Ближайшие результаты бедренно-подколенного шунтирования в зависимости от вида трансплантата (практический аспект исследования): учебное пособие для медицинских вузов
Покупка
Издательство:
Директ-Медиа
Автор:
Борсов Мухамед Хамзатович
Год издания: 2019
Кол-во страниц: 39
Дополнительно
Вид издания:
Учебное пособие
Уровень образования:
ВО - Специалитет
ISBN: 978-5-4475-9824-2
Артикул: 799033.01.99
Доступ онлайн
В корзину
В учебном пособии представлены результаты проксимального бедренно-подколенного шунтирования при атеросклеротическом поражении; показана зависимость послеоперационных осложнений от вида трансплантата.
Особое внимание уделено анализу результатам проксимального бедренно-подколенного шунтирования и результатам дистального бедренно-подколенного шунтирования.
Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело.
Текст печатается в авторской редакции.
Скопировать запись
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов.
Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в
ридер.
М. Х. Борсов БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ТРАНСПЛАНТАТА (практический аспект исследования) Учебное пособие для медицинских вузов для ординаторов по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина; для студентов по направлению 061.101.65 — Лечебное дело Москва Берлин 2019
УДК 6161 : 616–089 ББК 88.3 Б83 Рецензент: М. С. Болоков — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования Медицинского института Майкопского государственного технологического университета Борсов, М. Х. Б83 Ближайшие результаты бедренно-подколенного шунтирования в зависимости от вида трансплантата (практический аспект исследования) : учебное пособие / М. Х. Борсов. — Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 39 с. ISBN 978-5-4475-9824-2 В учебном пособии представлены результаты проксимального бедренно- подколенного шунтирования при атеросклеротическом поражении; показана зависимость послеоперационных осложнений от вида трансплантата. Особое внимание уделено анализу результатам проксимального бедренно- подколенного шунтирования и результатам дистального бедренно- подколенного шунтирования. Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. Текст печатается в авторской редакции. УДК 6161 : 616–089 ББК 88.3 ISBN 978-5-4475-9824-2 © Борсов М. Х., текст, 2019 © Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019
ВВЕДЕНИЕ Реконструктивные операции с атеросклеротическим ок- клюзионным поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей вошли в повседневную практику отделении сосудистой хирургии и составляют около 2,0% всех хирургических вмешательств. Несмотря на развитие современной ангиологии и ангиохирургии, остается высоким процент неудач при лечении больных с поражением артерии в инфраингвинальном сегменте. Хирургическое лечение таких пациентов до настоящего времени является проблемой далеко не решенной, особенно в выборе оптимального метода реконструктивного сосудистого вмешательства и используемого трансплантата. Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением в инфраингвинальном сегменте путем использования оптималь- ного трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования и целенаправленной антитромботичской профилактики с пол- ноценной реабилитацией (диспансеризацией) пациентов. Особая роль здесь принадлежит не только выбору хирургической так- тики и показаний к повторным реваскуляризирующим операци- ям при поздних тромбозах бедренно-подколенных шунтов, но и обоснованию сопутствующей поясничной симпатэктомии при бедренно-подколенном шунтировании. Наше исследование проводилось на базе Адыгейской рес- публиканской клинической больницы с пациентами, имеющих окклюзионые поражения артерий нижних конечностей; связа- но оно было с внедрением в клиническую практику методики дифференцированного подхода к антитромботической профи- лактике в ранние и отдаленные сроки после бедренно- подколенного шунтирования в зависимости от «гемореологи- ческого профиля» пациента. Это позволило практически улуч- шить результаты лечения: продлить сроки функционирования шунтов и увеличить продолжительность жизни пациентов по- сле бедренно-подколенного шунтирования.
