Острая ишемия миокарда и сопутствующие патологии

А. В. Аствацатрян 

ОСТРАЯ  
ИШЕМИЯ МИОКАРДА 
И СОПУТСТВУЮЩИЕ 
ПАТОЛОГИИ

Учебное пособие 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 616.12-005.4(075) 
ББК 54.101я73
        А91 

Рекомендовано к публикации на расширенном заседании научно-учебнометодического центра Национального института здравоохранения 
МЗ РА им. С. Х. Авдалбекяна (10.02.2015) и Ученого совета Европейской 
региональной академии (26.02.2015). Одобрено Министерством 
образования и науки Республики Армения

        Аствацатрян, А. В. 
А91      Острая ишемия миокарда и соответствующие патологии : 

учебное пособие / А. В. Аствацатрян. – Москва; Берлин : 
Директ-Медиа, 2019. – 418 с. DOI: 10.23681/500385  

ISBN 978-5-4475-9821-1 

В пособии отражены современные представления об острой 
ишемии миокарда и наиболее часто сопутствующих ей патологиях. 
Рассмотрены вопросы профилактики, диагностики, прогнозирования и лечения целого ряда патологических состояний, связанных с 
ишемией сердечно-сосудистой системы. Особое внимание уделено 
факторам риска, алгоритмам этапной диагностики, оценки риска, а 
также тактики и стратегии ведения таких больных.
Для кардиологов, врачей-терапевтов, врачей скорой медицинской помощи и студентов старших медицинских курсов.  

УДК 616.12-005.4(075) 
ББК 54.101я73

ISBN 978-5-4475-9821-1 
© Аствацатрян А. В., текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019 

Оглавление 

Список сокращений .......................................................................................... 7 
ОТ АВТОРА .................................................................................................... 10 
ГЛАВА 1. Этиология и патофизиология ...................................................... 20 
ГЛАВА 2. Первичная профилактика  и стратификация риска ................... 34 
ГЛАВА 3. Основные факторы риска  и сопутствующие патологии .......... 45 
3.1. Сахарный диабет ................................................................................ 45 
3.2. Артериальная гипертония ................................................................. 66 
3.3. Избыточный вес и ожирение ............................................................. 87 
3.4. Гиподинамия ..................................................................................... 100 
3.5. Нарушения липидного обмена ........................................................ 109 
3.6. Метаболический синдром ............................................................... 118 
3.7. Гомоцистеин ..................................................................................... 127 
3.8. Эндотелиальная дисфункция .......................................................... 137 
3.9. Курение ............................................................................................. 147 
3.10. Инфекция ........................................................................................ 154 
3.11. Пол ................................................................................................... 162 
3.12. Возраст ............................................................................................ 174 
3.13. Наследственность и генетика ........................................................ 182 
3.14. Депрессия и социально-экономическое положение ................... 193 
3.15. Гиперурикемия ............................................................................... 205 
3.16. Анемия ............................................................................................. 214 
ГЛАВА 4. Оценка риска при поступлении ................................................ 222 
ГЛАВА 5. Клиническая картина.  От стенокардии к инфаркту ............... 233 
5.1. Стенокардия ...................................................................................... 233 
5.2. Виды инфаркта миокарда ................................................................ 235 
ГЛАВА 6. Диагностика и оценка тяжести ................................................. 242 
6.1. Субъективные и объективные методы ........................................... 242 
6.2. Критерии диагностики инфаркта миокарда .................................. 252 
6.3. Оценка тяжести состояния больного .............................................. 254 
ГЛАВА 7. Лечение инфаркта миокарда ..................................................... 257 
7.1. План лечения .................................................................................... 257 
7.2. Обезболивание, нитроглицерин, седация  и кислородотерапия .. 257 
7.2.1. Нитроглицерин......................................................................... 257 

