Острый перитонит

Федеральное государственное бюджетное образовательное 
учреждение высшего образования 
«Рязанский государственный медицинский университет 
имени академика И.П.Павлова» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации 

Кафедра госпитальной хирургии 

С. В. Тарасенко, А. А. Натальский, 

А. А. Копейкин 

Острый перитонит 

Учебное пособие  

Москва 
Берлин 
2020 

УДК 616.381-002(075)  
ББК 54.547.651я7

Т19 

А. А. Натальский, д.м.н., доц. кафедры госпитальной хирургии   
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России; 
А. А. Копейкин, к.м.н., доц. кафедры госпитальной хирургии   
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России; 

Тарасенко, С. В. 
Т19 

В учебном пособии изложены актуальные вопросы этиопатогенеза, 
классификации, клиники и диагностики перитонитов. Даны современные 
представления развития синдрома полиорганной недостаточности, диагностики и интенсивной терапии эндогенной интоксикации. Описаны показания и методы комплексного и хирургического лечения перитонитов. 
Изложен собственные опыт сотрудников кафедры госпитальной хирургии в 
лечении острой хирургической патологии, осложненной перитонитом.  

Учебное пособие предназначено для обучающихся в  медицинских 
колледжах и студентов 1-3 курса высшего медицинского образования. 

УДК 616.381-002(075)  
ББК 54.547.651я7

ISBN  978-5-4499-1602-0 
© Тарасенко С. В., Натальский А. А., Копейкин А. А, текст, 
     2020 
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2020 

Рецензенты:

С. Н. Трушин, д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии, 
с курсом анестезиологии и реаниматологии; 
А. В. Федосеев, д.м.н., проф., зав. кафедрой общей 
хирургии 

Авторы: 

С. В. Тарасенко, д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии 
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России; 

Острый перитонит : учебное пособие для студентов / 
 С. В. Тарасенко, А. А.Натальский, А. А.Копейкин. — Москва ; 
Берлин : Директ-Медиа, 2020 — 88 с.

ISBN  978-5-4499-1602-0

Список сокращений 

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота 
ДПК — 12-перстная кишка 
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт 
ИВЛ — искусственная вентиляция легких 
ИТШ — инфекционно-токсический шок 
ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия 
КТ — компьютерная томография 
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации 
НМГ — низкомолекулярный гепарин 
НФГ — нефракционированный гепарин 
ММК — мигрирующий миоэлектрический комплекс 
ОКН — острая кишечная непроходимость 
ОЦК — объём циркулирующей крови 
ПОН — полиорганная недостасточность 
ПОЛ — перекисное окисление липидов 
ПИТ — палата интенсивной терапии 
РДСВ — респираторного дистресс-синдрома взрослых 
РО — реанимационное отделение 
СМ — средние молекулы 
ССВР — синдром системной воспалительной реакции 
УЗИ — ультразвуковое исследование 
ФНО — фактор некроза опухолей 
ЦВД — центральное венозное давление 
ЭКГ — электрокардиография 
ЭТН — эндотрахеальный наркоз 
ЯИН — ядерный индекс нейтрофилов 
 
 
Цель: 
Определить понятие — перитонит, разобрать вопросы этиологии, патогенеза, клинической и инструментальной диагностики 
перитонита. Отработать навыки по диагностике дифференциальной 
диагностике. Обратить внимание на предоперационную подготовку, 
оперативное лечение и ведение послеоперационного периода у 
больных перитонитом. 
Студент должен знать: 
Анатомо-физиологические особенности брюшинного покрова. 
Этиологию, патогенез и современную классификацию перитонита. 
Клинические особенности заболеваний, являющихся причиной перитонита: острый аппендицит, перфоративная язва желудка 

и 12-ти перстной кишки, деструктивный холецистит, панкреонекроз, 
острая кишечная непроходимость, перфорация дивертикула толстой кишки, тромбоз мезентериальных сосудов, острый сальпингит 
Современные методы диагностики заболевания. 
Принципы и методы лечения перитонита. 
Студент должен уметь: 
Грамотно собрать анамнез заболевания и выяснить характерные жалобы больного. 
Провести полное физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). 
Интерпретировать данные обследования больного (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, данные рентгенографии, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной 
томографии (КТ), эндоскопическом и морфологическом исследованиях). 
Уметь выявить симптомы, характерные для перитонита. 
Построить дифференциально-диагностический ряд. 
Сформулировать полный клинический диагноз. 
Наметить тактику ведения и лечения больного перитонитом.

