Болезни пищевода: диагностика и лечение

Э. А. Емельянова, А. С. Асекритова, 
Е. С. Кылбанова 

Болезни пищевода:   
диагностика и лечение

Учебное пособие 

Специальности: 
31.05.01 – Лечебное дело 
31.08.28 – Гастроэнтерология 
31.08.49 – Терапия 
31.08.54 – Общая врачебная практика 
(семейная медицина) 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 616.3(075) 
ББК 54.131я73 
Е60 
Рецензенты: 
Л. Г. Чибыева, д.м.н., профессор кафедры  
«Пропедевтическая и факультетская терапия с эндокринологией 
и ЛФК» МИ СВФУ им. М. К. Аммосова; 
К. М. Николаева, к.м.н., зав. гастроэнтерологическим  
отделением ГБУ РС (Я) 
«Якутская республиканская клиническая больница» 

Емельянова, Э. А. 

Е60        Болезни пищевода : диагностика и лечение : учебное  
        

 
пособие / Э. А. Емельянова, А. С. Асекритова, Е. С. Кылбанова. – 
М. ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. – 120 с. 

ISBN 978-5-4499-0099-9 

В учебном пособии изложены клинические рекомендации, разработанные профессиональными сообществами в данной медицинской области, по диагностике, лечению и тактике ведения пациентов 
с наиболее часто встречающимися заболеваниями пищевода, приводящими к значительному снижению качества жизни и риску возникновения серьезных осложнений. 
Пособие разработано в соответствии с требованиями ФГОС ВО и 
рабочей учебной программы специальностей. 
Предназначено для студентов 6 курса лечебного факультета медицинских институтов, ординаторов специальностей «Гастроэнтерология», «Терапия», «Общая врачебная практика». 

УДК 616.3(075) 
ББК 54.131я73 

ISBN 978-5-4499-0099-9 
© Емельянова Э. А., Асекритова А. С., Кылбанова Е. С., 

текст, 2019

© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

Список сокращений 

АД – артериальное давление 
АГ – артериальная гипертензия 
АКП – аденокарцинома пищевода 
АПК – аргон-плазменная коагуляция 
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека 
ВПС – верхний пищеводный сфинктер 
ГБ – гипертоническая болезнь 
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс 
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 
ДГЭР – дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс 
ДН – дыхательная недостаточность 
ДПК – двенадцатиперстная кишка 
ЖЕЛ – жизненная емкость легких 
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт 
ИБС – ишемическая болезнь сердца 
ИПП – ингибиторы протонной помпы 
ИР – инсулинорезистентность 
ИМТ – индекс массы тела 
КЛЭ– конфокальная лазерная эндомикроскопия 
КМ – кишечная метаплазия 
КТ – компьютерная томография 
КЭП – кардиоэзофагеальный переход 
МКК – малый круг кровообращения 
МС – метаболический синдром 
МРТ – магнитно-резонансная томография 
НК – недостаточность кровообращения 
НПС – нижний пищеводный сфинктер 
НЭРБ – неэрозивная рефлюксная болезнь 
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения 
ПБ – пищевод Баррета 
РЭ – рефлюкс-эзофагит 
СД – сахарный диабет 
СНС – симпатическая нервная система 
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания 
ССО – сердечно-сосудистые осложнения 

СО – слизистая оболочка 
ТГ – триглицериды 
ФТД – фотодинамическая терапия 
ФК – функциональный класс 
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких 
ЦНС – центральная нервная система 
ЧДД – частота дыхательных движений 
ЧСС – частота сердечных сокращений 
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия 
ЭРБ – эрозивная рефлюксная болезнь 
ЭоЭ – эозинофильный эзофагит 
УЗИ – ультразвуковое исследование 
IgE – иммуноглобулин Е 
Th2 – Т-хелперы 2-го типа 
NBI – узкоспектральная эндоскопия 
EMR – эндоскопическая резекция слизистой оболочки пи
щевода 

