Модели реагирования некоторых систем организма на воздействие факторов среды с учетом конституционального типа возрастной эволюции и антропометрических параметров

А. А. Щанкин 

МОДЕЛИ РЕАГИРОВАНИЯ  

НЕКОТОРЫХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА  

НА ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ СРЕДЫ  

С УЧЕТОМ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ТИПА 

ВОЗРАСТНОЙ ЭВОЛЮЦИИ  

И АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ 

Монография 

Москва
Берлин 

2019 

Второе издание, стереотипное

УДК 611: 612 (035.3) 
ББК 28.073 
Щ22 

Печатается по решению редакционно-издательского совета  
Мордовского государственного педагогического института им. М. Е. Евсевьева 

Р е ц е н з е н т ы: 

Н. М. Иванов, д-р мед. наук, проф. кафедры нормальной анатомии  
Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева; 
Н. С. Русейкин, канд. мед. наук, проф., зав. кафедрой нормальной  
физиологии Мордовского государственного университета  
имени Н. П. Огарева; 
А. В. Зорькина, д-р мед. наук, проф. зав. кафедрой поликлинической  
терапии и функциональной диагностики Мордовского государственного 
университета имени Н. П. Огарева 
 Щанкин, А. А. 

Щ22 
  Модели реагирования некоторых систем организма на 
воздействие факторов среды с учетом конституционального типа 
возрастной эволюции и антропометрических параметров : 
монография / А. А. Щанкин. – 2-е изд., стер. – Москва ; Берлин : 
Директ-Медиа, 2019. – 164 с. 
ISBN 978-5-4499-0137-8 

В монографии рассматриваются конституциональные особенности 
эволютивного типа конституции, их связь с реакцией системы кровообращения на физическую нагрузку. В работе описаны разные типы и модели реагирования системы кровообращения на физическую нагрузку в 
зависимости от величины трохантерного индекса и конституционального типа возрастной эволюции организма. В моделях организм человека 
представлен как единое целое, состоящее из разных анатомических и 
функциональных систем, оказывающих влияние на центральную и церебральную гемодинамику в условиях мышечной деятельности. 

Работа предназначена для студентов, аспирантов и ученых, занимающихся данной проблемой. 

УДК 611: 612 (035.3) 
ББК 28.073 

ISBN 978-5-4499-0137-8 
© Щанкин А. А., текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

 
Настоящая монография посвящена конституциональному типу возраст
ной эволюции организма, его адаптационным возможностям. Механизмы адаптации организма в онтогенезе в конечном счете сводятся к изменению жизнедеятельности клеток, тканей, органов. Они направлены на сохранение постоянства внутренней среды организма. В процессе онтогенеза приспособляемость 
организма изменяется. Это происходит в соответствии с законами индивидуального развития, которые отражают филогенетический опыт организма. 

Фундаментальной характеристикой организма является тип конституции. 

Изучение конституции человека имеет длительную историю и продолжается по 
настоящее время. Разработано множество схем деления на конституциональные 
типы. Основные противоречия по проблеме большого разнообразия конституциональных типов связаны с ограниченным практическим использованием 
каждого из них, слабой связи строения и функции. Продолжается поиск новых 
более информативных и значимых конституциональных признаков. Одним из 
направлений совершенствования конституциональных типов является увеличение количества измеряемых параметров тела. Однако, как показала практика в 
данном случае количество не переходит в качество лишь возрастает объем производимой работы. В итоге исследователям приходится иметь дело с множеством малозначимых показателей, которые не отражают суть изучаемого явления. 

В 1967 году в сексологической практике был введен трохантерный ин
декс (ТИ), который представляет собой отношение роста обследуемого к длине 
его ноги. В настоящее время измерение трохантерного индекса используется 
для определения конституционального типа возрастной эволюции организма по 
В. Г. Штефко (1929) и С. Г. Васильченко (1990). Эволютивный тип конституции формируется в процессе онтогенеза и имеет отношение к адаптационным 
возможностям организма и является удобным средством для оценки физического развития студентов. 