Введение 

Несмотря на достижения современной науки, острый перитонит остается одной из самых сложных проблем хирургии в силу неуклонной 
тенденции 
к 
росту 
заболеваемости 
и 
всё 
еще 
присутствующей летальности. 
Перитонит — локальная (источник), регионарная (брюшина), системная воспалительная реакция организма на развитие деструктивного и инфекционного процесса в органах живота, 
сопровождающаяся развитием абдоминального сепсиса с полиорганной дисфункцией. 
Острый перитонит является многогранной проблемой, поскольку до сих пор встречаются ошибки в  хирургической тактике, 
всё чаще проявляется скрытой или нетипичной клинической картиной, запускает каскад системных реакций, патогенез которых остается не до конца изученным, несмотря на несомненные успехи и 
прогресс как клинической медицины, так и новых интервенционных 
малоинвазивных технологий. 
Средние показатели летальности при распространенном перитоните остаются на непозволительно высоком уровне в 20-30 % 
и не имеют существенного тренда к снижению на протяжении последних десятилетий. 
В большинстве случаев перитонит возникает как осложнение 
острой патологии органов брюшной полости, а также вследствие 
несостоятельности швов анастомозов после операции. В последующем перитонит приобретает черты самостоятельного тяжелого заболевания, 
характеризующегося 
выраженной 
интоксикацией, 
морфологическими и функциональными нарушениями внутренних 
органов, осложненными нейроэндокринными реакциями, паралитической непроходимостью кишечника, расстройствами микроциркуляции и тканевого метаболизма, нарушением водно-электролитного 
и белкового баланса. 
В учебном пособии мы попытались в компактной форме довести до сведения читателя основные понятия о перитоните, синдроме эндогенной интоксикации, а также наиболее сжато и доступно 
изложить современное состояние проблемы хирургического лечения перитонита, методик детоксикации организма, объединяемых в 
понятие «эфферентные методы лечения».  
 

Общие сведения 

Острый перитонит представляет собой воспаление париетальной и висцеральной брюшины в ответ на острую патологию 
органов брюшной полости или их повреждение. Имеет клиническую 
картину самостоятельного острого прогрессирующего тяжелого заболевания, приводящему к комплексу нарушений со стороны всех 
органов и систем организма. Стабильно занимает ведущее место в 
структуре хирургической летальности. 
Брюшина является тонкостенной внутренней оболочкой, состоящей из слоя мезотелиальных клеток, расположенных на фиброэластическом матриксе. Выделяют висцеральную и париетальную 
брюшину. Висцеральная брюшина покрывает кишечник и брыжейку, а париетальная — переднюю и заднюю брюшную стенку живота 
и интимно прилежит к мышечным фасциям. Артериальное кровоснабжение брюшины осуществляется из структур, находящихся непосредственно под брюшиной. По сравнению с висцеральной 
брюшиной, иннервация париетальной является более специфической и зачастую позволяет определить топику патологического 
процесса. Как физиологи, так и практикующие хирурги констатируют о существенной нечувствительности висцеральной брюшины к 
большинству раздражителей. В экспериментах доказана чувствительность только к перекручиванию или натяжению (растягиванию, 
тракции). Париетальная брюшина обладает как соматической, так и 
висцеральной чувствительностями, и позволяет определить локализацию патологии или патологической примеси (жидкость, газ, моча, 
кишечное содержимое, кровь, гной)  посредством развития защитного дефанса передней брюшной стенки. 
Общая поверхность брюшины составляет около 18 000 см 2. 
Развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов обуславливает всасывание больших количеств жидкости. В течение часа брюшина может всосать более 5 литров. Поэтому действие токсинов 
при воспалительных процессах в брюшине происходит особенно 
сильно. В брюшине легко происходит и всасывание газов. Всасывание жидкости из живота зависит от положения тела. В полусидячем, 
так 
называемом 
фовлеровском 
(Fowler) 
положении, 
всасывающая функция брюшины понижается на 15 %. Замедление 
всасывания происходит при длительном воспалении брюшины, явлениях непроходимости кишечника, в том числе паралитической. 
На ускорение всасывания оказывает усиленная перистальтика кишечника и гипертермия. В норме брюшная полость содержит небольшое количество серозной жидкости (около 20 мл), которое 

