Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Варикозная болезнь. Часть 3. Склеротерапия

Покупка
Артикул: 799035.01.99
Доступ онлайн
210 ₽
В корзину
В учебном пособии дается обзор методов склеротерапии, применяющихся в современной медицинской практике. Лекционный курс представлен теоретическим и методическим материалом; особое место уделено обобщению хирургического опыта. Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. Текст печатается в авторской редакции.
Борсов, М. Х. Варикозная болезнь. Часть 3. Склеротерапия : учебное пособие / М. Х. Борсов. - Москва : Директ-Медиа, 2019. - 148 с. - ISBN 978-5-4475-9839-6. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/1934031 (дата обращения: 18.04.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
 

М. Х. Борсов 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ 
 

Часть 3. Склеротерапия 

 

(КУРС ЛЕКЦИЙ) 

 
 
 

Учебное пособие для медицинских вузов для ординаторов  
по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина;  
для студентов по направлению 061.101.65 — Лечебное дело 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Москва 
Берлин 
2019 

УДК 616.14-007(075) 
ББК 54.573.650я73
Б83 

Рецензент: 
М. С. Болоков — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий  
кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования  
Медицинского института Майкопского государственного  
технологического университета 

Борсов, М. Х.

Б83
Варикозная болезнь: Ч. 3. Склеротерапия (Курс лекций) :

учебное пособие / М. Х. Борсов. — Москва ; Берлин : Директ-
Медиа, 2019. — 148 с. : ил.

ISBN 978-5-4475-9839-6 

В учебном пособии дается обзор методов склеротерапии, применяющих-

ся в современной медицинской практике. Лекционный курс представлен 
теоретическим и методическим материалом; особое место уделено обобще-
нию хирургического опыта. 

Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 
31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 616.14-007(075) 
ББК 54.573.650я73

ISBN 978-5-4475-9839-6
© Борсов М. Х., текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

Предисловие 

Варикозная болезнь нижних конечностей является одной 
из самых распространенных форм хирургической патологии 
человека. Оказание лечебной помощи больным с варикозной 
болезнью предполагает, во-первых: постановку диагноза дан-
ного заболевания, лечение, адекватное существующей угрозе, 
и полноценную реабилитацию пациента. Поэтому студенты 
медицинского факультета в будущей практической работе 
должны быть знакомы с этой патологией, уметь диагностиро-
вать ее различные формы, знать варианты клинического тече-
ния и осложнения, ориентироваться в лечебной тактике.  
В современной международной флебологической практике 
склеротерапия является наиболее часто используемым спосо-
бом лечения варикозной болезни. Положительными чертами 
этой методики являются небольшая себестоимость, техниче-
ская простота, минимальная инвазивность и почти идеальное 
сочетание хорошего функционального результата с высоким 
эстетическим эффектом лечения. Эффективность и радикаль-
ность этой методики привела к широкому их применению во 
всем мире и разработке множества модификаций.  
Лечение хронической венозной недостаточности базирует-
ся на применении четырех основных методов: эластическая 
компрессия, хирургия, склерооблитерация и фармакотерапия. 
Их рациональное сочетание в большинстве случаев позволяет 
остановить прогрессирование патологического процесса и до-
биться излечения больного. Поэтому рациональное использо-
вание имеющихся в распоряжении современных хирургиче-
ских методов, фармакотерапии, склеротерапии, эластической 
компрессии и реабилитационно-восстановительных методик 
позволяет существенно улучшить результаты лечения ХВН, 
повысить качество жизни, социальную и профессиональную 
активность пациентов.  

