Лечение пациентов с вентральной грыжей и ожирением

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ 
С ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ 
И ОЖИРЕНИЕМ

Москва
ИНФРА-М
2023

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.34-007.43(075.4)
ББК 54.133
 
Л53

Р е ц е н з е н т ы:
Паршиков В.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры гос питальной хирургии имени Б.А. Королева Приволжского исследовательского медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород);
Самарцев В.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой общей хирургии Пермского государственного медицинского университета имени академика Е.А. Вагнера

ISBN 978-5-16-017766-3 (print)
ISBN 978-5-16-110684-6 (online)
© Коллектив авторов, 2022

Л53
  
Лечение пациентов с вентральной грыжей и ожирением : монография / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, В.П. Захаров [и др.]. — 
Москва : ИНФРА-М, 2023. — 187 с. — (Научная мысль). — DOI 
10.12737/1873828.

ISBN 978-5-16-017766-3 (print)
ISBN 978-5-16-110684-6 (online)
Монография посвящена патогенезу, клинике и лечению пациентов 
с вентральной грыжей и ожирением до II степени. Изложены особенности 
развития заболевания, сопровождающегося развитием кожно-подкожного 
фартука — панникулуса, который существенно влияет на динамику увеличения грыжи и качество жизни больного. Представлены классификация 
панникулуса, разработанная на основе предложенной математической 
модели развития патологического процесса в брюшной стенке, и обоснование показаний к его удалению. Описана техника выполнения операций 
у пациентов с грыжами и ожирением, в том числе особенности обработки 
сохраняющихся краев кожно-подкожного фартука, которая направлена 
на профилактику образования инфаркта подкожной клетчатки и серомы 
в послеоперационном периоде. Предложен алгоритм лечения пациентов с грыжами и ожирением, включающий показания к объему операции 
в зависимости от размера грыжи и кожно-подкожного фартука. Описаны 
возможные осложнения операций, способы их профилактики и непосредственные результаты.
Рассчитана на врачей-хирургов, студентов, ординаторов, аспирантов 
и научных работников, занимающихся изучением проблем экспериментальной и клинической герниологии.

УДК 616.34-007.43(075.4)
ББК 54.133

Данная книга доступна в цветном  исполнении 
в электронно-библиотечной системе Znanium

Авторский коллектив

Белоконев Владимир Иванович, доктор медицинских наук, 

профессор, профессор кафедры хирургических болезней детей 
и взрослых Самарского государственного медицинского университета.

Пушкин Сергей Юрьевич, доктор медицинских наук, доцент, за
ведующий кафедрой хирургических болезней детей и взрослых Самарского государственного медицинского университета.

Захаров Валерий Павлович, доктор физико-математических наук, 

профессор, заведующий кафедрой лазерных и биотехнических 
систем Самарского национального исследовательского университета имени академика С.П. Королева.

Ковалева Зинаида Викторовна, кандидат медицинских наук, до
цент, доцент кафедры хирургических болезней детей и взрослых 
Самарского государственного медицинского университета.

Грачев Дмитрий Борисович, врач-хирург Самарской городской 

клинической больницы № 8.

Вольгов Лев Александрович, ассистент кафедры хирургических 

болезней детей и взрослых Самарского государственного медицинского университета.

Ларина Татьяна Викторовна, заведующий патологоанатоми
ческим отделением Самарской городской клинической больницы 
№ 1.

Список сокращений и условных обозначений

АД — артериальное давление
АлАТ — аланиновая трансамилаза
АсАТ — аспарагиновая трансамилаза
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения
ЖКБ — желчно-каменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ — индекс массы тела
КПФ — кожно-подкожный фартук (панникулус)
КТ — компьютерная томография
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОБ — окружность бедер
ОТ — окружность талии
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПВГ — послеоперационная вентральная грыжа
ПИЖ — поперечный индекс живота
СД — сахарный диабет
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковые исследования
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ЭТН — эндотрахеальный наркоз