Цель исследования состояла в изучении морфофункциональных свойств 

конституционального типа возрастной эволюции организма и построении моделей реагирования систем центральной и церебральной гемодинамики на физическую нагрузку. В монографии описаны особенности энергетического обмена, жидкостных секторов организма и структуры тела. С конституциональными 
морфофункциональными особенностями организма тесно связаны гемодинамические реакции на физическую нагрузку. 

Практическое значение работы заключается в том, что с помощью моде
лей реагирования систем центральной и церебральной гемодинамики  на физическую нагрузку можно прогнозировать последствия ее воздействия на организм человека при разных эволютивных типах конституции. Негативные гемодинамические реакции могут привести к развитию заболеваний: недостаточности кровообращения, вегето-сосудистой дистонии, аритмии, вплоть до полной 
остановки сердца и гибели человека. 

Глава 1 
 
СОВРЕМЕННЫЕ СВЕДЕНИЯ О КОНСТИТУЦИИ ЧЕЛОВЕКА  
И РЕАКЦИЯХ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА НА ФИЗИЧЕСКУЮ  
НАГРУЗКУ  
 

Связь между телосложением, эндокринной функцией и метаболизмом 

существует и в настоящее время не вызывает сомнения. Так как трудно себе 
представить, чтобы у людей с высокоразвитым мышечным компонентом уровень эндокринной секреции был таким же, как у тех, у кого мышечный компонент развит слабо, или чтобы люди с противоположными баллами по шкале эндоморфии не отличались бы по характеру обмена веществ (Харрисон Д.,  
Уайнер Д., Тэннер Д., Барникот Н., Рейнолдс В., 1979).  

Эту связь можно наблюдать уже на ранних стадиях развития организма. 

Так, особенности внутриутробного развития оказывают влияние на формирование соматической конституции детей и подростков. Запуск механизмов адаптации, позволяющих плоду выжить в условиях плацентарной недостаточности и 
ограничения поступления кислорода и питательных веществ увеличивает вероятность и программирует более раннее развитие гипертонической болезни и 
метаболического синдрома (Цывьян П. Б., Ковтун О. П., 2008). Оказалось, что у 
мужчин и женщин, рожденных с весом менее 3 000 г гипертензия выявлялась в 
20,2 % случаев, а у родившихся с весом более 4 000 г – только в 12,3 %  
(Barker, D. J., 2002). В дальнейшем список патологии, ассоциированной с особенностями развития плода и новорожденного, был дополнен так называемым 
«метаболическим 
синдромом», 
включающим 
ожирение, 
инсулин
резистентность, диабет 2-го типа и дислипидемию (Gluckman P. D., Hanson M., 
2004). Ограничения питания и роста плода в ходе внутриутробного развития 
воздействуют на экспрессию генов клеток плода таким образом, что меняют 
структуру и функцию некоторых органов (печень, почки, нейроэндокринная 
система) и увеличивают вероятность развития упомянутых заболеваний после 
рождения. В период внутриутробного развития эти изменения являются адаптационными и обеспечивают выживание плода в условиях уменьшения питания, однако после рождения (когда приток энергетических субстратов значительно увеличивается) эти же механизмы программируют развитие метаболического синдрома, гипертонии и коронарных заболеваний (Schwartz J.,  
Morrison J. L., 2005). Конечно, вес при рождении – это весьма грубый ориентир, 
поскольку только приблизительно отражает взаимодействие между особенностями внутриутробной среды обитания плода и его геномом. Более того, было 
показано, что в ходе развития в утробе матери воздействие ограничений питания в определенные временные промежутки может повлиять на состояние здоровья после рождения без значительного изменения веса при рождении  
(Oliver M. H., Brier B. H., Glukman P. D., Harding J. E., 2002). Эти аргументы 
привели к необходимости моделирования процессов внутриутробного программирования у экспериментальных животных и к изучению клеточных меха

низмов подобных долговременных эффектов. Внутриутробное программирование было продемонстрировано у свиней, овец, мышей, крыс, морских свинок 
(Schwartz J., Morrison J. L., 2005). Обычно программирование патологии у 
потомства хорошо моделируется диетой матери: ограничением энергетической 
ценности пищи и/или ограничением потребления белка. У ряда животных (овцы) программирование патологии потомства возможно при экспериментально 
вызванной плацентарной недостаточности (эмболизация спиральных артерий 
матки) (Godfrey K. M., 2002). У некоторых животных подобный результат достигается 
при 
введении 
матери 
синтетических 
глюкокортикоидов  

(Fowden A. L., Forhead A. J., 2004). В каком-то смысле у человека моделью умеренно выраженной плацентарной недостаточности является многоплодие. Так, 
при длительном наблюдении за здоровьем двойни оказалось, что вероятность 
развития диабета 2-го типа была выше у тех людей, кто родился с меньшим весом.  

