Медицинская помощь в системе обязательного медицинского страхования

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО 
МЕДИЦИНСКОГО 
СТРАХОВАНИЯ 

Монография 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 364.444 
ББК 51.1(2Рос),2 
А13 

Авторы: 
А. С. Абубакиров, П. И. Ананченкова, 
Д. С. Амонова, А. Б. Зудин, Ю. Ю. Снегирева  

Рецензенты: 
Гончарова И. А. — кандидат медицинских наук; 
Аксенова Е. И. — доктор экономических наук, доцент 

Абубакиров, А. С.

А13
Медицинская помощь в системе обязательного медицин
ского страхования : монография / А. С. Абубакиров [и др.]. —
Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 167 с.

ISBN 978-5-4499-0444-7 

Результаты научного исследования, представленного в монографии, отражают отдельные аспекты актуальной проблемы развития системы медицинского страхования в Российской Федерации. В работе рассматриваются 
нормативные правовые, финансовые, макроэкономические и иные факторы, 
влияющие на эффективность ОМС, а также зарубежный опыт и опыт некоторых регионов России по реализации программ ОМС.  
Материалы издания могут быть использованы при работе со студентами, 
обучающимися по направлению «Лечебное дело», «Экономика», «Менеджмент», при разработке федеральных, региональных и местных программ 
страховой медицины. Издание ориентировано на специалистов в области 
управления здравоохранением, страхования, а также всех, кому интересна 
затронутая тема. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 364.444 
ББК 51.1(2Рос),2 

ISBN 978-5-4499-0444-7  
© Коллектив авторов, текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

Содержание 

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................................ 5 

Глава 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ 
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ....................................... 9 

1.1. Сущность и принципы  обязательного медицинского 
страхования  в Российской Федерации ............................................................ 9 
1.2. Формы обязательного медицинского страхования 
и источники финансирования ............................................................................ 16 
1.3. Организационно-экономический механизм 
обязательного медицинского страхования................................................ 23 

Глава 2. РОССИЙСКИЙ И ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ 
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ............................................................................. 32 
2.1. Формирование системы медицинского страхования 
в России ............................................................................................................................ 32 
2.2. Зарубежный опыт организации  медицинского 
страхования граждан ............................................................................................... 53 

Глава 3. ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ 
ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО 
СТРАХОВАНИЯ .................................................................................................................... 62 
3.1. Субъекты и участники системы обязательного 
медицинского страхования .................................................................................. 62 
3.2. Особенности договорных отношений  в сфере 
медицинского страхования .................................................................................. 72 
3.3. Нормативно-правовые документы  в сфере 
медицинской деятельности ................................................................................. 80 

Глава 4. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕХАНИЗМ РЕГУЛИРОВАНИЯ 
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ .................................... 88 
4.1. Государственное регулирование  рынка медицинских 
услуг ................................................................................................................................... 88 
4.2. Взаимоотношения в структуре  фондов обязательного 
медицинского страхования .................................................................................. 93 
4.3. Экспертная деятельность  страховых медицинских 
организаций .................................................................................................................. 97 

Глава 5. НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ 
УПРАВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ МЕДИЦИНСКИМ 
СТРАХОВАНИЕМ............................................................................................................... 105 

5.1. Эффективность программ обязательного 
медицинского страхования в регионах   
Российской Федерации .........................................................................................105 
5.2. Основные тенденции развития  медицинского 
страхования .................................................................................................................130 
5.3. Совершенствование системы управления 
обязательным медицинским страхованием ............................................142 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................................150 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................................................153

ВВЕДЕНИЕ 

Медицинская помощь, предоставляемая в системе обяза
тельного медицинского страхования, в силу высокой специфичности предмета, подлежащего страхованию — здоровья, 
необходимости работы по страхованию с большим количеством застрахованных лиц, повседневного характера отношений с клиентами по вопросам поступления страховых случаев 
и значительного объема страхового возмещения, мало совместима с другими областями страховой деятельности. 

В современных условиях необходима разработка принци
пиально нового подхода к организации модели здравоохранения, гарантирующей соблюдение прав каждого гражданина на 
получение медицинского обслуживания, соответствующего 
уровню развития страны, в целом, и отдельных его регионов, 
в частности. 