Предисловие

Практически во всех работах, посвященных грыжам, приводятся данные о частоте ожирения. Однако при этом не рассматриваются технические аспекты выполнения операций у больных 
с грыжами и ожирением, хотя такое сочетание в значительной 
степени усложняет операцию и требует ее расширения за счет выполнения вмешательств на кожно-подкожном фартуке и обработке 
подкожной клетчатки в сохраняемых кожно-подкожных лоскутах. 
Преимущества монографии состоят в том, что именно этим вопросам авторы уделили большое место.
Особенность больных с грыжами и ожирением состоит в том, 
что в передней брюшной стенке из-за отложения жировой ткани 
формируется свисающий кожно-подкожный фартук, затрудняющий гигиенические процедуры, предрасполагает к гиподинамии 
и приводит к образованию первичных больших пупочных грыж, 
а по белой линии живота гигантских вентральных грыж. Состояние 
особенно усложняется, если пациент перенес операцию на органах брюшной полости и нарушенные ткани по линии закрытия 
брюшной стенки под действием сил, обусловленных кожно-подкожным фартуком, перерастягиваются. Это приводит к образованию больших и гигантских грыж, которые прогрессивно ухудшают качество жизни больного и предрасполагают к развитию 
жизненно опасных осложнений. К ним относятся хроническая венозная и сердечная недостаточность, которые в свою очередь могут 
привести к развитию тромбоэмболических осложнений как до, так 
и после операции.
Лечение данной категории пациентов — сложная хирургическая задача. При выполнении операций проблемы возникают уже 
на этапе анестезиологического пособия, обусловленные трудностями интубации, медикаментозного пособия, а при окончании операции — с выходом из наркоза. Пациенты с ожирением плохо переносят длительные операции, что связано с возможностью развития.
Техника операций у пациентов с грыжами и ожирением имеет 
особенности на всех этапах ее выполнения. Так, при выполнении 
доступа необходимо решить вопрос о сохранении или об удалении 
кожно-подкожного фартука, что для профилактики возможных 
осложнений после операции требует использования особых приемов. На внутрибрюшном этапе требуется выполнение холецистэктомии, адгезиолизиса для восстановления проходимости тонкой 

кишки при спаечной болезни, вмешательств на матке с придатками, 
у пациентов с кишечными свищами и параколостомическими грыжами наложение межкишечных анастомозов. И наконец, при завершении операции принять окончательное решение и выполнить 
закрытие брюшной стенки одним из способов герниопластики. 
Сложным вопросом является послеоперационное ведение таких 
больных, так как необходимая их ранняя активизация затруднена 
из-за повышенной массы тела.

Представленные в работе материалы отвечают на целый ряд во
просов, которые до настоящего времени еще не получили окончательного решения. Так, с использованием математической модели 
определены показания к удалению кожно-подкожного фартука 
в зависимости от степени его выраженности. Авторы описали операции, которые были использованы при лечении пациентов с грыжами и ожирением до II степени. Такое ограничение связано с тем, 
что при морбидном ожирении III степени требуется выполнение 
бариатрических вмешательств, а по это му удаление кожно-подкожного фартука до снижения масса тела преждевременно. Особое 
внимание уделено профилактике и лечению послеоперационных 
раневых осложнений при выполнении операций у больных с грыжами и ожирением.

Монография В.И. Белоконева, С.Ю. Пушкина, В.П. Захарова, 

З.В. Ковалевой, Д.Б. Грачева, Л.А. Вольгова, Т.В. Лариной «Лечение 
пациентов с вентральной грыжей и ожирением» подготовлена коллективом авторов, которые располагают большим, накопленным 
на протяжении четверти века, опытом наблюдения за такими больными, что дает им право высказать свою точку зрения на лечение 
такой патологии. Данная работа хорошо иллюстрирована схемами 
операций, фотографиями и примерами лечения больных с грыжами и ожирением, что облегчает восприятие материала, а главное, 
позволяет на практике реализовать предложения авторов. Монография будет полезна широкому кругу специалистов — хирургам, 
клиническим ординаторам, аспирантам, анестезиологам и реаниматологам, которые занимаются проблемой лечения грыж.

