Практическая пульмонология, 2021, № 3

ЖУРНАЛ НЕПРЕРЫВНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
Практическая пульмонология
Официальный журнал  
Российского респираторного 
общества
№ 3/2021
Новая коронавирусная инфекция
Шеф-редактор журнала
А.С. Белевский
3
Постковидный синдром: патогенетические механизмы  
развития одышки и пути их коррекции
А.С. Михайлова, А.С. Белевский
Научные редакторы
Л.Я. Французевич, А.П. Бобков
11
Постковидное поражение легких с дыхательной недостаточностью:  
есть ли терапевтические инструменты?
А.В. Аверьянов, Т.И. Дивакова, О.И. Балионис, А.С. Перкина, А.Г. Сотникова
16
Оценка эффективности ингаляций будесонида  
на ранних сроках COVID-19 легкого течения
А.А. Визель, М.К. Сагьдиева, И.Ю. Визель, Ф.Ф. Яркаева, Л.А. Визель
Респираторная инфекция
21
Ингаляционная терапия инфекционных заболеваний дыхательных путей
С.Ю. Чикина, А.С. Белевский
Лучевая диагностика
26
Частота встречаемости и клиническая картина лекарственно-индуцированных 
поражений легких у онкогематологических пациентов
В.Р. Янбухтина, И.С. Зюзгин, Т.В. Шнейдер, И.Ю. Николаев, А.А. Зверькова,  
И.А. Боровичков, Г.Б. Кучма, Е.А. Кулагин, Л.В. Стельмах, А.Г. Смирнова,  
Ю.Ю. Власова, Е.В. Морозова, Ж.А. Миронова, И.С. Моисеев, В.И. Трофимов
Патоморфология
33
Цитокиновый шторм при COVID-19: аутопсийное наблюдение
М.В. Самсонова, М.М. Белоцерковская, А.Л. Черняев,  
А.Г. Талалаев, Ж.Р. Омарова, Ю.С. Лебедин
Редакционная коллегия:
Бронхиальная астма
Н.М. Ненашева 
Респираторная инфекция
В.И. Трофимов, А.В. Будневский 
Хроническая обструктивная болезнь легких
К.А. Зыков  
Редкие заболевания легких
С.Н. Авдеев, А.А. Визель 
Функциональные методы исследования
А.В. Черняк 
Лучевая диагностика 
И.Е. Тюрин 
Микробиология
В.В. Тец 
Патоморфология
А.Л. Черняев 
Клиническая фармакология
С.К. Зырянов 
Рефераты
С.Ю. Чикина 
Рефераты
40
И.В. Демко
В.Ю. Мишланов
Дупилумаб улучшает контроль над состоянием  
верхних и нижних дыхательных путей у больных  
с хроническим полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой
Новости клинической фармакологии и фармацевтики
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых 
научных журналов и изданий, в которых должны быть 
опубликованы основные научные результаты диссертаций 
на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
46
Кашель у детей: тактика педиатра в отношении диагностики и лечения
А.Б. Малахов, Н.Г. Колосова, И.В. Гребенева
Подписной индекс в Объединенном каталоге  
“Пресса России” Е38959.
Подписаться на журнал по издательской цене  
или купить отдельные его номера вы можете  
на сайте издательства: http://atm-press.ru  
или по телефону: (495) 730-63-51.
Учредитель/издатель:
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”
Свидетельство о регистрации СМИ 
ПИ № ФС77-70257 от 30 июня 2017 г.
Почтовый адрес издательства:  
127018 Москва, Сущевский Вал, д. 5, стр. 15
Адрес редакции: 105077 Москва, 11-я Парковая, 32,
ГКБ им. Д.Д. Плетнева, кафедра пульмонологии ФДПО 
ФГБОУ ВО “РНИМУ им. Н.И. Пирогова” Минздрава России
По вопросам подписки обращаться 
по e-mail: atm-press2012@ya.ru 
По вопросам размещения рекламы обращаться 
по e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru
Тираж 6000 экз.
Свободная цена	
     
Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3 
http://www.группаморе.рф/
©  2021    ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”

