Заболевания желчных путей

Федеральное государственное бюджетное образовательное 
учреждение высшего образования 
«Рязанский государственный медицинский университет 
имени академика И. П. Павлова» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации 

Кафедра госпитальной хирургии 

С. В. Тарасенко, 
А. А. Натальский  , 
О. Д. Песков

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ 
ПУТЕЙ 

Учебное пособие  
для студентов 

Москва 
Берлин 
2020 

УДК 616.361-089(075)
ББК 54.547.655я7

 Т19 
Рецензенты: 
С. Н. Трушин, д.м.н., проф., зав. кафедрой факультетской хирургии, 
с курсом анестезиологии и реаниматологии; 
А. В. Федосеев, д.м.н., проф., зав. кафедрой общей хирургии 

Авторы: 
С. В. Тарасенко, д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной хирургии 
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России 
А. А. Натальский, д.м.н., доц. кафедры госпитальной хирургии  
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России 
О. Д. Песков, к.м.н., доц. кафедры госпитальной  хирургии  
ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России

Тарасенко С. В. 
Т19 
 Заболевания желчных путей : учебное пособие для 
 студентов / С. В. Тарасенко, А. А. Натальский, О. Д. Песков. ―  
Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2020. – 100 с.

ISBN 978-5-4499-1591-7 

В настоящем учебном пособии в ясной и краткой форме излагаются 
современные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний 
желчного пузыря и желчных протоков. Представлена классификация заболеваний и их осложнений, показания к хирургическому лечению, а также выбор 
метода операции и сроков ее выполнения. В издании  отражен клинический 
опыт кафедры госпитальной хирургии и результатов проведенных ее сотрудниками исследований.  

Учебное пособие предназначено для обучающихся в  медицинских 
колледжах и студентов 1-3 курса высшего медицинского образования. 

УДК 616.361-089(075)
ББК 54.547.655я7

ISBN  978-5-4499-1591-7 
© Тарасенко С. В., Натальский А. А., Песков О. Д., текст,  
     2020 
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2020 

Список сокращений 

БДС – большой дуоденальный сосочек 
ВБЦП – вторичный билиарный цирроз печени 
ГЕА - гепатикоеюноанастомоз 
ЖКБ – желчнокаменная болезнь 
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт 
ЖП – желчный пузырь 
КТ – компьютерная томография 
МЖ – механическая желтуха 
ПСХ – первичный склерозирующий холангит 
ПХЭС – постхолецистэктомический синдром 
РХПГ – ретроградная панкреатикохолангиография 
МРХПГ – магнитно-резонансная халангиопанкреатография 
ТОХ – терминальный отдел холедоха 
УЗИ – ультразвуковое исследование 
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия 
ХДА – холедоходуоденоанастомоз 
ХЕА - холедохоеюноанастомоз 
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография 
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия 
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия 
ЯМРТ – ядерно-магнитно-резонансная томография 

Введение 

Патология билиарного тракта является актуальной для современной медицины проблемой. В последнее десятилетие, как в России, 
так и за рубежом отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости желчевыводящей системы. Желчнокаменной болезнью 
(ЖКБ) страдает около 10-15 % населения развитых стран. По мнению 
отечественных и зарубежных хирургов холелитиаз является доминирующей патологией желчного пузыря и желчных протоков. Распространенность болезней желчного пузыря и желчных путей за 
последние 10 лет стала почти в 2 раза выше по России. В настоящее 
время показатели распространенности болезней желчевыводящих 
путей колеблются от 26,6 до 45,5 на 1000 населения. 
Болезни билиарного тракта являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. С ними встречаются 
врачи 
различных 
специальностей. 
Диагностика 
и 
хирургическое лечение этих заболеваний нередко представляют 
большие трудности и, несмотря на весь арсенал технологических 
средств, проблема по-прежнему остается не решенной. Следует отметить, что среди современных хирургов нет единого мнения о роли, 
месте и последовательности выполнения лечебно-диагностических 
процедур при заболеваниях желчевыводящих путей, осложненных механической желтухой. 
Для улучшения результатов хирургического лечения заболеваний желчевыводящей системы должны быть использованы следующие пути: уточнение диагноза заболевания не только самих 
желчных путей, но и смежных органов, с использованием всего арсенала диагностических мероприятий; стремление минимизировать 
операционную и травму и как можно раньше выполнить миниинвазивное пособие; выполнение операции по возможности вне осложненной 
стадии 
заболевания; 
правильный 
выбор 
метода 
оперативного вмешательства. 