Предисловие 

В последние годы во многих странах мира, в том числе и 
в России, отмечается значительный рост ряда заболеваний 
пищеварительной системы различного генеза. 
Полиморфизм клинических проявлений, тяжесть течения 
патологии пищевода, наличие серьезных осложнений, приводящих к значительному снижению качества жизни, устойчивая 
тенденция к повышению уровня заболеваемости подчеркивают особую актуальность данной проблемы. 
В последние годы пересмотрены многие представления о 
причинах и патогенетических механизмах развития патологии 
органов пищеварения, разработаны современные классификации, клинические рекомендации по диагностике и лечению 
заболеваний, появились новые лекарственные средства. 
Врачи-клиницисты в повседневной деятельности сталкиваются со сложностями в выборе методов диагностики, выявлении этиологического фактора, что зачастую приводит к 
гипердиагностике и некорректному назначению терапии. 
Целью учебного пособия явилось изложение единых стратегических и тактических установок, касающихся адекватной 
диагностики, тактики ведения и схем рациональной фармакотерапии. 
В учебном пособии представлены клинические рекомендации, разработанные профессиональными сообществами (Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация и Ассоциация 
онкологов России) и основанные на принципах доказательной 
медицины (клинические исследования, систематический обзор 
и мета-анализ). 

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций 

Сила 
Описание 

А

По меньшей мере, один метаанализ, систематический обзор, или 
рандомизированное клиническое исследование, напрямую примененные к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающих результаты исследований, 
напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Сила
Описание

С

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средней вероятностью причинной 
взаимосвязи

D
Небольшие пилотные исследования, описание случаев, мнение 
экспертов

В клинической практике могут возникнуть ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента 
должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение. 
Клинические рекомендации являются руководством для 
практикующих врачей, осуществляющих ведение и лечение 
пациентов. 
Выполнение клинических рекомендаций может способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи 
пациентам с патологией пищевода и профилактики осложнений, в частности при соблюдении необходимых сроков лечения, проведении активного амбулаторного наблюдения за 
соответствующими группами больных. 
Для лучшего усвоения и закрепления изложенного материала представлены контрольные тесты и ситуационные задачи. 

1. Болезни пищевода:
этиология, патогенез, клиника и диагностика 

Заболевания желудочно-кишечного тракта широко распространены как в нашей стране, так и во всем мире. Проблема их 
точной диагностики крайне важна как ввиду частой встречаемости болезней органов пищеварения, так и с учетом огромного разнообразия нозологических форм. 
Исследование предраковой патологии органов пищеварения стало стратегическим направлением современной гастроэнтерологии из-за неуклонного роста смертности от 
злокачественных новообразований пищеварительной системы. В связи с чем, гастроэнтерология является одной из 
наиболее быстро развивающихся областей клинической терапии. Во многом этот прогресс обусловлен внедрением новых 
методов диагностики и применением лекарственных средств, 
направленных на патогенетические механизмы заболевания. 
С учетом быстрого научно-технического прогресса, появляются все новые методы исследования как морфологических, 
так и функциональных особенностей организма. В то же время, 
устаревают и используются все реже и реже, те методы диагностики, являющиеся малоинформативными, и имеют низкий 
комплайнс, а также при проведении, которых высок и не 
оправдан риск осложнений.  
Современные 
методы 
исследования 
пищеварительной 
системы позволяют точно и своевременно диагностировать 
заболевания и назначить адекватную терапию, способствуя повышению качества оказания медицинской помощи 
населении. 

1.1. Дисфагия 

Дисфагия рассматривается как затруднение в начале глотания (определяется как ротоглоточная дисфагия), либо 
как ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости 
от рта до желудка (определяется как пищеводная дисфагия). 
Код по МКБ-10: R13. Дисфагия. 

R00-R99 – Симптомы, признаки и отклонения от нормы, 
выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, 
не классифицированные в других рубриках. В этот класс включены симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических или других исследованиях, а также 
неточно обозначенные состояния, в отношении которых не 
указан какой-либо диагноз, классифицированный в других 
рубриках. 
R10-R19 – Симптомы и признаки, относящиеся к системе 
пищеварения и брюшной полости 