THE JOURNAL FOR CONTINUOUS MEDICAL EDUCATION 
The Official Journal  
of Russian Respiratory Society
PRACTICAL PULMONOLOGY
No. 3/2021
New Coronavirus Infection 
Editor-in-Chief
A.S. Belevskiy
3
Post-COVID Syndrome: Pathological Mechanisms  
of Dyspnea Development, and the Ways to Correct It 
A.S. Mikhaylova and A.S. Belevskiy
Science Editors
L.Ya. Frantsuzevich, A.P. Bobkov
11
Post-COVID Lung Tissue Damage with Respiratory Failure:  
Are There Any Therapeutic Tools?
A.V. Averyanov, T.I. Divakova, O.I. Balionis, A.S. Perkina, and A.G. Sotnikova
16
Evaluation of the Effectiveness of Budesonide Inhalation  
in the Early Stages of Mild COVID-19
A.A. Vizel, M.K. Sagdieva, I.Yu. Vizel, F.F. Yarkaeva, and L.A. Vizel
Respiratory Infection
21
Inhalation Therapy for the Lower Respiratory Airway Infections
S.Yu. Chikina and A.S. Belevskiy
Radiology
26
Frequency and Clinical Presentation of Drug-induced Lung Disease  
in Oncohematological Patients
V.R. Yanbukhtina, I.S. Zyuzgin, T.V. Shneider, I.Yu. Nikolaev, A.A. Zverkova,  
I.A. Borovichkov, G.B. Kuchma, E.A. Kulagin, L.V. Stelmakh, A.G. Smirnova,  
Yu.Yu. Vlasova, E.V. Morozova, Zh.A. Mironova, I.S. Moiseev, and V.I. Trofimov
Pathomorphology
33
Cytokine Storm Associated with COVID-19: the Autopsy Case
M.V. Samsonova, M.M. Belocerkovskaya, A.L. Chernyaev,  
A.G. Talalaev, Zh.R. Omarova, and Yu.S. Lebedin
Editorial Board:
Asthma
N.M. Nenasheva
Respiratory Infection
V.I. Trofimov, A.V. Budnevsky
Chronic Obctructive Pulmonary Disease
K.A. Zykov 
Rare Lung Diseases
S.N. Avdeev, A.A. Vizel 
Function Tests
A.V. Chernyak 
Radiology 
I.E. Tyurin 
Microbiology
V.V. Tets 
Pathomorphology
A.L. Chernyaev 
Clinical Pharmacology
S.K. Zyryanov 
Reviews
S.Yu. Chikina 
Reviews
40
I.V. Demko 
V.Yu. Mishlanov
Dupilumab Improves Upper and Lower Airway Disease Control  
in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps and Asthma
Clinical Pharmacology and Pharmaceuticals News
46
Cough in Children: Pediatrician Tactics in Relation to Diagnosis and Treatment
A.B. Malakhov, N.G. Kolosova, and I.V. Grebeneva
The journal is included in the List of leading  
peer-reviewed journals where applicants for science  
degree of doctor and candidate of medical sciences 
should publish the main results of their researches. 
Founder/Publisher: 
LLC “Аtmosphere”
Certificate of registration of mass media
PI № FS77-70257 on June 30, 2017
Postal address of publisher: 
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15
Editorial address: 105077, Moscow, 11 Parkovaya, 32,  
D.D. Pletnev City Clinical Hospital, Department of Pulmonology, 
Pirogov Russian National Research Medical University
Regarding subscription, please contact us by e-mail:  
atm-press2012@ya.ru
For advertising, please contact us by e-mail:  
hatmo@atmosphere-ph.ru
Circulation 6000 copies.
Free price	
     
Printed in LLC “Group of Companies Sea”: 
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9, bldg 3 
https://tipografiya-more.tiu.ru
©  2021    LLC “Аtmosphere”