7.2.2. Морфин ..................................................................................... 258 
7.2.3. Нейролептанальгезия .............................................................. 260 
7.2.4. Транквилизаторы ..................................................................... 260 
7.2.5. Кислородотерапия ................................................................... 261 
7.3. Антитромботическое лечение ......................................................... 261 
7.3.1. Антиагреганты ......................................................................... 261 
7.3.2. Нефракционированный гепарин ............................................ 263 
7.3.3. Низкомолекулярные гепарины ............................................... 264 
7.3.4. Антикоагулянты непрямого действия ................................... 266 
7.4. Блокаторы, ингибиторы и антагонисты ......................................... 270 
7.4.1. Блокаторы бета-адренергических рецепторов ...................... 270 
7.4.2. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента .......... 273 
7.4.3. Блокаторы рецепторов ангиотензина II ................................. 274 
7.4.4. Антагонисты кальция .............................................................. 274 
7.4.5. Блокаторы рецептора альдостерона ....................................... 275 
7.5. Статины ............................................................................................. 276 
7.6. Диета и физическая активность ...................................................... 288 
ГЛАВА 8. Восстановление кровотока ........................................................ 290 
8.1. Основные положения ....................................................................... 290 
8.2. Тромболитическая терапия ............................................................. 291 
8.3. Чрескожные коронарные вмешательства ...................................... 299 
8.4. Выбор метода реперфузии и шунтирование сердца ..................... 304 
ГЛАВА 9. Инфаркт миокарда без подъема  сегмента ST 
и нестабильная стенокардия ........................................................................ 307 
9.1. Особенности диагностики ............................................................... 307 
9.2. Особенности антитромботического лечения ................................. 312 
9.3. Особенности медикаментозной терапии........................................ 322 
9.4. Особенности хирургического вмешательства ............................... 325 
ГЛАВА 10. Осложнения инфаркта миокарда ............................................ 329 
10.1. Острая сердечная недостаточность .............................................. 329 
10.1.1. Шок ......................................................................................... 329 
10.1.2. Отек легких ............................................................................ 332 
10.2. Ведение больных  с острой сердечной недостаточностью ........ 335 
10.2.1. Аритмический шок ................................................................ 335 
10.2.2. Рефлекторный шок ................................................................ 337 
10.2.3. Истинный кардиогенный шок .............................................. 337 

10.2.4. Отек легких ............................................................................ 340 
10.3. Разрывы и аневризмы сердца ........................................................ 343 
10.3.1. Разрыв МЖП .......................................................................... 344 
10.3.2. Инфаркт сосочковой мышцы................................................ 345 
10.3.3. Внешний разрыв сердца (разрыв наружной стенки ЛЖ) .. 346 
10.3.4. Острая аневризма ЛЖ ........................................................... 347 
10.4. Тромбоэмболии .............................................................................. 347 
10.4.1. Центральные и периферические тромбоэмболы ................ 347 
10.4.2. Тромбоэмболия легочной артерии ....................................... 349 
10.5. Перикардиты ................................................................................... 351 
10.5.1. Выявление. Клиника. Лечение ............................................. 351 
10.5.2. Постинфарктный синдром Дресслера ................................. 353 
10.6. Повторная ишемия миокарда ........................................................ 354 
10.7. Нарушения ритма и проводимости............................................... 356 
10.7.1. Наджелудочковые аритмии .................................................. 356 
10.7.2. Желудочковые аритмии ........................................................ 358 
10.7.3. Ускоренные ритмы ................................................................ 360 
10.7.4. Фибрилляция желудочков .................................................... 361 
10.7.5. Синусовая брадикардия ........................................................ 363 
10.7.6. Нарушения проводимости .................................................... 363 
10.7.7. Асистолия желудочков .......................................................... 366 
ГЛАВА 11. Инфаркт правого желудочка ................................................... 367 
11.1. Общие сведения .............................................................................. 367 
11.2. Нижний или задний инфаркт? ...................................................... 368 
11.2.1. Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ ЛЖ ........................... 368 
11.2.2. Заднебазальный (задний) ИМ ЛЖ ....................................... 369 
11.2.3. Обширный задний ИМ ЛЖ ................................................... 370 
11.3. Идентификация инфаркта правого желудочка ............................ 371 
11.4. Прогноз инфаркта правого желудочка ......................................... 373 
11.5. Лечение инфаркта правого желудочка ......................................... 373 
11.5.1. Нагрузка объемом .................................................................. 373 
11.5.2. Реперфузия ............................................................................. 374 
11.5.3. Пошаговое ведение ИМ ПЖ ................................................. 375 
11.5.4. Инотропная поддержка, контроль частоты и ритма .......... 375 
ГЛАВА 12. Оценка риска при выписке ...................................................... 377 
12.1. Стрессовая оценка .......................................................................... 377 

