Варикозная болезнь. Часть 2. Хирургическое лечение

М. Х. Борсов 

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ 

Часть 2.  
Хирургическое лечение 

(КУРС ЛЕКЦИЙ) 

Учебное пособие для медицинских вузов 
для ординаторов по направлению 
 31.00.00 — Клиническая медицина;  
для студентов по направлению 061.101.65 — Лечебное дело 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 616.14-007(075) 
ББК 54.573.650я73
Б83 

Рецензент: 
М. С. Болоков — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий  
кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования  
Медицинского института Майкопского государственного  
технологического университета 

Борсов, М. Х.

Б83
Варикозная болезнь: Ч. 2. Хирургическое лечение (Курс 

лекций) : учебное пособие / М. Х. Борсов. — Москва ; Берлин : 
Директ-Медиа, 2019. — 186 с. : ил.

ISBN 978-5-4475-9838-9 

В учебном пособии дается обзор классических методов проведения хи
рургических операций и современных миниинвазивных хирургических технологий, применяющихся в современной медицинской практике.  

Лекционный курс представлен теоретическим и методическим материа
лом; особое место уделено обобщению хирургического опыта. 

Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 
31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 616.14-007(075) 
ББК 54.573.650я73

ISBN 978-5-4475-9838-9
© Борсов М. Х., текст, 2018
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

Оглавление 

Оглавление .............................................................................................................................. 3 

Предисловие ........................................................................................................................... 5 

Раздел I. ОБЩИЕ ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 
ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ................................................................................................... 6 
Лекция № 1. Хирургическое лечение .................................................................. 6 
Лекция № 2. Российские клинические рекомендации по 
диагностике и лечению хронических заболеваний вен 
(2013) ................................................................................................................................. 19 
Лекция № 3. «Сосудистая хирургия.  Национальное 
руководство. Краткое издание»  под ред. В. С. Савельева, 
А. Н. Кириенко ............................................................................................................... 23 

Раздел II. ОТДЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ .............................................................. 27 
Лекция № 4. Операция по Троянову — Тренделенбургу 
(кроссэктомия на большой подкожной вене,  или верхняя 
кроссэктомия) (по Г. Д. Константиновой) .................................................... 27 
Лекция № 5. Операция по Троянову — Тренделенбургу 
(кроссэктомия на малой подкожной вене,  или нижняя 
кроссэктомия) ............................................................................................................... 40 
Лекция № 6. Операция по Бэбкокку  (стриппинг на большой 
подкожной вене) (по Г. Д. Константиновой) ............................................... 47 
Лекция № 7. Операция по Бэбкокку  (стриппинг на стволе 
малой подкожной вены) ......................................................................................... 61 
Лекция № 8. Другие методики стриппинга .................................................. 67 
Лекция № 9. Операция по Нарату ....................................................................... 72 
Лекция № 10. Операция по Коккету  (надфасциальная 
перевязка перфорантных вен) (по Г. Д. Константиновой) ................. 73 
Лекция № 11. Операция по Линтону  (субфасциальная 
перевязка перфорантных вен) (по Г. Д. Константиновой) ................. 79 
Лекция № 12. Субфасциальная эндоскопическая диссекция 
перфорантных вен (SEPS) (по Г. Д. Константиновой) ........................... 85 
Лекция № 13. Эндоскопическая диссекция перфорантных 
вен по методике с подачей газа .......................................................................... 91 
Лекция № 14. Комбинированная флебэктомия ......................................... 95 
Лекция № 15. Минифлебэктомия (микрофлебэктомия) .................... 103 

Лекция № 16. Эндоваскулярное лазерное лечение варикоза 
(ЭВЛО, ЭВЛА, ЭВЛК) .................................................................................................110 
Лекция № 17. Комбинированная эндовазальная лазерная 
коагуляция (ЭВЛК) ...................................................................................................123 
Лекция № 18. Эндозовальная радиочастотная облитерация, 
абляция (РЧО, РЧА) ..................................................................................................128 
Лекция № 19. Криофлебэкстракция ................................................................140 
Лекция № 20. Криостриппинг .............................................................................148 
Лекция № 21. Аргоноплазменная коагуляция ..........................................159 
Лекция № 22. Высокочастотная хирургия...................................................163 
Лекция № 23. Трансиллюминационная флебэктомия 
(TriVex) ............................................................................................................................171 