Эпидемиология 

Дисфагия – часто встречающееся заболевание. Случаи дисфагии при оказании скорой медицинской помощи могут достигать 33 %, а анализ сведений об оказании помощи на дому 
показывает, что 30–40 % больных имеют нарушения глотания, 
которые приводят к большому количеству аспирационных 
осложнений. 
Полного представления о распространенности рассматриваемой патологии в настоящее время нет, поскольку число  
нозологических единиц, которые могут вызвать дисфагию, значительно разнится. Кроме того, процент ее развития варьирует в зависимости от возраста пациентов. Спектр 
заболеваний, проявляющихся дисфагией у детей, отличается от такового у взрослых. Дисфагия возникает в любом  
возрасте, но с годами количество наблюдаемых случаев увеличивается. 
У молодых пациентов дисфагия встречается как при травматических поражениях головы и шеи, так и при раке горла 
и полости рта. 
Частота развития того или иного вида рака пищевода меняется: все чаще диагностируется аденокарцинома  
пищевода, хотя, по-прежнему, преобладает плоскоклеточный рак. Стриктура пищевода вследствие химического ожога 
(у лиц, принявших химические реагенты с суицидальной целью) и туберкулез также являются причиной развития дисфагии [14]. 
 
 

Классификация 

1. По давности возникновения симптомов: 
− 
острая, 
− 
хроническая. 
2. По уровню локализации: 
− 
ротоглоточная, 
− 
пищеводная. 
3. По характеру течения: 
− 
постоянная, 
− 
интермиттирующая, 
− 
прогрессирующая. 

Этиология 

Для того чтобы установить этиологию дисфагии, надо применять ту нозологическую классификацию, которая позволяет выявить отличия между заболеваниями, наиболее часто 
поражающими глотку и проксимальный отдел пищевода (ротоглоточная дисфагия), и заболеваниями, которые чаще всего 
поражают тело пищевода и зону пищеводно-желудочного перехода (пищеводная дисфагия). Однако следует иметь в виду, 
что многие заболевания имеют «перекрест» симптомов, и они 
могут быть причиной как ротоглоточной, так и пищеводной 
дисфагии. 
Очень 
важно 
подробное 
изучение 
истории 
болезни  
с оценкой проводимого лечения, поскольку лекарственные препараты могут вызывать или усиливать проявления 
дисфагии. 
У молодых пациентов ротоглоточная дисфагия обычно 
возникает вследствие воспалительных заболеваний мышц, 
наличия соединительнотканных мембран и кольцевидных образований. 
У людей старшего возраста причиной этого вида дисфагии, 
как правило, являются расстройства центральной нервной системы (ЦНС), включая инсульт, болезнь Паркинсона и старческую деменцию. 
 
 

Этиология ротоглоточной дисфагии 

При подозрении на ротоглоточную дисфагию необходимо 
провести дифференциальную диагностику между наличием 
механических препятствий и нарушениями нейромышечной 
сократимости. 
• 
Механические и обструктивные причины: 
− 
инфекции (в том числе ретрофарингеальные абсцессы) 
− 
тиреомегалия 
− 
лимфоаденопатия 
− 
дивертикул Ценкера (при наличии маленького дивертикула причиной может служить дисфункция верхнего пищеводного сфинктера – ВПС) 
− 
снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз) 
− 
злокачественное поражение головы и шеи 
− 
шейные остеофиты (редко) 
− 
ротоглоточная малигнизация и неоплазмы (редко). 
• 
Нейромышечные расстройства: 
− 
заболевания ЦНС (инсульт и др.) 
− 
контрактильные расстройства, такие как крикофарингеальный спазм (дисфункция ВПС) или миастения беременных, 
окулофарингеальная мышечная дистрофия и др. 
Постинсультная дисфагия выявляется почти в 50 % случаев. Её тяжесть тесно коррелирует с тяжестью инсульта. 
У 50 % пациентов с болезнью Паркинсона наблюдается ряд 
симптомов, проявляющихся ротоглоточной дисфагией, и почти 
у 95 % пациентов нарушения обнаруживаются при проведении 
видеоэзофагографии. Клинически выраженная дисфагия может выявиться на ранних стадиях болезни Паркинсона, но гораздо чаще – на поздних. 
• 
Другие причины ротоглоточной дисфагии: 
− 
неправильное расположение зубов 
− 
язвы полости рта 
− 
ксеростомия 
− 
лекарственное воздействие (например, длительное применение пеницилламина).