Лекция № 1. История склеротерапии 

Склеротерапия — это химическое воздействие на внутрен-
нюю стенку вены и ее разрушение путем смыкания стенок ве-
ны и последующего их сращения — отсюда и название метода 
(Skleros — древнегреч. «сращивание»). В результате просвет 
варикозной вены закрывается, а варикозная вена трансформи-
руется в соединительно-тканный «тяж» и затем полностью 
рассасывается в течение определенного времени. 
Некоторые авторы в зарубежной литературе выделяют 
склеротерапию как нехирургический метод лечения варикоз-
ных вен и телеангиоэктазий (сосудистых «звёздочек»). Лече-
ние происходит путём введения склерозирующего вещества в 
пораженную вену, вызывающего фиброз (склероз) этой вены. 
Однако, учитывая инвазивность процедуры и механизм закры-
тия просвета вены с эффектом, равнозначным удалению вари-
козных вен, эта процедура является всё же хирургической ме-
тодикой и ей больше подходит название малоинвазивного или 
безоперационного метода. Пожалуй, никакой другой метод не 
вызывал столько дискуссий именно среди хирургов. 
Склеротерапия (синонимы — склерооблитерация, склеро-
зирование) — методика, имеющая целью облитерацию вены в 
результате введения в ее просвет специальных лекарственных 
средств (склерозирующих агентов) в жидкой или пенной фор-
ме. Склерозирование вен в флебологии принято называть 
склеротерапией, а саму процедуру воздействия на вену — 
склерооблитерацией. Склерозирующее вещество нарушает це-
лостность эндотелиальных клеток, которые впоследствии за-
мещаются фиброзной тканью. Затем поврежденные стенки ве-
ны соединяют друг с другом; в результате, они срастаются 
между собой, и просвет вены облитерируется. Таким образом, 
лечение состоит из 2-х обязательных этапов: сначала вводят 
флебосклерозирующее вещество, а затем сжимают вену с по-
мощью специальных эластичных бинтов. Так как процесс со-
здания соединительно-тканного рубца на месте сосудистого 
просвета занимает около недели, то и компрессия продолжает-
ся не менее этого срока. 
Попытки воздействовать на стенку вены изнутри предпри-
нимались давно.  

Еще в 370 г. до н. э. Гиппократ считал, что варикозные вены 
необходимо лечить симптоматически путем прокола. Успех 
благополучного результата ретроспективно можно связать с 
развитием тромбоза в вене с ее облитерацией. В последующем 
этот эффект Гиппократ вызывал введением в просвет вены 
инфицированной колючки дерева Plantus Orientalis (дерево 
Гиппократа). 
1656–1658 гг. — C. Ubren, I. Major, C. Scotus впервые описали 
явления постинъекционного тромбофлебита с последующей 
облитерацией сосуда. В 1665 году Сигизмунд Иоганн Эльшольц 
применил для лечения венозных язв обработку язвы с внутривенным 
введением травяных отваров с помощью косточки 
цыплёнка (вместо иглы) и желчного пузыря голубя (вместо 
шприца).  
Впервые искусственное склерозирование вены с помощью 
кислоты было предпринято в 1682 году швейцарским врачом 
Zoikofer. С этой же целью инъекционный метод склерооблите-
рации был применен в 1813 г. Monteggio, который вводил в вену 
спирт с целью остановки кровотечения. М. Loyd в 1836 г. 
успешно применил паравазальную склеротерапию кровоточащей 
гемангиомы, использовав слабый раствор азотной кислоты. 
Последующие попытки были не столь удачными и в ряде 
случаев закончились летально. 
Принципиально новый этап в развитии флебосклерообли-
терации начался после изобретения Rynd и Pravaz (1845–1851) 
шприца. В процессе его разработки Pravaz (1840) описал 
успешную облитерацию сосудистой аномалии у собаки внутриартериальным 
введением абсолютного спирта. Эксперименты, 
проводимые в течение 11 лет, позволили исследователю 
перейти к целенаправленной облитерации варикозных вен 
у людей путем введения раствора полуторахлористого железа. 
Склерозирование вен было предложено Шассеньяком 
(Chassaignac) через 2 года, после того как Правац (Pravaz) 
предложил шприц для подкожных инъекций (1851–1852).  
Со второй половины XIX в. предпринимался ряд исследова-
ний, направленных на разработку техники склерозирующего 
лечения варикозных вен и поиск наиболее эффективных скле-
ропрепаратов. С 1840 по 1900 г. наибольшей популярностью 
пользовались растворы йода и хлористые соединения железа: 