1. Результаты проксимального бедренно-подколенного шунтирования при атеросклеротическом поражении Наличие у пациентов изолированной окклюзии поверхност- ной бедренной артерии при сохранной подколенной артерии и, как минимум, одной из берцовых артерий является показанием к выполнению бедренно-подколенного шунтирования (БПШ). Мы провели сравнительную оценку ближайших результа- тов БПШ выше щели коленного сустава у больных атероскле- ротическим поражением артерий бедренно-подколенного сег- мента при использовании в качестве трансплантата аутовены и трех разновидностей сосудистых протезов. В исследование были включены 132 пациента с атероскле- ротическим поражением бедренно-подколенного сегмента, ко- торым были выполнены хирургические вмешательства- бедренно-подколенные шунтирования с дистальным анасто- мозом выше щели коленного сустава (проксимальное БПШ) аутовенозными трансплантатами и различными сосудистыми протезами. Рис. 1. Степень ишемии у больных при проксимальном БПШ У 56 (42,0%) пациентов была 2 Б стадия ишемии, у 42 (32,0%) — 3 стадия ишемии и у 34 (26,0%) пациентов — 4 ста- дия ишемии нижних конечностей по классификации R. Fontaine — А. В. Покровского, у 72 (80%) больных диагно- 56; (42%) 42; (32%) 34; (26%) Ишимия II БСТ Ишимия III СТ Ишимия IV СТ
стирована сопутствующая ИБС, у 16 (15%) пациентов в анамнезе был острый инфаркт миокарда, у 5 (4,7%) — ишеми- ческий инсульт; у 86 (81%) — сопутствующая артериальная гипертензия; сахарный диабет был у 10 (9,4%) пациентов. По классификации ТАSC поражений бедренно-подколенного сегмента с типом А было 6 (5,6%), с типом В — 57 (53,8%), с ти- пом С — 43 (40.6%) пациентов. Рис. 2. Распределение больных по типам поражений бедренно-подколенного сегмента Все пациенты (132), которым было выполнено прокси- мальное бедренно-подколенное шунтирование по стандартной методике, по разновидности используемых шунтов были рас- пределены на 5 групп: в 1 группу включены 12 (9,0%) пациентов, которым выпол- нено аутовенозное БПШ «in situ» по методике Gruss. Вальвуло- томию проводили стрипперами фирмы «Bi-Braun» диаметрами 3,5 мм, 4 мм и 5 мм; во 2 группу включены 19 (14,0%) больных, которым БПШ выполнено с использованием реверсированной большой под- кожной вены. Таким образом, всего аутовенозный трансплан- тат был применен у 31 (23,0%) пациента; в 3 группу включены 39 (30,0%) больных, которым БПШ было выполнено с использованием эксплантата «Север» 8 мм; в 4 группу включены 32 (24,0%) больных, которым БПШ выполнено с использованием эксплантата «Басэкс»; в 5 группу включены 30 (23,0%) пациентов, которым БПШ выполнено с использованием эксплантата «Экофлон». 57; (53%) 6; (6%) 43; (41%) тип А тип В тип С
Рис. 3. Разновидности используемых шунтов Одновременно с реваскуляризирующими операциями у 14 больных с 4 стадией ишемии были выполнены различные хирургические вмешательства на костно-суставной системе нижних конечностей: экзартикуляция пальцев — у 4, некрэк- томии — у 6 пациентов. Результаты хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде показали эффективность реконструктивных сосудистых вмешательств в бедренно-подколенном сегменте. Как видно из Таблицы 1, в первой группе больных сохранение конечности достигнуто у 92%, во второй — у 95,1%, в третьей — у 90% пациентов, в четвертой — у 97% и в пятой группах — у 97% пациентов. Клинический пример: Больной П. 66 лет. Диагноз Атеросклероз, Окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева. Ишемия левой нижней конечности III ст. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4. ХСН 1 ст. Хр. обструктивный бронхит в ст. неполной ремиссии. Состояние после пульмонэктомии слева от 2000 г., с последующими курсами ДГТ. ДН II ст. Жалобы на онемение, похолодание, боли в левой голени и стопе при ходьбе через 20 м. Лабораторные исследования: РВГ, ЭКГ, ФГДС, УЗИ ОБП, R-графия, ОГК. Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей: лодыжеч- но-плечевой индекс справа — 1, слева — 0,3 при поступлении. КТ. Ангиография 12; (9%) 19; (14 %) 39; (30%) 32; (24 %) 30; (23 %) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Аутовена "insitu" Аутовена реверсированная "Север" "Басэкс" "Экофлон"