На современном этапе развития в России системы здравоохранения, представляющей в перспективе более широкие 
возможности выбора качества оказания медицинских услуг 
населению, стоят многие еще нерешенные вопросы. Состояние 
общественного здоровья россиян можно охарактеризовать как 
неблагоприятное, ведущее к ухудшению качества жизни граждан и ограничению их участия в развитии социальноэкономических условий в стране. Сегодня в результате проводимых рыночных реформ отчетливо прослеживается расслоение общества, как социальное, так и имущественное, требующее разработки четкого механизма социальной и медицинской 
защиты населения. 
На территории Российской Федерации медицинская помощь и лечение граждан предусмотрены созданием специального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). 
В данной работе необходимо остановиться на детальном 
изучении системы обязательного медицинского страхования 
(ОМС) граждан Российской Федерации, поэтому целью исследования является рассмотрение механизма оказания медицинской помощи и государственного регулирования обязательного медицинского страхования в России на примере 
территориальных фондов ОМС в регионах РФ и разработка 
направлений его совершенствования. 

Система обязательного медицинского страхования вносит 
значительный вклад в социальное и экономическое благополучие российских граждан, обеспечивая защиту прав застрахованных и управляя рисками, связанными с возникновением 
расходов на медицинскую помощь. На обязательное медицинское страхование возложена особая социальная функция в Российской Федерации, обусловленная тем, что масштаб его защиты охватывает всех граждан страны. 

Взаимоотношения между субъектами и участниками в системе обязательного медицинского страхования регулируются 
Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»1, правила в сфере медицинского страхования утверждаются Минздравом России2. Под 
действие Закона о страховом деле попадают страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, с учетом особенностей, установленных законодательством Российской Федерации. 
Важной отличительной чертой обязательного медицинского страхования является то, что страховщиком в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) выступает не 
страховая медицинская организация (СМО), а Федеральный 
фонд ОМС (ФФОМС), аккумулирующий средства обязательного 
медицинского страхования и делегирующий часть полномочий 
территориальным фондам ОМС (ТФОМС) и СМО. В функции 
страховых медицинских организаций по договору с Федеральным фондом ОМС входят: оплата счетов медицинских организаций из целевых средств, получаемых от территориальных 
фондов ОМС, контроль объема и качества оказанной медицинской помощи, защита прав застрахованных лиц. 

                                                                        

1 Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «Об 

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». [Электронный ресурс] URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 
107289/ (дата обращения: 07.03.2019). 

2 Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (ред. от 
11.01.2017) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 03.03.2011 № 19998). [Электронный ресурс] URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_ 
111285/ (дата обращения: 07.03.2019). 

Реализация поставленной цели предполагает решение следующих основных задач: 

— рассмотрение 
социально-экономической 
сущности, 

принципов и организации обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации; 

— изучение российского и зарубежного опыта медицинского страхования; 

— анализ правового регулирования медицинской помощи 

в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации; 

— исследование государственного механизма регулирова
ния обязательного медицинского страхования; 

— рассмотрение основных тенденций развития и совершенствования системы управления ОМС. 
Объектом исследования является медицинская помощь 
и лечение граждан в рамках обязательного медицинского 
страхования, а предметом — система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. 
Теоретической и методологической основой исследования являются научные труды российских экономистов, в числе 
которых: Войцехович Б. А., Ковалевский М. А., Крестинский Ю. А, 
Лисицын Ю. П., Малеина М. Н., Гильманов А. А. и другие. 
Нормативно-правовой базой работы служит законодательство, регламентирующее деятельность в сфере здравоохранения 
и в системе обязательного медицинского страхования. 
Научная новизна работы заключается в разработке рекомендаций и предложений по совершенствованию системы 
управления обязательным медицинским страхованием посредством эффективного финансирования Территориальных 
фондов ОМС. Приращение научных знаний составляют следующие положения: 

— уточнение социально-экономической сущности, прин
ципов и организации обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации; 

— изучение российского и зарубежного опыта медицин
ского страхования выявило возможности использования в построении отечественной системы медицинского страхования; 

— анализ правового регулирования медицинской помощи в 

системе обязательного медицинского страхования в Российской 

Федерации позволил сформулировать рекомендации по доработке существующих нормативно-правовых актов; 