Анатомия желчного пузыря и желчных путей 

Желчный пузырь (vesica fellea) является резервуаром желчи и 
регулятором давления в желчевыделительной системе. Он представляет собой тонкостенный мешок емкостью 30-70 мл, длина его 
8-14 см, ширина 3-5 см. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной ткани, просвет пузыря выстлан 
высоким цилиндрическим эпителием.  

Рис. 1. Желчный пузырь и желчные протоки 
1 – левый печеночный проток, 
2 – правый печеночный проток, 
3 – общий печеночный проток, 
4 – пузырный проток, 
5 – холедох, 
6 – главный панкреатический проток (вирсунгов), 
7 – двенадцатиперстная кишка, 
8 – шейка желчного пузыря, 
9 – тело желчного пузыря, 
10 – дно желчного пузыря 

В желчном пузыре (ЖП) различают следующие части: дно (fundus), тело (corpus), переходящее в шейку (collum), которая продолжается непосредственно в пузырный проток – ductus cysticus, в области 
шейки есть выпячивание стенки – карман Гартмана (recessus Hartmani).  
По отношению к брюшине ЖП расположен мезоперитонеально, между брюшиной и стенкой его имеется рыхлая соединительная 
ткань, что позволяет удалить пузырь субсерозно. Между ложем 
желчного пузыря и стенкой бывают мелкие желчные протоки (ходы 
Люшка), соединяющие внутрипеченочные желчные протоки с желчным пузырем, при холецистэктомии они могут остаться, незамеченными, что приводит к истечению желчи в брюшную полость, поэтому 
после любой холецистэктомии обязательно оставляется страховой 
дренаж в подпеченочное пространство. 
Пузырный проток (диаметром до 3 мм, длиной до 4 см) и общий печеночный проток (шириной 4-8 мм, длиной 3-4 см, формируется за счет соединения правого и левого печеночного протоков), 
сливаясь, образуют общий желчный проток – холедох (3-8 мм в диаметре, длина 8-10 см) (рис. 1).  
Холедох расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Он имеет четыре части 
(рис. 2):  

 
Рис. 2. Отделы холедоха 
 

Pars retroduodenalis

Pars supraduodenalis

Pars pancreatica

Pars intramuralis

1. супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до наружного края двенадцатиперстной кишки),  
2. ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы),  
3. панкреатическую (проходящую позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму),  
4. интрамуральную (диаметром 3 мм, проходящую в толще 
стенки двенадцатиперстной кишки).  
В подслизистом слое интрамурального отдела имеется ампулярное расширение длиной 5-9 мм. Проток открывается в двенадцатиперстную кишку на большом дуоденальном (фатеровом) сосочке 
величиной от 2 до 12 мм. 
Существует несколько вариантов соединения общего желчного 
и главного панкреатического (вирсунгова) протоков (рис. 3): 
 

- открываются в ампулу 12-перстной кишки (60 %) 

- между ними имеется складка слизистой (условная, 
так как сфинктерный аппарат общий) (30 %) 

- вирсунгов проток впадает в холедох выше ампулы 
(5 %) 

- общий желчный и панкреатический протоки впадают в 12-перстную кишку по отдельности (5 %). 

 
Рис. 3 
 
Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение:  
1) сфинктер Люткенса, расположенный в шейке желчного пузыря; 

2) сфинктер Мириззи в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков;  
3) сфинктерный аппарат терминального отдела холедоха 
представлен сфинктером холедоха (Одди), который можно разделить 
на три функционально обособленные группы циркулярных мышечных волокон (рис. 4): вокруг конечной части общего желчного протока 
(папиллярный 
сфинктер 
Вестфаля); 
вокруг 
протока 
поджелудочной железы (Бойдена); циркулярная мышца вокруг ампулы (собственно сфинктер Одди). Функция сфинктеров не связана с 
деятельностью мускулатуры стенки 12-перстной кишки. 