Выполнена операция — аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование слева. Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 9 сутки. Онемение, боли в левой голени и стопе полностью купировались. УЗДМ от 4.05.11 ЛПИ справа — 1, слева — 0.9. при выписке. Больной осмотрен через 6 месяцев, шунт проходим. Пульс отчетлив на всех уровнях. Ранние послеоперационные тромбозы шунтов развились у 14 (11,0%) пациентов: в 1 группе — у 1 , во 2 группе — у 2 и в 3 группе — у 5, в 4 группе — у 3, в 5 группе — у 3 пациентов. Причинами тромбоза шунтов в 1 группе (1) было недостаточно полное разрушение венозного клапана, во 2 и 3 группах — тех- нические погрешности при выполнении дистального анасто- моза (7) и плохие «пути оттока» (6), нераспознанные до опера- ции. Все пациенты в срочном порядке своевременно реоперированы: выполнена тромбэктомия из шунта, у 8 паци- ентов — в сочетании с реконструкцией дистального анастомо- за. Восстановление магистрального кровотока вместе с интен- сивной антитромботической терапией удалось добиться у 6 больных, однако у 8 (6,0%) больных в связи с прогрессирова- нием ишемии выполнена ампутация: бедра (2), голени (3) и стопы (3). Первичная проходимость шунтов составила 90,0%, вторичная — 94,0%. В целом, по всей группе больных (132) в раннем послеопе- рационном периоде конечность сохранена у 124 (94,0%) при летальности 4 (3,0%). Причиной летальных исходов были ост- рый инфаркт миокарда (2) инсульт (1) и полиорганная не- достаточность вследствие прогрессирования ишемии нижних конечностей (1). Таблица 1 Ближайшие результаты проксимального БПШ (п = 132) n= 12 n= 19 n=39 n=32 n=30 n=132 Осложнения Аутовена «Север» «Басэкс» «Экофлон» Всего осложнений «in situ» Реверс Абс % абс % абс % абс % абс % абс % абс % Тромбоз 1 8% 2 11,0 5 13,0 3 9,0 3 10,0 14 11,0 Сохранение конечности 11 92% 18 95.0 35 90,0 31 97,0 29 97,0 124 94,0 Летальность 0 0 1 5,0 1 3,0 1 3,0 1 3,0 4 3,0
Клинический пример: Больной Г. С., 71 год. Диагноз: Атеро- склероз. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента с обеих сто- рон. Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование справа (апрель, 2011). Ишемия нижних конечностей II Б степени. ИБС. Желудочковая экстрасистолия. Артериальная гипер- тензия 2 ст., риск. Хронический обструктивный бронхит в ста- дии неполной ремиссии. Поверхностный гастрит. Поступил в отделение с жалобами на боли при ходьбе в левой н/конечности на расстояние 30 метров. В апреле 2011 году больному в условиях OCX выполнено аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование справа. Че- рез месяц состояние левой н/конечности ухудшилось, возникли боли при ходьбе на расстояние около 30 метров. Лабораторные исследования, ЭКГ, Р-графия лёгких, ЭФГДС, УЗИ органов брюш- ной полости, почек. Триплексное сканирование артерий н/конечностей — УЗ-признаки атеросклероза, кальциноза ар- терий н/конечностей, состояние после шунтирования бедрен- но-подколенного сегмента справа. Окклюзии подколенно- берцового сегмента слева. Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей при по- ступлении: лодыжечно-плечевой индекс справа — 0,57, слева — abs. Под СМА выполнено — тромбэктомия из аутовенозного бедренно-подколенного шунта и ПА слева. Получал: Актовегин, сулодексид, реополиглюкин, гепарин, цефтриаксон, метрогил. Энап, верапамил, омепразол. 11 1 Аутовена "insitu" Тромбоз шунта 18 2 1 Аутовена реверсированная Тромбоз шунта Летальность
Рис. 4, 5, 6, 7, 8. Ближайшие результаты проксимального БПШ при атеросклеротическом поражении (132) Состояние левой н/конечности улучшилось, стопа теплая, термоасимметрии нет. Пульс на уровне подколенной артерии. Ультразвуковая допплерометрия н. конечностей: лодыжечно- плечевой индекс справа — 0,8, слева — 0,67. При выписке боль- ной осмотрен через 6 месяцев, шунт проходим. Пульс отчетлив на уровне подколенной артерии. Находится на диспансерном наблюдении. 35 5 1 "Север" Тромбоз шунта Летальность 31 3 1 "Басэкс" Тромбоз шунта Летальность 29 3 1 "Экофлон" Тромбоз шунта Летальность
2. Зависимость количества и структуры послеоперационных осложнений от вида трансплантата Распределение осложнений раннего послеоперационного пе- риода, в зависит от вида трансплантата, представлено в Таблице 2. Максимальный процент осложнений отмечен после приме- нения эксплантата «Север». Инфекционные осложнения в об- ласти послеоперационной раны отмечены у 15,4%, кровотече- ния — в области дистального анастомоза — у 10%, лимфоррея — у 5% пациентов. Высокая проницаемость этого протеза создает предпосылки для образования парапротезных гематом и к инфицированию раны и трансплантата. Структура ткани недостаточно удерживает швы, способствует разволок- нению и кровотечению в месте прокола. Эти особенности экс- плантата «Север» могут объяснить наибольшее местных по- слеоперационных осложнений при его использовании. Рис. 9. Послеоперационные осложнения (n=132) Таблица 2 Частота осложнений раннего послеоперационного периода Осложнения Аутовена «Север» «Басэкс» «Экофлон» Всего осложнений абс % абс % абс % абс % абс % Кровотечения 2 6,0 4 10,0 1 3,0 1 3,3 8 6,0 Раневая инфекция 2 6,0% 6 15,4 – – 2 6,6 10 8,0 Лимфоррея 1 3,0 2 5,0 1 3,0 1 3,3 5 4,0 Всего больных 31 39 32 30 132 100 8; (6,06%) 10; (7,57%) 5; (3,78%) Кровотечение Раневая инфекция Лимфорея
Доступ онлайн
В корзину