ЛИТЕРАТУРА ......................................................................................................................181 

Об авторе ..............................................................................................................................185 

Предисловие 

Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одной из самых распространенных заболеваний в мире. Учитывая ее особенности с преобладанием клинически выраженных 
и осложненных форм, основным методом лечения этого заболевания следует считать оперативное вмешательство. Показанием к нему является патологический сброс из системы глубоких вен в поверхностные независимо от наличия трофических 
расстройств.  
В учебном пособии представлены как классические методы 
проведения хирургических операций, так и современные миниинвазивные хирургические технологии. Особое внимание 
уделяется ознакомлению с методиками экстракции, термооблитерации венозных стволов (магистральных и перфорантных) и склерооблитерации.   
Поэтому студенты медицинского факультета в будущей 
практической работе должны быть знакомы со всеми методами хирургического лечения варикозного расширения вен, ориентироваться в лечебных тактиках, знать варианты клинического 
течения 
и 
осложнений 
варикозной 
болезни 
в 
послеоперационный период,  

Раздел I. ОБЩИЕ ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО 
ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ 

Лекция № 1. Хирургическое лечение 

План: 
1. Лечебная тактика.
2. Хронология оперативного лечения варикоза.
3. Хирургические методы и методики.
4. Формы лечения варикозной болезни.
5. Классификация современных методов хирургического
лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. 
6. Хирургические задачи.
7. Маркировка вен перед операцией.
8. Принципы хирургического лечения.

1. Лечебная тактика
Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения больных с варикозно расширенными венами 
нижней конечности, заключающимся в прекращении кровотока в пораженных и варикозно измененных поверхностных венах (в том числе с использованием лазерной коагуляции, радиочастотной коагуляции пораженных вен и др.). Целью 
операции является устранение патогенетических механизмов 
(вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления 
основных стволов большой и малой подкожной вены и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. 
Хирургическое вмешательство можно разделить на: 
— бескровное (инструментальные — чаще всего лазерное), 
— кровавое (нарушение целостности тканей). Последнее 
подразделяют на традиционные (травматические) и малоинвазивные (помогающие справиться с проблемой при минимальных разрезах) вмешательства.  
По механизму действия методы хирургического лечения 
можно разделить на: 
— химические (эхо-контролируемая Foam-form склеротерапия),  
— физические (термические) — электрическая, радиочастотная и лазерная коагуляция. 

По цели, характеру и объему вмешательства: 
— радикальные — направлены на полное устранение патологического процесса и излечение больного; 
— паллиативные — облегчают состояние больного, когда 
невозможно полностью устранить патологический процесс. 
По количеству этапов: 
— одномоментные — осуществляются в один этап, во 
время которого устраняются все причины заболевания; 
— двухмоментные — выполняются в том случае, если 
опасность возникновения осложнений или состояние больного 
делают невозможным устранение причины заболевания в 
один этап; 
— многоэтапные, при которых восстановление органа или 
его функции осуществляется в несколько этапов. 
По срокам выполнения: 
— экстренные — проводятся по жизненным показаниям, 
когда невыполнение приводит к немедленной смерти; 
— неотложные — проводятся срочно, когда состояние 
больного не позволяет уточнить диагноз и подготовить его к 
операции; 
— плановые — выполняются при заболеваниях, не требующих немедленного хирургического вмешательства, после 
тщательного обследования, установления диагноза и подготовки больного. 
По этапам выполнения: 
— первичные — проводят сразу после установления диагноза; 
— вторичные — выполняют через несколько (8–10) суток 
после установления диагноза; 
— повторные — проводят несколько раз по поводу одного 
и того же заболевания. 
По целевой направленности: 
— лечебные — удаление патологического очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов; 
— диагностические — направлены на уточнение диагноза. 
Хирургическая операция была и еще в течение многих лет 
будет основным способом лечения варикозной болезни, в основе патогенеза которой лежит формирование вено-венозных 
сбросов. Их радикальное устранение на сегодняшний день 

возможно лишь хирургическим путем. Наличие патологических рефлюксов крови через соустья между поверхностными и 
глубокими венами и через перфорантные вены является показанием к оперативному вмешательству. Дополнительным аргументом в пользу операции следует считать развитие известных 
осложнений 
варикоза: 
кровотечений, 
повторных 
тромбофлебитов и трофических расстройств, при которых 
возникают необратимые морфологические изменения в венозной системе нижних конечностей и клинически значимые 
патофизиологические изменения венозной гемодинамики. 
Эти показания к хирургическому лечению становятся абсолютными. 
 