Результаты широких эпидемиологических исследовании детей, прожива
ющих в сельских и городских условиях Индии, дают некоторые представления 
о принципах такой профилактики после рождения ребенка. В этих исследованиях было показано, что в силу дефектов питания матерей в сельской местности Индии средний вес новорожденных составляет около 2 700 г, в то время как 
в городах 2 900 г (что тоже недостаточно, если основываться на европейских 
стандартах) (Yajnik C., 2000). В силу более высокого уровня жизни в городе и 
большей доступности высококалорийной пищи у городских детей, феномен 
«догонного» роста и раннего ожирения у этих детей имеет возможность реализоваться скорее, чем у сельских детей, которые и после рождения продолжают 
расти в условиях ограниченного питания. 
В постнатальном периоде также проявляется связь конституции с обменными процессами. Например, типы конституции по М. В. Черноруцкому (1929) 
(астеники, нормостеники и гиперстеники) характеризуются не только особенностями внешних морфологических признаков, но и функциональных свойств. 
Для астеников, в отличие от гиперстеников, характерно преобладание продольных размеров над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки 
над животом. Сердце и паренхиматозные органы у них относительно малых 
размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма 
расположена низко. Отмечены различия и физиологических показателей: у них 
понижено артериальное давление, ускорено капиллярное кровообращение, увеличена жизненная емкость легких, уменьшены секреция и моторика желудка, 
всасывательная способность кишечника, уменьшены гемоглобин крови, число 
эритроцитов. Отмечаются гипофункция надпочечников, половых желез и гиперфункция щитовидной железы и гипофиза. Основной обмен повышен, обмен 
белков, жиров и углеводов ускорен, преобладают процессы диссимиляции; 
снижено содержание в крови холестерина, мочевой кислоты, сахара, нейтрального жира, кальция. При биохимических исследованиях было установлено, что 
существуют люди с преобладанием гликолитического цикла и высокой устойчивостью к гипоксии, люди с преобладанием цикла Кребса и низкой устойчи