поддерживает серозные оболочки в состоянии постоянной влажности. Важным в практическом отношении является наклонность 
брюшины к образованию сращений при повреждении ее листков. 
Быстрое развитие внутрибрюшных сращений с одной стороны создает благоприятные условия для заживления ран, облегчает возможность 
оперативных 
вмешательств 
на 
органах 
покрытых 
брюшиной. С другой стороны развитие подобных сращений может 
привести к ряду весьма опасных последствий и осложнений (спаечная болезнь, осумкованные, межкишечные абсцессы). Роль своеобразного «жандарма» брюшной полости играет большой сальник, 
состоящий из четырех листков брюшины, длинной до 70 см. Благодаря высокой подвижности, пластичности и хорошего кровоснабжения, большой сальник играет важную роль при воспалительных 
процессах брюшины. Способствует 
формированию сращений, 
склеиваясь в местах, угрожающих перфорации, вокруг воспалительных очагов, васкуляризирует участи с пониженным кровообращением.  
 

Классификация 

Перитонит — воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования, проявляется чаще всего как тяжелый 
вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, хирургического вмешательства 
(несостоятельность анастомоза), травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника — воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости. 
В мире существует порядка 30 классификаций перитонита. 
Клиническая классификация перитонита должна помогать хирургу в 
выборе дифференцированной хирургической тактике, то есть помочь ответить на вопрос что? когда? и как сделать. С точки зрения 
практической медицины в основу клинической классификации положены наиболее значимые критерии, а именно: этиология, то есть 
первоначальная причина развития перитонита; распространенность 
поражения брюшины; степень тяжести клинических проявлений и 
течения; характер и структура осложнений течения непосредственно самого перитонита.  
Классификационно-диагностическая 
схема 
перитонита 
(В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, 2000): 

основное заболевание (нозологическая причина перитонита); 
•
этиологическая характеристика: 
— 
первичный; 
— 
вторичный; 
— 
третичный; 
•
распространенность:
— 
местный (отграниченный, не отграниченный); 
— 
распространенный (разлитой). 
•
характер экссудата:

— 
серозно-фибринозный; 

— 
фибринозно-гнойный; 

— 
гнойный; 

— 
каловый; 

— 
желчный; 

— 
геморрагический; 

— 
химический; 
• фаза течения процесса: 

— 

отсутствие сепсиса; 

— сепсис; 
— тяжелый сепсис; 
— септический (инфекционно-токсический) шок; 
• осложнения:
— внутрибрюшные; 
— раневая инфекция; 
— инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеоб
ронхит. юзокомиальная пневмония); 
— ангиогенная инфекция; 
— уроинфекция 
С точки зрения этиологии выделяют первичный, вторичный и 
третичного перитониты. 
Спонтанный перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4—5 лет. К предрасполагающим факторам 
относятся наличие системных заболеваний (красная волчанка) или 
нефротического синдрома. 
Под первичным перитонитом понимают воспаление брюшины без нарушения целостности полых органов, а перитонит является 
результатом 
спонтанной 
гематогенной 
диссеминации 
микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов. Разновидностью первичного 
перитонита 
является 
спонтанный 
перитонит 
у 
детей, 
спонтанный перитонит взрослых и туберкулезный перитонит. Возбудители, как правило, представлены моноинфекцией. 
Спонтанный перитонит взрослых нередко развивается как 
следствие  дренирования асцита при циррозе печени, а также при 
длительном использовании катетера для перитонеального диализа. 
У женщин данная форма перитонита может развиться вследствие 
проникновения инфекционных агентов в брюшную полость из влагалища через маточные трубы. 
Туберкулезный перитонит является следствием гематогенного поражения брюшины микобактериями при туберкулезе кишечника, а также при туберкулезном сальпингите и туберкулезном 
нефрите. 
Вторичный перитонит — это наиболее распространенная 
форма, при которой воспаления брюшины развивается вследствие 
острых заболеваний органов брюшной полости или их травмы. 
Можно выделить три основные формы:  
1) перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости; 
2) послеоперационный перитонит;