2. Хронология оперативного лечения варикоза 
1884 — О. В. Маделунг удалил варикозно-деформированные 
вены через единый лампасный разрез от паховой складки до 
медиальной лодыжки по ходу вены. 
1888 — 
А. А. Троянов 
впервые 
лигировал 
большую 
подкожную вену. Он использовал метод хирургического лечения 
варикозного расширения вен нижних конечностей путем 
перевязки и резекции небольшой части большой подкожной 
вены у ее устья (метод Троянова — Тренделенбурга). Он 
впервые сообщил о симптоме недостаточности венозных 
клапанов. 
1890 — аналогичное вмешательство выполнил Ф. Тренделенбург. 
1895 — Ф. К. Пертес, 1912 М. М. Дитерикс осуществили 
приустьевое лигирование большой подкожной вены со всеми 
ее притоками. 
1906 — 
С. Нарат 
предложил 
удалять 
варикознодеформированные вены через пунктирные разрезы 2–7 см, 
заменяющие единый разрез О. В. Маделунга. 
1907 — В. В. Бэбкокк изобрел радикально новый метод 
удаления подкожных вен с помощью зонда-экстрактора. Использование металлического зонда было первым внутрисосудистым 
воздействием на венозные сосуды, первым шагом на пути к миниинвазивности, что позволило уменьшить отрицательные последствия других методик оперативных вмешательств. 

1910 — М. М. Дитерихс предложил обязательную перевязку 
всех стволов и притоков БПВ, для чего применял дугообразный 
разрез на 2 см выше паховой складки, спускающийся на бедро, 
широко открывающий область овальной ямки и позволяющий 
резецировать большую подкожную вену и её притоки. 
1910 — Х съезд российских хирургов, на котором были 
определены основные принципы хирургического лечения первичного варикозного расширения. 
1916 — Н. Шеде и Т. Кохер предложили чрезкожную 
перевязку варикозных вен на марлевом шарике. 

1924 — Р. Клапп и 1923 Н. Н. Соколов предложили подкож
ную перевязку варикозных вен с погружением узла под кожу 
(Рис. 1). 

 

             
 

Рис. 1. Подкожная перевязка варикозных вен  
с погружением узла под кожу 
 
1938 — Р. Р. Линтон впервые сообщил о субфасциальной 
перевязке перфорантов 
1955 — Д. Фельдер предложил доступ к перфорантам по 
срединной линии задней поверхности голени.  
1956 — Х. Додд предложил свой доступ при операции 
Р. Р. Линтона (отклонения разреза к сзади на ахиллово 
сухожилие). 
1960 — В. С. Мжельский предложил пересекать вену с 
помощью лигатуры, проведённой по Клаппу — Соколову. 
1962 — И. В. Червяков предложил доступ к сафено-поплитеальному соустью. 
1978 — А. Н. Введенский предложил использовать каркасную спираль для коррекции клапанной недостаточности. 

1985 — Г. Хауэр впервые осуществил субфасциальную 
эндоскопическую диссекцию несостоятельных перфорантов с 
помощью набора для эндоскопической холецистэктомии. 
1994 — разработка методов эндоскопической хирургии в 
клинике В. С. Савельева. 
1998–1998 — Boné C. сообщил о клиническом внутрисосудистом применении диодного лазера (810 нм) для лечения 
хронических заболеваний вен. 
 