это описано Degranges (1851) и F. Chassaignac (1853). В России 
пионером этого метода был С. М. Янович-Чаинский, опублико-
вавший в 1854 г. свою работу «Лечение расширенных вен на 
ногах впрыскиванием полуторахлористого железа».  
К концу 1880 г. опыт инъекционного лечения варикозных 
вен насчитывал уже более 300 наблюдений. При этом врачами 
использовались различные субстанции. В этот же период 
Cassaignac, Debout и Desgranges описали первые серьезные 
осложнения 
склеротерапии — острые 
тромбофлебиты 
и 
некрозы кожи, a Corbiu и Farms — даже летальные исходы. 
Между тем Weinlechner в 1876 г., наряду с отрицательными ре-
зультатами, наблюдал несколько случаев заживления трофи-
ческих язв после инъекционной облитерации варикозных вен.  
Дебу (Debout) и Шассеньяк (Cassaignaic) в 1853 году опуб-
ликовали независимо друг от друга материалы об успешном 
лечении варикоза путем внутривенного введения перхола. Де-
граж (Desgranges) в 1860 году привёл данные об успешном ле-
чении 16 пациентов при введении йода и танина. Правда, реа-
генты давали множество побочных эффектов. 
 С целью предупреждения тромбофлебита после склероте-
рапии Soule и Muller в 1860 г. предложили использовать эла-
стический бандаж. Burroughs, сочетая инъекционное лечение 
с эластической компрессией, в 1880 г. добился хороших ре-
зультатов у 60 пациентов. 
Однако побочные эффекты (некроз тканей в месте введе-
ния, эмболия лёгочных артерий, образование рубцов из-за 
плохой техники введения и едкости растворов), результаты и 
осложнения от склеротерапии были порой столь удручающи-
ми, что это практически остановило дальнейшее развитие это-
го метода; и на долгие годы оперативное лечение стало доми-
нирующим в лечении варикоза. В 1894 году на Всемирном 
хирургическом конгрессе в г. Лионе было решено полностью 
запретить склеротерапию и отказаться от подобного лечения 
варикозной болезни.  
В начале XX века были единичные публикации об эффек-
тивности введения препаратов на основе ртути, но серьёзного 
влияния на развитие склеротерапии это не оказало. 
Возрождение склеротерапии началось в начале XX века в 
Европе с изобретением безопасных склерозантов. Развитие со-

временной техники флебосклерозирующего лечения ведет 
свой отсчет с 1916 г., когда P. Linser сообщил об успешном ле-
чении более чем 1000 пациентов с варикозной болезнью. 
Он использовал 
раствор 
перхлорида 
в дозе 
не более 
2 мл на один сеанс лечения в сочетании с длительной прогул-
кой пешком после процедуры. Однако возглавил это новое 
направление француз Sicardy и его ученик R. Tournay. Они раз-
работали «нисходящую» технику облитерации варикозных 
вен, которая впоследствии получила название «французской». 
Сущность ее заключалась в первоочередном склерозировании 
вен в проксимальных отделах конечности в непосредственной 
близости от сафено-феморального соустья. В качестве склеро-
зантов они предложили вводить внутривенно в 1911 году 20–
40% раствор натрия салицилата, а в 1919 году — гидрокарбо-
нат или препарат на основе ртути (луаргол). 