А.П. Эттингер,

профессор, президент ВОО «Общество герниологов»,

заслуженный деятель науки Российской Федерации

Введение

У более 50% пациентов с первичными и послеоперационными 
вентральными грыжами наблюдается ожирение различной степени 
(Кириенко А.И. с соавт., 2016; Жаныгулов А.Д. с соавт., 2018). 
Основными факторами образования грыж у больных с ожирением, 
а также их рецидива являются повышение внутрибрюшного давления (Егиев В.Н., 2002; Маркова Т.Н., 2015) и дистрофические 
изменения в мышечной и соединительной тканях брюшной стенки 
вследствие их замещения жировой тканью (Пушкин С.Ю., 1999; 
Кологривова Е.Н. с соавт., 2005). Нарушение функции брюшной 
стенки на фоне ожирения обусловливает развитие отвислого живота и кожно-подкожного фартука, способствующего увеличению 
размеров грыжи и существенно влияющего на качество жизни 
пациентов. При показаниях к хирургическому лечению больных 
с грыжами и ожирением как в экстренном, так и плановом порядке 
возникает целый ряд вопросов, без ответа на которые не могут 
быть получены удовлетворительные результаты. Перед операцией у больного с грыжей должны быть определены локализация 
и форма операционного доступа, тактика по отношению к кожноподкожному фартуку, объем внутрибрюшного этапа вмешательства 
и способ закрытия брюшной стенки на завершающем этапе выполнения (Адамян А.А., 2004). Принятие решений по вопросам должно 
проводиться с учетом стадии ожирения и сопутствующих заболеваний у пациента.
При хирургическом лечении больных с грыжами и ожирением наметились три подхода. При первом пациентам выполняют операции 
аналогично вмешательствам без ожирения (Пономарева Ю.В., 2009; 
Винник Ю.С. с соавт., 2011; Эпштейн С.Л., 2012; Хитарьян А.Г. 
с соавт., 2017; Акимов В.П. с соавт., 2018). При втором подходе после 
грыжесечения выполняют вмешательства на передней брюшной 
стенке (абдоминопластика, резекция кожно-подкожного фартука 
и т.д.) (Григорюк А.А. с соавт., 2013; Бабажанов А.С. с соавт., 2015; 
Гуляев М.Г., 2015; Черепанов Д.Ф. с соавт., 2017; Owei L., et al., 
2017; Smolevitz J., et al., 2018). При третьем подходе при грыжесечении выполняют бариатрические операции, направленные на снижение избыточного веса (Woodcock S.A., 2019). Общими при всех 
подходах этапами операций являются грыжесечение, выполнение 
по показаниям внутрибрюшных вмешательств и закрытие дефекта в брюшной стенке. От первых двух существенно отличается 

третий подход, при котором у пациентов выполняются бариатрические вмешательства, направленные на снижение массы тела. Однако публикации, обосновывающие такие операции, еще немногочисленны (Пономарева Ю.В., 2009). Различия между первым 
и вторым подходами состоят в том, что при втором выполняются 
вмешательства и на брюшной стенке, что увеличивает объем операции и гипотетически может способствовать росту числа послеоперационных осложнений, влияющих на исходы лечения больных 
(Белоконев В.И. с соавт., 2019). Как показывает анализ литературы, 
четкого ответа на вопрос о показаниях и противопоказаниях, технике выполнения и результатах грыжесечений с удалением кожноподкожного фартука еще не получено.
При закрытии дефектов у пациентов с грыжами различной локализации и размеров, в том числе и с ожирением, используются 
передние и задние протезирующие способы пластики в самых 
разных вариантах (Боброва Н.В., 1992; Нагапетян С.В., 2002; Паршиков В.В. с соавт., 2012; Тимербулатов Ш.В. с соавт., 2013; Хитарьян А.Г. с соавт., 2017; Аутлев К.М. с соавт., 2017; Черепанов Д.Ф. 
с соавт., 2017). В связи c этим большое значение имеет анализ результатов конкретного варианта операции, что позволит сделать 
вывод о целесообразности использования такого подхода или необходимости его замены.
У 9,6–40% пациентов с грыжами и ожирением после операций 
развиваются раневые и системные осложнения (Пушкин С.Ю. 
с соавт., 2011; Пономарева Ю.В., 2018; Dekkers D.H., et al., 2008), 
а в отдаленные сроки рецидивы заболевания развиваются как после 
аутопластических, так и после протезирующих способов пластики 
(Белоконев В.И. с соавт., 2018). Профилактика и лечение осложнений после операций является важной хирургической проблемой.
У больных с грыжами и ожирением большое внимания уделяется вопросам диагностики сопутствующих соматических заболеваний, которые влияют на определение показаний к оперативному лечению. Установлено, что 83,7% больных с ожирением 
имеют заболевания сердечно-сосудистой системы, 44,8% — заболевания пищеварительного тракта (Бардымова Т.П. с соавт., 2011), 
31,3% — заболевания матки с придатками (Кохно В.Н. с соавт., 
2017; Жуков Б.Н. с соавт., 2012), 64,7% пациентов нуждаются в холецистэктомии по поводу желчно-каменной болезни (Винник Ю.С. 
с соавт., 2011; Черных А.В. с соавт., 2017). У подавляющего большинства пациентов с грыжами и ожирением на передней брюшной 
стенке образуется кожно-подкожный фартук — панникулус, который вызывает воспаление кожи под фартуком, затрудняет дви