3. Хирургические методы и методики 
Метод (от греческого methodos — путь исследования, теория, учение) — это путь, способ достижения цели, решения 
конкретной задачи. Метод в хирургии — оперативное лечение 
заболевания, комплекс радикального вмешательства, который 
состоит из отдельных технических приемов (разъединение, 
перемещение и соединение тканей). 
Современные хирургические методы имеют в своем составе 
довольно обширный арсенал — от минифлебэктомии до субфасциальной диссекции перфорантных вен с помощью эндовидеоаппаратуры.  
Хирургические методы, применяющиеся сейчас, являются 
дальнейшим усовершенствованием старых способов. Их можно 
разделить на следующие группы: 
I. Удаление большой, малой подкожных вен: 
— путем иссечения их через длинные разрезы по ходу сосудов (Маделунг); через несколько мелких разрезов (Нарат); 
— путем подкожного выдергивания этих вен из маленьких 
разрезов с помощью инструментов (зонд, проволока), вводимых в просвет вены, у места ее впадения и на голени (Бэбкок, 
Келлен) или специального инструмента (vein stripper) в виде 
кольца на длинном стрежне с ручкой, проводимого под кожей 
снаружи от стенок вены (Мэйо). 
II. Наложение множественных лигатур по ходу варикозных вен и узлов с целью получения полной облитерации 
сосудов: 
— чрескожные лигатуры (Шеде, Кохер, Топчибашев, Топровер); 
— погружные, подкожные лигатуры (Левис, Клапп, Соколов, Булыгинский). 

III. Операции, направленные на устранение недостаточности клапанов (у впадения сафены), обратного тока 
крови: 
— перевязка и иссечение участка вены (Троянов, Тренделенбург, Дитерихс); 
— создание анастомоза между v. femoralis и v. saphena 
magna, ниже места впадения последней (Дельбе); 
— перемещение варикозной вены под фасцию, в толщу 
мышц; 
— множественные спиральные и циркулярные разрезы на 
голени, бедре с пересечением и перевязкой венозных стволов 
(Риндфляйш; Шеде). 
В настоящее время указанные выше способы лечения варикоза редко применяются хирургами в чистом виде. Поэтому 
современная операция при варикозе нижних конечностей — 
комбинация разных хирургических методов в зависимости от 
формы, локализации варикоза, распространения варикоза и 
стадии заболевания. 
Радикальность и эффективность хирургического метода 
лечения не подлежит сомнению. Однако они дают высокий 
процент послеоперационных рецидивов (до 10–60%) через 
5 лет после операции. Этот высокий процент рецидивов объясняется характером патогенеза. То есть хирургические вмешательства не устраняют этиологические и патогенетические 
причины варикозного расширения венозной системы нижних 
конечностей. Особенно это выражено при клапанной недостаточности перфорантных вен и системы глубоких магистральных вен. Практически можно утверждать, что все методы задерживают 
или 
оттягивают 
сроки 
прогрессирования 
заболевания.  
Все хирургические методы основаны на понимании патогенеза заболевания и точной информации о состоянии отдельных звеньев и функции венозной системы конечности в целом. 
Здесь учитываются: локализация процесса, тип, форма течения 
заболевания, степень компенсации венозного кровотока. То 
есть хирургическая тактика индивидуализирована и исходит 
также из клинической картины, результатов УЗИ, а при необходимости — с учетом данных рентгеноконтрастной флебографии, радиоизотопной флебографии, КТ- и МР-ангиографии.  

Оперативное лечение варикоза является методом выбора. 
Оно показано при выраженном первичном варикозе. Появление трофических расстройств и осложнений в течении основного заболевания (кровотечение, язва, рецидивирующий 
тромбофлебит, дерматиты) заставляет ускорить решение вопроса об операции, если нет противопоказаний. 
Противопоказания к активным хирургическим действиям: 
— больные старческого возраста (старше 75 лет); 
— больные пожилого возраста (до 75 лет) с тяжелой сопутствующей патологией; 
— больные любого возраста с соматической патологией, 
являющейся препятствием для проведения любых плановых 
оперативных вмешательств 
— больные в период беременности и лактации; 
— больные с гнойными заболеваниями различного происхождения. 
Первым этапом лечения является, как правило, оперативное вмешательство или флебосклерооблитерация. Параллельно назначают консервативное (компрессионное и фармакологическое) лечение.  
Если заболевание протекает с тяжелыми трофическими 
расстройствами или выраженным отечным синдромом, консервативное лечение ХВН должно предшествовать хирургическому и продолжаться после него. 
 
4. Формы лечения варикозной болезни 
1. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса. 
— Ликвидация варикозного синдрома через флебосклерооблитерацию.  
— Ликвидация симптомов ХВН через лечебный компрессионный трикотаж, ЛФК. 
— Профилактика прогрессирования или рецидива через 
профилактический трикотаж, коррекцию режима труда и отдыха. 
2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам. 
— Ликвидация варикозного синдрома через комбинированное вмешательство: интраоперационная стволовая склеро