12.2. Оценка жизнеспособности миокарда ........................................... 378 
12.3. Ангиографическая оценка ............................................................. 379 
12.4. Оценка электрической нестабильности сердца ........................... 380 
12.4.1. Желудочковые аритмии и риск ВСС ................................... 380 
12.4.2. Суправентрикулярные аритмии ........................................... 381 
12.4.3. Брадиаритмии ......................................................................... 381 
ГЛАВА 13. Ведение больных после выписки ............................................ 382 
13.1. Контроль АД ................................................................................... 382 
13.2. Физическая активность .................................................................. 382 
13.3. Курение ........................................................................................... 383 
13.4. Диета и контроль веса .................................................................... 383 
13.5. Липидный профиль ........................................................................ 383 
13.6. Аспирин ........................................................................................... 384 
13.7. Варфарин ......................................................................................... 385 
13.8. Бета-адреноблокаторы ................................................................... 386 
13.9. Ингибиторы РААС ......................................................................... 386 
13.9. Ведение электрической нестабильности сердца ......................... 387 
13.9.1. Желудочковые аритмии и ВСС ............................................ 387 
13.9.2. Суправентрикулярные аритмии ........................................... 388 
13.9.3. Брадиаритмии ......................................................................... 389 
13.10. Ведение больных с сопутствующим СД .................................... 390 
Список использованной литературы .......................................................... 391 

Список сокращений 

АВ – атриовентрикулярный 
АГ – артериальная гипертония 
АГС – антигипертензивные средства 
АД – артериальное давление 
АД(д) – артериальное давление (диастолическое)  
АД(с) – артериальное давление (систолическое)  
АК – антагонисты кальция 
АЛП – аполипопротеин 
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент 
АЧТВ – активное частичное тромбопластиновое время 
БАБ – бета-адреноблокаторы 
БАР – блокаторы ангиотензиновых рецепторов 
БГП – блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов 
БИТ – блок интенсивной терапии  
ВСС – внезапная сердечная смерть  
ГГц – гипергомоцистеинемия 
ГЗТ – гормонозаместительная терапия 
ГИ – гиперинсулинемия 
ГЛ – гиперлипидемия 
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка  
ГЛС – гиполипидемическое средство  
ГП – гликопротеин 
ГТГ – гипертриглицеридемия 
ГУ – гиперурикемия 
ГХс – гиперхолестеринемия 
Гц – гомоцистеин 
ДИ – доверительный интервал 
ДТ1 – сахарный диабет типа 1  
ДТ2 – сахарный диабет типа 2 
ЕОК – Европейское общество кардиологов 
ЖДА – железодефицитная анемия  
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт  
ЖТ – желудочковая тахикардия 
ЖЭС – желудочковое эктопическое сокращение 
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента 
ИБС – ишемическая болезнь сердца 
«ИМ» – «интима-медия»  
ИМ – инфаркт миокарда  

ИМТ – индекс массы тела 
ИР – инсулинорезистентность 
КА – коронарная артерия 
КАГ – коронароангиография, коронароангиографический 
КД – кардиовертер-дефибриллятор 
КДД – конечно-диастолический диаметр 
КДО – конечно-диастолический объем 
ККА – кальцификация коронарных артерий 
КН – коронарная недостаточность  
КСО – конечно-систолический объем  
КТ – компьютерная томография  
КФК – креатинин фосфокиназа 
ЛЖ – левый желудочек 
ЛП – липопротеины 
ЛПВП – липопротеины высокой плотности  
ЛПНП – липопротеины низкой плотности  
ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности  
МА – мерцательная аритмия 
МЕТ – метаболический эквивалент нагрузки (метаболическая 
единица) 
МЖП – межжелудочковая перегородка 
МНО – международное нормализованное отношение 
МС – метаболический синдром 
НеQИМ – инфаркт миокарда без зубца Q 
НеSTИМ – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST 
НМГ – низкомолекулярный гепарин 
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства 
НПГ – ножка пучка Гиса 
НС – нестабильная стенокардия 
НФГ – нефракционированный гепарин 
ОИМ – острый инфаркт миокарда  
ОКС – острый коронарный синдром  
ОР – относительный риск 
ОШ – отношение шансов 
ПЖ – правый желудочек 
ПКЯ – поликистоз яичников 
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты 
ПС – перфузионной сцинтиграфии 
ПЭ – психоэмоциональный 
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система 