востью к гипоксии, а также люди с гармоничным соотношением обоих типов 
метаболизма. Состояние системы перекисного окисления липидов у женщин 
связано с аэробными физическими нагрузками (Заварухина С. А., 2010). Характер обменных процессов имеет прямое отношение к адаптации человека к 
условиям Севера, к вахтовому методу работы (Бикчаева Ф. А., 2006,  
Власова О. С., 2006, Юрлова Л. Л., 2006). 
Конституция и телосложение человека связаны с жидкостными секторами организма и структурой тела. Известно, что общая вода занимает примерно 
60 % веса тела мужчины и 55 % женщины, что связано с относительно большим содержанием жировой ткани. При нормальном весоростовом показателе 
ОВнекЖ составляет 20 %, а ОВнукЖ – 40 %. Однако у тучных людей такие 
расчеты не будут правомерны, так как в жире содержится гораздо меньше воды, чем в мышцах. Соотношение воды, жира и нежировых твердых веществ составляет структуру тела. Структура тела зависит от конституции, образа жизни 
человека, наличия заболеваний и других причин. В настоящее время для изучения жидкостных секторов и структуры тела широко применяется импедансометрический метод исследований (Fornetti W. C., Pivarnik J. M., Foley J. M., 
Fiechtner J. J., 1999, Gudivaka R., Scholler D. A., Kushner R. F., Bolt M. J. G., 
1999, Lorenzo A. De, Andreoli A.,  Matthie J., Withers P., 1997, Matthie J.,  
Zarowitz B., Lorenzo A. De, Andreoli A., 1998). Преимуществами данного метода 
являются: неинвазивность; возможность непрерывного и длительного исследования; точность, стандартность, высокая воспроизводимость результатов исследования; оперативность результатов измерения; возможность использования 
в полевых условиях, условиях скорой помощи и системах автономного контроля. 
Приспособление организма к условиям окружающей среды составляет 
важную медико-биологическую проблему. Общая неспецифическая реакция 
органов на действие повреждающих факторов различной природы получила 
название общего адаптационного синдрома. В настоящее время накоплено 
множество новых фактов по ответной неспецифической реакции организма на 
экстремальное внешнее воздействие, происходит эволюция понимания стресса, 
углубление знаний о механизмах его развития и его значимости для состояния 
здоровья человека (Григорьев А. И., Баевский Р. М., 2001, Hayes Ph., 2003, Theorell T., 2003). Выдвинуты и получили экспериментально-прикладное подтверждение 
психогенетическая 
(Wust 
S., 
Federenco 
I., 
Hellhammer 
D., 
Kischhaum C., 2000) и психонейроиммунологическая (Hales C. N., Barker D. J., 
2001) теории. Такой интерес к проблеме неслучаен поскольку, по мнению 
большинства исследователей, психоэмоциональный стресс является «болезнью 
индустриального общества», основу которой составляет связь процессов адаптации и дезадаптации с психосоматическими заболеваниями (Aгаджанян Н. А., 
Дейнека Э. А., 2003).  
В приспособительных реакциях организма большую роль играет система 
кровообращения. Для ее изучения используются различные методы исследований в том числе импедансная плетизмография или реография (Иванов Л. Б., 

Макаров В. А., 2000, Старшов А. М., Смирнов И. В., 2000). Реография основана 
на регистрации колебаний электрического сопротивления, обусловленных изменениями объемного кровотока в сосудах. В нашей стране реографию впервые 
применил А. В. Кедров (1941). При изучении данных реографии применяются: 
метод спектрального анализа, принцип модуляции (Лиллини В. А., 1990, 1992), 
компьютерный анализ (Ткачев А. А., Мозгачева Е. С., Арзамасцева Г. И., Ласкаржевская М. А., 1994). Для исследования центральной гемодинамики применяется метод интегральной реографии тела (Тищенко М. И., 1971). Данный метод отличается технической и методической простотой, атравматичностью, 
возможностью вычисления величины сердечного выброса в течение каждой систолы, стандартностью и воспроизводимостью полученных результатов. 
Важную роль в деятельности ряда систем организма играют волновые 
процессы. Применительно к системе кровообращения колебательный режим ее 
работы обеспечивается сократительной деятельностью сердца и является естественным, постоянно действующим на сосудистую систему фактором. При рассмотрении взаимодействия сердечно-сосудистой и дыхательной систем, работающих в колебательном режиме, показано что изменение волновых характеристик дыхания оказывает непосредственное влияние на гемодинамику легочных сосудов, а также модулирующее действие на амплитудно-временные характеристики артериального и венозного кровотоков, влияющие в конечном 
итоге на сопряженные функции органных сосудов (Поясов И. З., 2010). 
Одним из важных факторов среды, на который реагирует система кровообращения, является физическая нагрузка. При физической нагрузке в группе 
здоровых людей наблюдаются хорошо известные признаки гипердинамического синдрома (Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989) и явления резонанса и кардиореспираторно-гемодинамической системе, образующей в этих условиях 
единый мультиосцилляторный кластер (Дмитриева Н. В., Глазачев О. С., 1997, 
2000, 2005; Дмитриева Н. В., 2003). Это явление имеет характерное выражение 
в увеличении периферического кровотока, признаками которого являются увеличение основной амплитуды реовазограммы в 2–5 раз и больше и появление в 
ней добавочных волн сразу после физической нагрузки. Соотношение периодов 
становится кратным. Соотношение параметров свидетельствует о кратнопериодической и равно-периодической синхронизации процессов, которые 
определяются как гармонический резонанс. У лиц с различными расстройствами кровообращения – явление резонанса, как правило, не наблюдается. В отдельных случаях он проявлялся в значительно меньшей степени, чем у здоровых людей. Развитие дисгармонии и дисбаланса в соотношениях электрофизиологических параметров в первую очередь отражает дисбаланс взаимодействия 
симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы 
и гормонально-гуморального гомеостаза. 
Приспособительные реакции организма формируются в процессе онтогенеза. Известно что в подростковом возрасте возникает нейро-гуморальный дисбаланс, приводящий к развитию так называемых функциональных отклонений 
в том числе и со стороны сердечно-сосудистой системы, однако у 17–25 % под