Однако несовершенство предложенных методик показало 
их неэффективность. Применение этих препаратов обусловило 
высокий быстрый процент рецидивов заболевания (до 100%). 
Это привело к тому, что хирурги в основном возвращались к 
принципам кровавой хирургии, предложенным еще Гиппокра-
том, Галеном, Эугенетом.  
Ренессанс склеротерапии был подкреплён разработкой 
безопасной технологии введения и сочетанием этой методики 
совместно с хирургией. Тэйвел (1904) и Бенедетто Скиасси 
(1909) проводили склеротерапию после высокой перевязки 
большой подкожной вены, что позволяло избежать множе-
ственных разрезов для удаления притоков. 
В 1916 году Линсер предложил использовать компрессию 
для профилактики осложнений и усиления эффекта склероте-
рапии. 
Первое в России рентгеноконтрастное исследование вен 
было проведено в 1924 году С. А. Рейнбергом, вводившим в ва-
рикозные узлы 20%-ный раствор бромида стронция. Дальней-
шее развитие флебографии прочно связано также и с именами 
российских ученых А. Н. Филатова, А. Н. Бакулева, Н. И. Краков-
ского, Р. П. Аскерханова, А. Н. Веденского. 
S. McAusland популяризовал «французскую» технику в США, 
сообщив в 1939 г. об опыте лечения 10 000 пациентов. Одним 
из принципиальных подходов французской флебологической 

школы, действующих и по сей день, является высказанное 
J. Sicard категорическое отрицание необходимости эластической 
компрессии. 
Убедительные данные о позитивной роли флебосклероте-
рапии привел П. Линзерон в 1930 г. на съезде немецких хирур-
гов (опыт лечения 15000 больных).  
В 1944 г. Орбах (E. J. Orbach) для достижения лучшего тера-
певтического эффекта предложил методику «воздушного бло-
ка». Затем эта методика была детально разработана Сиггом 
(К. Sigg, 1958–1968 гг.), поэтому в дальнейшем получила назва-
ние методики Орбаха — Сигга, или «восходящей», «швейцар-
ской». Отличием от »французской» техники стало то, что инъ-
екции выполнялись вначале на голени, а затем на бедре. Эти 
исследователи предложили также предварительно освобож-
дать варикозную вену от крови, вводя в нее небольшое коли-
чество воздуха — »воздушный блок». 
После этого введение склерозирующих препаратов прово-
дилось в двух вариантах: 1) нисходящий («французский»), т. е. 
сверху вниз (J. Sicard) и 2) восходящий («швейцарский») — 
снизу вверх (К. Sigg, Е. Orbach). Обе методики предусматривали 
внутривенное введение склерозирующих препаратов с целью 
образования тромба. Однако специально проведенные иссле-
дования показали, что образовавшийся тромб в вене подверга-
ется реканализации в результате лизиса, что зависело от диа-
метра вены. Чем он больше, тем быстрее происходит 
реканализация. Важным фактором реканализации является 
сохранение кровотока вокруг тромба. Чем больше омывается 
тромб венозной кровью, чем быстрее скорость кровотока, тем 
активнее происходит лизис и реканализация. Установлено, что 
реканализация наступает через 1,5–3 месяца после образова-
ния тромба. Кроме этого, введение склерозирующих препара-
тов по этой методике является опасным в связи с возможно-
стью смещения тромба в просвет более широких вен. 
После тщательного изучения физиологии и патофизиоло-
гии венозного оттока, анатомии вен и особенно перфорантных 
вен (Р. Р. Линтон, 1938) наметились пути к внедрению фле-
босклеротерапии. Как ни странно, научная разработка этого 
метода начата в России С. М. Яновичем-Чайнским.  