 
Рис. 4 
Строение сфинктера  Одди 
1-собственный сфинктер Одди 
2-сфинктер Бойдена 
3-сфинктер Вестфаля 
4-стенка 12-перстной кишки 
 
Артериальное кровоснабжение желчного пузыря осуществляется желчнопузырной артерией, которая является ветвью правой 
печеночной артерии, реже (до 5 %) – собственно печеночной артерии. При этом пузырная артерия, общий печеночный проток и пузырный проток образуют так называемый треугольник Кало (Calot) 
(рис. 5). Венозный отток идет преимущественно по пузырной вене, 
впадающей в воротную вену. Лимфа оттекает как в печень, так и в 
лимфатические узлы ворот печени. 
 

Рис.5 
Треугольник Кало 
1 - пузырная артерия 
2 - пузырный проток 
3 - общий печеночный проток 
 
Иннервация желчного пузыря и желчевыводящих протоков 
происходит за счет ветвей чревного сплетения: двигательная иннервация – посредством  волокон блуждающего нерва и постганглионарных 
волокон 
из 
чревных 
ганглиев. 
Преганглионарная 
симпатическая иннервация на уровне Th8-Th9; чувствительная – симпатическими волокнами корешковых ганглиев на уровне Th8-Th9.  
 

Физиология  желчеотделения 

Желчь печени – это пигментированная изотоническая жидкость, по составу электролитов напоминающая плазму. Она образуется в печеночных дольках в объеме 250-1000 мл в сутки. Секрецию 
желчи стимулируют блуждающие и чревные нервы, секретин, теофиллин, фенобарбитал, стероидные гормоны.  
В регуляции выделения желчи в печени участвуют три механизма:  
1) активный транспорт желчных кислот из гепатоцитов в канальцы;  
2) транспорт натрия, медиируемый АМФазой, независимой от 
желчных кислот;  
3) секреция в протоках, которая осуществляется при участии 
секретина, зависит от циклической АМФ и обусловлена активным 
транспортом натрия и гидрокарбонатов в протоки, в результате чего 
вода пассивно движется через клеточную мембрану. 
Важнейшими компонентами желчи являются: вода (82 %), 
желчные кислоты (12 %), лецитин и другие фосфолипиды (4 %), неэстерифицированный холестерин (0,7 %), а также конъюгированный 
билирубин, протеины (Ig A, побочные продукты гормонов), электролиты, слизь. 
Первичные желчные кислоты (холевая и хенодезоксихолевая) 
синтезируются из холестерина в печени, конъюгируются глицином 
или таурином и экскретируются в желчь. Вторичные желчные кислоты, в том числе дезоксихолевая и литохолевая, формируются в толстой кишке как бактериальные метаболиты первичных желчных 
кислот.  
Желчные кислоты представляют собой детергенты, которые в 
водных растворах при превышении критической концентрации 
2 ммоль/мл образуют молекулярные агрегаты, называемые мицеллами. Присутствие молекул фосфолипидов в мицелле увеличивает ее 
холестериновую емкость. Благодаря этому, холестерин растворяется 
в желчи. Кроме того, желчные кислоты облегчают экскрецию в желчь 
холестерина, они необходимы для нормальной кишечной абсорбции 
пищевых жиров, являются стимуляторами выделения желчи из печени, помогают транспорту воды и электролитов в тонкой и толстой 
кишке. Конъюгаты желчных кислот абсорбируются в подвздошной 
кишке и после поступления в воротную вену участвуют в энтерогепатической циркуляции. При этом около 90 % желчных кислот резорбируется. В норме пул желчных кислот рециркулирует 5-10 раз 
ежедневно. 
Желчный пузырь имеет следующие функции: