Портальная гипертензия

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 

Учебное пособие 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 616.149-008.341.1(075) 
ББК 54.135.1я73 
 П60 

Рецензенты: 
Игнатьев Виктор Георгиевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой  
общей хирургии Медицинского института СВФУ; 
Плеханов Александр Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой  
факультетской хирургии Медицинского факультета  
Бурятский государственный университет 

П60
Портальная гипертензия : учебное пособие / авт.-сост. 

В. В. Савельев, 
М. 
М. 
Винокуров, 
Н. 
А. 
Лебедева, 

А. И. Протопопова, В. П. Егорова. — Москва ; Берлин : ДиректМедиа, 2019. — 89 с.

ISBN 978-5-4499-0242-9 

В учебном пособии рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, 
клиники и диагностики портальной гипертензии. Подробно описаны основные вопросы тактики ведения и лечения больных с различными формами 
данного заболевания. Пособие имеет практическую направленность и позволяет освоить тактические и практические умения и навыки.  
Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС и 
ОПОП 
специальностей 
«Лечебное 
дело», 
«Педиатрия», 
«Медикопрофилактическое дело» и «Стоматология» по дисциплине «Хирургические 
болезни» и   предназначено для студентов, а также для ординаторов факультета последипломного образования медицинского института. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 616.149-008.341.1(075) 
ББК 54.135.1я73 

ISBN 978-5-4499-0242-9  
© Коллектив авторов, текст, 2019 
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019 

ВВЕДЕНИЕ 

Достоверно известно, что среди ряда многочисленных причин желудочно-кишечных кровотечений, варикозное расширение вен пищевода составляют не менее 5–10%. У большинства пациентов с циррозом печени возникает синдром 
портальной гипертензии, который более чем в 60–70% случаев 
осложняется развитием желудочно-кишечного кровотечения. 
Как утверждают многие исследователи, смертность даже после 
первого эпизода кровотечения составляет более 30%, а в 50–
70% случаев возникает его рецидив. Лечение осложнений синдрома портальной гипертензии, в особенности кровотечений 
из варикозно расширенных вен пищевода, остается и по настоящее время актуальной проблемой ургентной гастроэнтерологии в связи с высокой летальностью и большим количеством 
их рецидивов. Ключевую роль в развитии варикозного расширения вен пищевода и кровотечения играет повышение портокавального градиента давления. Факторами риска являются 
степень варикозного расширения, наличие «красных маркеров» и тяжесть печеночной дисфункции. Риск развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных 
циррозом печени в течение первого года составляет 10–15% и 
достигает 30% к исходу второго года заболевания. Если остановка кровотечения достигается без применения эндоскопических или оперативных методов, рецидив кровотечения возникает у 50–70% больных и у 80–90% в случае двухлетнего 
наблюдения. В настоящее время рекомендуется комбинированное лечение с использованием вазоактивных лекарственных средств и эндоскопических методов.  
В Республике Саха (Якутия), также как и во многих других 
регионах Российской Федерации, синдром портальной гипертензии, осложненный кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, занимает одно из ведущих мест 

среди ургентной хирургической патологии. Сложившаяся ситуация вызывает тревогу и создает необходимость поиска новых методов диагностики, лечения, а также совершенствования существующих на сегодняшний день принципов и методов 
консервативного и хирургического лечения. Не стоит также 
забывать, что тяжелые климатические условия Крайнего Севера, создают неблагоприятные условия для нормального функционирования физиологических процессов в организме, что, 
несомненно, влечет за собой изменения в характере течения 
этого заболевания. 

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 

К настоящему времени накоплен существенный опыт ведения и лечения пациентов с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, который положен в основу 
Национальных клинических рекомендаций. Кровотечение из 
варикозно расширенных вен пищевода — завершающее звено 
в последовательности осложнений цирроза печени, вызванных 
прогрессирующим фиброзом ткани печени, блоком току крови 
через ее ткань, развитием синдрома портальной гипертензии, 
за которым следует сброс крови по путям коллатерального 
кровообращения в т. ч. прогрессирующее расширение вен пищевода, с последующим их разрывом. Сегодня усилия врачей 
направлены на предотвращение развития последовательных 
стадий портальной гипертензии и на поиск терапевтических и 
хирургических методов, позволяющих радикально уменьшить 
давление в системе воротной вены и таким образом предупредить риск развития кровотечения из варикозно расширенных 
вен пищевода. Другим подходом, к предупреждению гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза является использование местной эндоскопической терапии, направленной 
на эрадикацию варикозно расширенных вен с целью профилактики их разрыва.  
В настоящее время абсолютно очевиден жизнеугрожающий 
характер данного осложнения цирроза печени. Варикозно расширенные вены пищевода выявляются у 30–40% больных 
с компенсированным циррозом печени и у 60% больных с декомпенсированным циррозом на момент его диагностики. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода 
у больных с циррозом печени составляет в среднем 4% в год. 
Риск увеличивается до 15% у пациентов с венами средних и 
крупных размеров. Риск развития повторного кровотечения 
очень высок и зависит от тяжести цирроза: в первый год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов со степенью 
А (по Child-Pugh), у 48% — с B, у 68% — с C. Несмотря на достижения последних десятилетий, кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода и желудка сопровождаются 
смертностью в 10–20% в течение 6 недель. 

Мотивация темы:  
Среди всех причин, вызывающих желудочно-кишечные 
кровотечения, варикозное расширение вен пищевода и желудка составляют 5–10%. У большинства пациентов (90%) с циррозом печени возникает портальная гипертензия, которая 
в трети случаев осложняется развитием желудочно-кишечного 
кровотечения. Смертность даже после первого эпизода кровотечения высокая — 30–50%, а в 70% случаев возникает рецидив. Последние десятилетия отмечены ростом заболеваемости 
вирусными гепатитами, алкоголизмом, увеличением количества пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией. 
Развитие технического прогресса позволяет достоверно выявлять причины внепеченочной портальной гипертензией. Лечение осложнений портальной гипертензии, особенно кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, 
остается актуальной проблемой в связи с высокой летальностью и большим количеством их рецидивов. 
Цель занятия: 
Научить обучающихся методам клинико-лабораторных, инструментальных и дополнительных исследований больных 
с ПГ и ее осложнений, выбору лечебной тактики в зависимости 
от причины заболевания и его типичных осложнений. 
Учебные задачи: 
1.  На основе данных по анатомии, физиологии и патоморфологии закрепить знания обучающихся об этиопатогенезе ПГ 
и ее типичных осложнениях. 
2.  Научить обучающихся на практике, выявлять клинические симптомы и синдромы ПГ и ее типичных осложнений. 
3. Научить обучающихся на практике, интерпретировать 
результаты основных инструментальных (УЗИ, МСКТ, МРТ, ангиография, эндоскопия и др.) методов исследования в диагностике ПГ и ее типичных осложнений. 
4.  Дать обучающимся основные представления о консервативной и хирургической лечебной тактике у больных с различными формами ПГ. 
Исходный уровень знаний: 
1. Знать анатомию портальной системы. 
2. Знать классификацию портальной гипертензии. 
3. Знать клинические проявления портальной гипертензии. 
4. Знать методы исследования портальной системы.  

5. Знать консервативные и оперативные методы лечения 
при ВРВП. 
6. Знать хирургические методы лечения портальной гипертензии. 
Вопросы для самоконтроля: 
1. Анатомия портальной системы. 
2. Определение понятия — синдром портальной гипертензии. 
3. Классификация портальной гипертензии. 
4. Клинические проявления портальной гипертензии. 
5. Патогенез осложнений портальной гипертензии. 
6. Патогенез кровотечений из гастроэзофагальных флебэктазий. 
7. Диагностика портальной гипертензии: 
— рентгенологические исследования, 
— эндоскопические исследования, 
— УЗИ исследования, 
— компьютерные, магниторезонансные методы исследования. 
8. Клиника кровотечений из варикозных вен пищевода 
и желудка. 
9. Диагностика кровотечений из варикозных вен желудка 
и пищевода. 
10. Лечение кровотечений из варикозных вен пищевода 
и желудка. 
11. Методы консервативной терапии: 
— методика применения зонда обтуратора. 
— медикаментозная терапия и питание больных.  
12. Хирургические методы лечения кровотечений: 
— радикальные операции, 
— комбинированные операции, 
— минимальные операции. 
13. Лечебно-профилактические мероприятия в послеоперационном периоде. 
14. Осложнения послеоперационного периода. 
15. Причины развития асцита. 
16. Методы лечения асцита. 
17. Методы хирургического лечения портальной гипертензии: спленоренальный, портокавальный, мезинтерикоковальный анастомозы. 
18. Профилактика послеоперационных осложнений. 

ЭТИОЛОГИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 

Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся нарушением кровотока в системе воротной вены. В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку, форма 
портальной гипертензии может быть классифицирована как 
подпеченочная (с вовлечением селезеночной, брыжеечной 
или воротной вен), внутрипеченочная (заболевания печени) 
и надпеченочная (заболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени). 
Внутрипечёночная портальная гипертензия — наиболее 
часто встречающаяся форма гипертензии в системе воротной 
вены, её основная причина — цирроз печени. К другим (крайне 
редким) причинам относят злокачественные опухоли и врождённый фиброз печени, альвеококкоз печени, шистозомиаз. 
 

 

Рис. 1. Спленопортография при циррозе печени и портальной гипертензии. Характерными симптомами портальной гипертензии при 
спленопортографии являются значительное расширение воротной 
вены и ее притоков, бедность внутрипеченочного сосудистого рисунка 
при внутрипеченочной форме синдрома, участок тромботической 
окклюзии воротной или селезеночной вены при предпеченочной форме 
синдрома.  

В происхождении гипертензии при циррозе печени основное значение имеет узловая регенерация, нарушающая дренажную функцию ветвей печёночных вен, что приводит 
к постсинусоидальной блокаде портального кровотока. В результате замещения паренхимы печени соединительной тканью происходит редукция внутрипечёночных разветвлений 
воротной вены, что на ангиограммах печени выглядит как «сухое дерево» (рис. 1).  
Определённую роль в развитии портальной гипертензии 
при циррозе играют воротно — печёночные сосудистые анастомозы и новообразованные шунты между ветвями воротной 
вены и печёночной артерии, приводящие к повышению гидростатического давления в портальном русле. Изучение ангиограмм показало, что при циррозе артериальный печёночный 
кровоток резко снижен вследствие сужения всего артериального русла печени, тогда как артериальная перфузия селезёнки значительно возрастает (рис. 2), что направлено на уменьшение гипоксии в печени, но приводит к повышению 
портального давления. 

Рис 2. Целиакограмма больного с циррозом печени: 1. Чревный ствол. 
2. Общая печеночная артерия. 3. Селезеночная артерия. 4. Собственная
печеночная артерия. 5. Желудочно-двенадцатиперстная артерия. Селезеночная артерия расширена, увеличена в диаметре, извита, собственно печеночная артерия сужена, её внутрипечёночные ветви 
штопорообразно извиты, артериальный рисунок печени обеднен. 

Смешанная форма портальной гипертензии предполагает сочетание цирроза печени с тромбозом воротной вены, при 
этом уменьшение притока портальной крови к цирротически 
изменённой печени усугубляет течение основного заболевания, способствуя развитию печёночной недостаточности и резистентного асцита. 
Внепечёночная портальная гипертензия развивается 
в результате порока развития или тромбоза воротной вены 
(рис. 3). Аномалии воротной вены, как правило, проявляются 
в детском возрасте тем же клиническим синдромом, что и у 
взрослых. Однако нередко, протекая до какого-то времени бессимптомно, они проявляются уже во взрослом состоянии. Это 
может быть атрезия, гипоплазия или кавернозная трансформация воротной вены, а иногда и всей портальной системы, 
при этом шунтирующие портокавальные анастомозы в ряде 
случаев не выполнимы. Причины — воспалительные и опухолевые заболевания поджелудочной железы, новообразования, 
гемобластозы, а также тромбофилии. 
 

 

Рис. 3. Спленопортограмма больного с внепечёночной портальной гипертензией. 1, 2, 3 — изменения воротной и селезеночной вен (чаще 
на фоне тромботических изменений). 

 

Внешне печень при этой форме гипертензии мало отличается от нормальной, иногда она может быть уменьшена в размерах и более плотная на ощупь. Цирротические изменения