РЛЖ – ремоделирование левого желудочка 
СД – сахарный диабет 
СКГЛ – семейная комбинированная гиперлипидемия 
СН – сердечная недостаточность 
СС – сердечно-сосудистый 
ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание 
СТ – стресс-тест 
Стресс-ЭхоКГ – стресс эхокардиография 
ТГ – триглицериды 
ТЛТ – тромболитическая терапия 
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии 
ФВ – фракция выброса 
ФЖ – фибрилляция желудочков 
ФК – фолиевая кислота 
ФЛ – фосфолипид 
ФНО – фактор некроза опухоли 
ХОЗЛ – хроническое обструктивное заболевание легких 
ХПН – хроническая почечная недостаточность 
Хс – холестерин 
ЦВ – цереброваскулярный 
ЧКВ – чреcкожное коронарное вмешательство 
ЧСС – частота сердечных сокращений 
ЭКГ – электрокардиограмма 
ЭКС – электрокардиостимуляция 
ЭЛКТ – электронно-лучевая компьютерная томография 
ЭхоКГ – эхокардиография  
ChP – Chlamydia pneumoniae  
CРБ – С-реактивный белок 
HbA1c – гликозилированный гемоглобин 
MB-КФК – МВ фракция креатинин фосфокиназы  
NTproBNP – N-терминальная фракция мозгового НУП  
QИМ – инфаркт миокарда с зубцом Q 
STИМ – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST 
Tn – сердечный тропонин 

ОТ АВТОРА 

Имея от Господа талант врачевания и учительства, врученный моему ничтожеству, не стал я его зарывать в землю, чтобы не принять за то осуждения. 

Прежде чем изложить основные положения настоящего труда, 
следует отметить, что исследования в области кардиологии (да, и доказательной медицины в целом) проводить довольно сложно, и те 
результаты, которые они дают, редко бывают однозначными. Неоднозначность полученных данных приводит к необходимости их интерпретации. А интерпретация, в свою очередь, напрямую зависит 
от точки зрения исследователя, которая, к сожалению, не всегда бывает непредвзятой или научно обоснованной. Поэтому специалисты 
часто придерживаются различных точек зрения. 
Последние два-три десятилетия знаменовали собой целый ряд 
крупных исследований, результаты которых во многом изменили 
наше отношение к проблеме острой ишемии миокарда. Все чаще в 
клинической практике находят свое применение «агрессивные» методы лечения и принципиально новые группы фармакологических 
препаратов. При этом резко возрос методический уровень клиникофармакологических исследований. Большие многоцентровые исследования, проведенные за последнее время, значительно изменили 
наше понимание механизмов развития ишемии, а также изменили 
подходы в его ведении. 
Решение о написании настоящего пособия было принято в связи 
с насущной необходимостью ознакомления врачей со стандартами 
ведения острой ишемии миокарда, основанных на современных 
представлениях о патогенезе, диагностике и лечения этого сложного 
симптомокомплекса. 
Как нам кажется, достижение современной кардиологии не 
должны оставаться неизвестным широкой массе практических врачей. ЕОК установило хорошее правило, согласно которому все 
достижения современной медицины в области диагностики, профилактики и лечения наиболее частых заболеваний публикуются в 
виде руководств, авторами которых являются специальные группы 
крупнейших специалистов Европы. Мы бы хотели придерживаться 
того же правила и выражаем большую надежду на то, что кардиологи, ознакомившись с данным пособием, смогут еще более эффективно бороться с данным заболеванием.