жения, обусловливая гиподинамию, и соблюдение личной гигиены. 
В литературе лечение кожно-подкожного фартука в основном обсуждается у пациентов с морбидным ожирением после выполнения 
им операций, направленных на снижение массы тела. В национальных рекомендациях по лечению пациентов с грыжами вопросы, 
касающиеся кожно-подкожного фартука, не обсуждаются. Однако 
они имеют значение, так как панникулус существенно усложняет 
технику выполнения операции, требует планирования доступа, который не всегда совпадает с локализацией грыжи и может влиять 
на развитие осложнений и исход лечения больного. Эти вопросы 
еще недостаточно изучены, что требует проведения дальнейших 
исследований.

Глава 1. 
ХИРУРГИЧECКAЯ AНАТОМИЯ 
БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Согласно классификации В.Н. Шевкуненко (1927) [161], выделяют три типа телосложения: долихоморфный (астенический), 
брахиморфный (гиперстенический) и мезоморфный (нормостенический). При этом у нормостеников форма передней брюшной 
стенки чаще всего овальная, у гиперстеников она имеет форму 
груши, обращенной основанием вверх, а у астеников живот 
имеет вытянутую узкую форму. Для определения формы живота 
можно воспользоваться вычислением поперечного индекса (Лаврова Т.Ф., 1979) — это выраженное в процентах отношение расстояния между нижними краями реберных дуг к расстоянию между 
верхними передними подвздошными остями. У лиц мезоморфмного телосложения индекс равен 100, при брахиморфной (чаще 
у мужчин) форме живота индекс больше 100, при долихоморфной 
(чаще у женщин) — меньше 100. Живот у женщин, как правило, 
имеет сглаженную яйцевидную форму с отчетливой выпуклостью 
ниже пупка за счет избыточного отложения подкожной клетчатки. 
У мужчин передняя стенка живота имеет более выраженный рельеф за счет выступающих под кожей мышц, сухожильных перемычек и растяжений, а на задней поверхности — мышц поясничной 
области.
С топографо-анатомической точки зрения выделяют переднебоковую и заднюю стенки живота. Верхней границей переднебоковой 
стенки живота являются мечевидный отросток грудины и реберные 
дуги, нижней — лонное сочленение и передние ости подвздошных 
костей, снаружи эту область ограничивает задняя подмышечная 
линия. Для определения локализации грыж переднюю брюшную 
стенку можно условно разделить двумя горизонтальными линиями, проводимыми через нижние точки Х ребер и через верхние 
передние подвздошные ости, на три отдела (рис. 1).
Верхний носит название надчревной области, средний — 
чревной и нижний — подчревной области. Каждый из этих трех 
отделов двумя вертикальными линиями, идущими от лонных бугорков до реберных дуг, делится еще на три части. Надчревная область разделяется на эпигастральную, правую и левую подреберные 
области; чревная — на пупочную, правую и левую боковые области;