ростков артериальная гипертензия сохраняется во взрослом возрасте и даже 
приобретает прогрессирующее течение, т. е. в дальнейшем у них возможно 
формирование гипертонической болезни.  
Существенное значение в манифестации артериальной гипертензии имеет 
конституциональная предрасположенность. Среди пациентов с лабильной артериальной гипертензией преобладают подростки, имеющие андроморфный соматотип, характеризующийся равномерным увеличением длины и массы тела 
более 75-го центиля для данного пола и возраста (52,33 %) (Бусова О. А., 2006). 
Дозированная физическая нагрузка позволяет выявить у подростков с гиперкинетическим кардиальным синдромом неадекватную реакцию сердечнососудистой системы со снижением ударного объема кровообращения после физической нагрузки, что свидетельствует об истощении адаптационных энергетических ресурсов сердечной мышцы.  
Объективная оценка вегетативных систем организма и в первую очередь 
аппарата кровообращения у юных спортсменов является одной из важнейших 
задач спортивно-медицинской практики. Определяется это рядом причин и в 
частности тем, что возрастные изменение сердечно-сосудистой системы у 
юных спортсменов (в период роста и формирования организма) происходят на 
фоне воздействия напряженных физических нагрузок и именно сердечнососудистая система может быть подвергнута патологическим воздействиям при 
нерациональной тренировке. Отметим, что в литературе имеются данные о повреждающем характере спортивных занятий у юных спортсменов, приводящем 
к летальному исходу (Валанчуте А. Л., Лясаускайте В. В., 1999). Особое значение для оценки состояния здоровья, функциональных возможностей систем организма, своевременного диагностирования предпатологнческих и патологических изменений имеют данные о динамике физиологических показателей в 
условиях выполнения физических нагрузок. 
Адаптация к физическим нагрузкам у юных спортсменов происходит по 
сравнению с условиями покоя, как и у взрослых спортсменов в большей мере за 
счет учащения сердечного ритма, чем повышения артериального давления. У 
юных спортсменов более старшего возраста, по сравнению со спортсменами 
младших возрастных групп, адаптация к физическим нагрузкам, вызывающим 
аналогичную тахикардию, сопровождается большим повышением систолического и среднего артериального давления и двойного произведения, в то время 
как величина показателя, характеризующего потребление кислорода единицей 
массы миокарда, в этом случае с возрастом существенно уменьшается, свидетельствуя тем самым о более экономичном режиме работы сердца. Большие величины систолического давления в условиях физических нагрузок, близких к 
максимальным – при пульсе 170 уд/мин, у более старших по возрасту юных 
спортсменов отражают тот факт, что выраженность реакции этого показателя 
достигается главным образом за счет большего увеличения ударного объема 
крови, что также свидетельствует о более эффективной приспособительной реакции аппарата кровообращения к физическим нагрузкам (Белоцерковский З. Б., 
Любина Б. Г., Горелов В. А., Уголькова И. В., 2004). 