— исследование государственного механизма регулирова
ния обязательного медицинского страхования показало наличие всех необходимых элементов управления системой здравоохранения; 

— рассмотрение основных тенденций развития и совершенствования системы управления ОМС обосновано выявило 
наличие резервов для повышения эффективности Территориальных программ ОМС. 
Практическая значимость работы состоит в том, что полученные в ходе исследования результаты, выводы и практические предложения могут быть использованы в работе по разработке 
нормативных 
правовых 
актов, 
регламентирующих 
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 
Структура работы. Работа состоит из введения, пяти глав, 
заключения, списка литературы. 

Глава 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ 
СУЩНОСТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО 
СТРАХОВАНИЯ 

1.1. Сущность и принципы  

обязательного медицинского страхования 

в Российской Федерации 

В настоящее время в Российской Федерации на законодательном уровне в системе здравоохранения определены и действуют, дополняя друг друга, три модели: частная, государственная и муниципальная. Ранее, до принятия Закона РСФСР 
«О медицинском страховании граждан в РСФСР»3, в советский 
период, функционировала только одна государственная система здравоохранения. 
Развитие, помимо государственной модели здравоохранения, 
муниципальной и частной моделей было вызвано закреплением 
в 1993 году соответствующих правовых норм в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»4. 
Государственную систему здравоохранения представляет 
уполномоченный федеральный орган исполнительной власти 
(министерство здравоохранения), в деятельность которого 
входит реализация функций разработки и осуществления государственной политики в сфере охраны здоровья граждан. 
Также, в этой системе осуществляют управление системой 
здравоохранения и другие органы: министерства здравоохранения республик РФ, органы управления в сфере здравоохранения автономных округов, областей, краев, городов Москвы 
и Санкт-Петербурга, в общем — всех субъектов РФ, а также 
Российская академия медицинских наук (РАМН). 
Вышеперечисленными органами управления и РАМН, в рамках своей компетенции, осуществляются меры, направленные 

3 Закон РСФСР от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (утратил силу). [Электронный ресурс] URL: http://www. 
consultant.ru/document/cons_doc_LAW_90/ (дата обращения: 06.03.2019). 
4 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья 
граждан» (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) (ред. от 28.09.2010) (утратил силу). [Электронный ресурс] URL: http://www.consultant.ru/document/cons_ 
doc_LAW_2413/ (дата обращения: 06.03.2019). 

на реализацию положений государственной политики, выполнение программ, обеспечивающих развитие сферы здравоохранения и продвижение медицинской науки. 
Государственная система здравоохранения представлена 
также находящимися в государственной собственности и подчиненными органам управления государственной системы 
здравоохранения 
лечебно-профилактическими 
и 
научноисследовательскими учреждениями, образовательными учреждениями, фармацевтическими предприятиями, аптечными 
учреждениями, санитарно-профилактическими учреждениями, 
учреждениями судебно-медицинской экспертизы, предприятиями по выпуску медикаментов и медицинской техники. 
В состав государственной системы здравоохранения входят 
предприятия медицинской сферы, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями и организациями, наряду с Минздравсоцразвития России, исполнительными 
органами 
государственной 
власти 
субъектов 
Российской Федерации в области охраны здоровья населения 
(лечебно-профилактические учреждения при Министерстве 
транспорта РФ (Минтранса России), Министерстве внутренних 
дел РФ (МВД России), Министерстве по чрезвычайным ситуациям РФ (МЧС России)). 
Предприятия, организации и учреждения государственной 
системы здравоохранения, вне зависимости от их ведомственной принадлежности, созданы как юридические лица, которые 
осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми 
актами субъектов РФ и органов управления здравоохранением 
федерального и регионального значения. 
Основные задачи медицинских организаций, которые входят в состав государственной системы здравоохранения, заключаются в: управлении отраслью здравоохранения, организации и проведении научно-исследовательской деятельности, 
организации и мониторинге санитарно-эпидемиологического 
благополучия населения, оказании гражданам специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи. 
Муниципальная система здравоохранения сформирована 
муниципальными органами управления системы здравоохранения и находящимися в муниципальной собственности лечебно-профилактическими 
и 
научно-исследовательскими