Stuard Mc Ausland в 1939 рекомендовал поднимать ногу пе-
ред инъекцией и перевязывать её после процедуры, он же 
впервые пытался смешивать склерозант с воздухом для луч-
шего вытеснения крови из вены. (Поэтому исторически к ме-
тодике прикрепилось название «компрессионная», потому что 
после процедуры пациенту бинтовали ту нижнюю конечность, 
на которой проводилось лечение. Сейчас бинты заменены 
компрессионным трикотажем.) 
В 1994–1995 гг. были проведены три согласительные 
встречи между ведущими флебологами 35 международных 
флебологических обществ, которые пытались определить роль 
и место склеротерапии в лечении варикозной болезни. Итогом 
этих согласительных конференций стал Согласительный до-
клад, одобренный всеми участниками. По некоторым вопросам 
было достигнуто полное согласие, а некоторые — вызвали 
разногласия, и решения по ним достигнуто не было. 
Основные, наиболее значимые пункты Согласительного 
документа: 
1. Склеротерапия является предпочтительным методом ле-
чения малых варикозно расширенных вен. По этому вопросу 
было достигнуто полное согласие. 
2. Склеротерапия является адекватным методом лечения при 
варикозном расширении немагистральных подкожных вен. 
3. В отношении склеротерапии вен-перфорантов — единого 
мнения выработано не было. 
4. По вопросу о роли склеротерапии в лечении варикозного 
расширения большой подкожной вены — согласия достигнуто 
не было. 
5. Для лечения варикозного расширения малой подкожной 
вены может применяться как хирургический метод, так и 
склеротерапия. 
В 1946 году был открыт тетрадецил сульфат (Фибро-Вейн), 
который с успехом используется до настоящего времени. С его 
появлением этот метод лечения получил широкое распростра-
нение. 
К началу 60-х годов XX века в каждой стране существовала 
своя школа склеротерапии. Из них следует выделить три шко-
лы: во Франции — R. Tournay, в Швейцарии — K. Sigg, в Ирлан-
дии — G. Fegan. Эти три основных направления пункционного 

флебосклерозирующего лечения, названные по странам — 
французское, 
швейцарское 
и 
ирландское — 
получили 
наибольшее распространение. Но принципиальных отличий 
они не имеют. В основном, это технические особенности по ря-
ду вопросов: 1) положение пациента; 2) направление инъекций 
(от больших вен к малым и наоборот); 3) склерозанты, их кон-
центрации и количество; 4) способ, продолжительность, про-
тяжённость и сила (степень) компрессии; 5) размер иглы и 
способ инъекции и т. д. 
 

Основатель
Страна
Годы
Основные технические 

принципы

Компрессия

R. Tournay

 К. Sigg 
 
 
  
  
  
 

G. Fegan

Франция

Швейцария 
 
 
 
 
 
 

Ирландия 

1910-е 

1940-е 
 
 
 
 
 
 

1960-е 

• Нисходящее направление 
инъекций (сверху 
вниз) 
• Воздушный блок  
• Одновременные инъекции 
в нескольких точках  
• 
Восходящее направление 
инъекций (снизу 
вверх)  
• Техника пустой вены 
• Склерозирование пер-
форантов 

Не обязательна 

Применяется 
 
 
 
 
 
 
 

Строго обязательна 

 

К особенностям «французской» техники относят нисходящую 
технику облитерации варикозных вен, суть которой заключается 
в первоочередном склерозировании вен в проксимальных 
отделах конечности в области сафенофеморального 
соустья. Эффект лечения достигался путем постепенной ликвидации 
вертикального вено-венозного сброса крови.  
Отличительными особенностями «швейцарской» техники 
являлось ее восходящее направление, т. е. склеротерапию выполняли 
вначале на голени, а затем на бедре. Вены пунктировали 
в вертикальном положении больного, потом больного сажали 
с приподнятым ножным концом, после запустевания вен 
вводили склерозант. После появления работ Е. Orbach (1954), 
предложившего перед введением склерозанта в вену вводить 
воздушный пузырек (1 мл воздуха) для лучшего контакта ле-
карства со стенкой вены, эта методика получила новое назва-
ние — методика «воздушного блока» по Сиггу — Орбаху.  

Доступ онлайн
210 ₽
В корзину