С возрастом с увеличением массы тела наблюдается изменение реакции 
со стороны гемодинамики на физическую нагрузку. Отмечается связь отдельных показателей конституции с физиологическими функциями. Так у женщин 
при избыточной массе тела отмечается снижение сократительной способности 
миокарда, сопровождающееся повышением периферического сопротивления 
сосудов, что является одной из причин более высокого артериального давления 
(Ишекова Н. И., Сидоров П. И., Соловьев А. Г., 2004). 
Известно, что форма и размеры черепа зависят от возраста, пола, национальности, расовой принадлежности (Иванов Н. М., 1993). После окончания 
периода полового созревания в возрасте 18 лет заканчивается рост скелета в целом и скелета головы в том числе. С краниометрическими показателями связаны размеры головного мозга и психические функции человека (Павлов К. И., 
Каменская В. Г., 2010). В литературе нами не найдено сведений о зависимости 
краниометрических показателей от эволютивного типа конституции.  
Одним из важных показателей функционального состояния головного 
мозга является его кровоснабжение. Для оценки  эффективности  мозгового 
кровотока в настоящее время  применяются различные методы: сфигмография 
сонной артерии,  реоэнцефалография (РЭГ), термоэцефалография (ТЭГ), 
транскраниальная доплерография (ТКДГ), компьютерная  томография (КТ), 
магнитнорезонансная  томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), ангиография сосудов мозга. 
Некоторые авторы считают, что старые методы, например, такие как РЭГ 
имеют в настоящее время скорее историческое, чем клиническое значение (Харахашян А. В., Терентеьев В. П., Волкова Н. И. и др., 2003). Однако метод РЭГ 
позволяет исследовать состояние сосудистого русла на уровне магистральных 
сосудов (артерий распределения), мелких артерий и микроциркуляторного русла (артерий сопротивления). Существует мнение, что новые и старые методы 
исследования мозгового кровотока, описывая один и тот же физиологический 
процесс дополняют друг друга (Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 2004).  
По литературным данным можно сделать вывод, что особенности энергетического обмена, жидкостных секторов организма и структуры тела в зависимости от конституционального типа возрастной эволюции организма не изучены. Не исследована также связь эволютивного соматотипа с реакциями системы кровообращения на физическую нагрузку, поэтому данное направление исследований является актуальным и перспективным. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2 
 
КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ  
ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА 
 
Объектом исследования мы выбрали 92 девушки в возрасте 18 лет. Это 
возраст, когда заканчивается период полового созревания и завершается формирование конституционального типа возрастной эволюции организма.  
Задачами раздела исследования являлись:  
– изучение соматометрических показателей; 
– изучение связи между конституциональным типом возрастной эволюции и обменом энергии. 
Для достижения поставленных задач мы проводили: измерение длины тела, измерение длины ноги, измерение окружности грудной клетки верхней, измерение окружности грудной клетки нижней, измерение окружности талии, измерение окружности бедра, измерение окружности запястья, измерение массы 
тела, определение крепости телосложения по индексу Пинье (ИП), определение 
типа конституции (телосложения) по М. В. Черноруцкому (1929), определение 
соответствия массы тела росту по индексу массы тела (ИМТ), определение 
уровня развития грудной клетки по индексу пропорциональности грудной 
клетки (ИПГК), определение трохантерного индекса (ТИ), определение эволютивного типа конституции по В. Г. Штефко (1929) и С. Г. Васильченко (1990), 
определение частоты сердечных сокращений по пульсу на лучевой артерии, 
измерение артериального давления по Н. С. Короткову справа, определение 
должного основного обмена по таблицам Гарриса–Бенедикта, определение отклонения от должного основного обмена по формуле Рида, определение суточных энерготрат с помощью хронометражно-табличного метода. 
Мы приводим описание перечисленных методов исследований. 
Определение длины тела (ДТ). 
Ход работы. Обследуемая становится на платформе спиной к вертикальной стойке так, чтобы касаться ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Голову обследуемого устанавливают в положение, при котором наружный угол глазницы и верхний край слухового прохода (козелок уха) находятся 
на одном уровне. Скользящую планку ростомера опускают до соприкосновения 
с верхушечной точкой головы. Отсчет производят по вертикальной стойке. 
Определение длины ноги (ДН).  
Ход работы. В положении стоя измеряют вертикально сантиметровой 
лентой расстояние между верхним краем большого вертела и плоскостью опоры стопы. 
Определение окружности грудной клетки верхней (ОГКв).  
Ход работы. Сантиметровую ленту накладывают сзади по нижним углам 
лопаток при отведенных в стороны руках, а спереди по нижнему краю около 
сосковых кружков у мужчин и детей и над грудными железами – на уровне 
прикрепления 4-го ребра к грудине – у женщин.