Новая коронавирусная инфекция
DOI: 10.24412/2409-6636-2021-12415
Постковидный синдром: патогенетические 
механизмы развития одышки  
и пути их коррекции
А.С. Михайлова, А.С. Белевский 
Частота обращений пациентов с теми или иными симптомами, появившимися или сохранившимися после перенесенной SARS-CoV-2-инфекции, значительно увеличивается во всем мире. В ряде исследований проанализирована структура жалоб у таких больных и выделены основные симптомы постковидного синдрома: усталость, 
общая и мышечная слабость, одышка, эмоциональные нарушения и диссомнии. Необходимо понимать, что не 
все эти симптомы с одинаковой интенсивностью влияют на качество жизни пациента, его социализацию и скорость реабилитации. Особенностью медицинской помощи таким больным является мультисистемный подход, 
при котором врачи-специалисты в конкретной области медицины акцентируют внимание на оценке и коррекции соответствующих их специальности жалоб. Так, для пульмонологов приоритетным направлением является 
изучение и лечение одышки при постковидном синдроме: выявление ее причин, оценка длительности, подбор 
эффективной медикаментозной и немедикаментозной терапии. Для оптимального ведения пациентов врачу 
необходимо понимание патогенетических и молекулярных механизмов развития одышки после перенесенной 
новой коронавирусной инфекции. В статье представлены актуальные данные, посвященные долгосрочным последствиям SARS-CoV-2-инфекции, в том числе постковидному синдрому. Обсуждаются пути скринингового 
обследования больных и отнесение их к различным группам соответственно патогенезу развития симптоматики.
Ключевые слова: SARS-CoV-2, постковидный синдром, одышка, мышечная слабость, долгосрочные последствия.
те – энтероциты [1, 2]. Однако это далеко не все 
мишени вируса, АПФ2 также обнаружен на поверхности клеток слизистой носа, сердца, печени, почек, селезенки, головного мозга, эндотелиальных клеток артерий и вен, как продемонстрировано на рис. 1 [3–6]. Следует отметить, что 
стойкость повреждения органов-мишеней при 
COVID-19 может быть различной.
В литературе предложено следующее опреНеобходимость 
статистической 
обработки 
данных о долгосрочных симптомах новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и ее последствиях продиктована тем, что имеющиеся сведения о механизмах повреждения и вовлеченности 
различных органов при COVID-19 позволяют 
прогнозировать развитие симптомов и жалоб 
после перенесенной инфекции. Выявление событий, не связанных с коморбидными состояниями 
(тромбоэмболия, эмоциональные нарушения, 
требующие медикаментозной коррекции, и т.п.), 
у больных, перенесших COVID-19, позволяет 
лучше понимать патогенез этой инфекции. Уже 
известно, что вирус SARS-CoV-2 инфицирует 
клетки, экспрессирующие ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2) на своей поверхности; в легких это пневмоциты II типа, альвеолярные макрофаги, а в желудочно-кишечном тракКафедра пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО “Российский национальный исследовательский медицинский 
университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ, Москва.
Анастасия Сергеевна Михайлова – ординатор.
Андрей Станиславович Белевский – докт. мед. наук, 
профессор, зав. кафедрой.
Контактная информация: Михайлова Анастасия Сергеевна, nikitskaya_as@mail.ru
деление постковидного синдрома: симптомы 
COVID-19, сохраняющиеся более 4 нед после первоначального инфицирования [7, 8]. В зависимости от длительности сохранения или появления 
новых симптомов предлагается следующая интегративная классификация: симптомы, потенциально связанные с острым периодом инфекции 
(до 4–5 нед), подострые (post acute) симптомы 
COVID-19 (с 5-й по 12-ю неделю), длительные 
проявления COVID-19 (с 12-й по 24-ю неделю) и 
стойкие симптомы COVID-19 (длящиеся более 
24  нед) [9]. Симптоматика постковидного синдрома весьма вариабельна (рис. 2).
По 
неопубликованным 
данным 
кафедры 
пульмонологии 
факультета 
дополнительного 
профессионального образования (ФДПО) ФГАОУ 
ВО “Российский национальный исследователь 
Практическая пульмонология | 2021 | № 3
3
http://atm-press.ru

Новая коронавирусная инфекция
Рис. 1. Основные органы-мишени у пациентов с постковидным синдромом (адаптировано из [6]). Указаны 
потенциальные легочные и внелегочные проявления COVID-19 на основании обзора долгосрочных эффектов SARS (severe acute respiratory syndrome – тяжелый острый респираторный синдром) и MERS (Middle 
East respiratory syndrome – ближневосточный респираторный синдром), а также проявлений COVID-19. 
АЛТ – аланинаминотрансфераза, АСТ – аспартатаминотрансфераза, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, 
ОКР – обсессивно-компульсивное расстройство. Здесь и на рис. 2: ПТСР – посттравматическое стрессовое 
расстройство.
ский медицинский университет им. Н.И. Пирогова” МЗ РФ (“РНИМУ им. Н.И. Пирогова” МЗ 
РФ), полученным при обследовании 45 человек с 
постковидным синдромом, наиболее часто встречающимися симптомами являются одышка и 
мышечная слабость (92 и 54% соответственно). 
Полученные данные можно сравнить с результатами исследования A. Carfì et al., которые оценивали длительно сохраняющиеся симптомы у перенесших COVID-19 и выписанных из стационара пациентов: наиболее распространенными последствиями инфекции были усталость (53,1%), 
одышка (43,4%), артралгия (27,3%) и боль в 
грудной клетке (21,7%) (рис. 3) [10].
В исследовании S.J. Halpin et al. было установлено, что спустя 29–71 день после выписки из 
стационара после перенесенного COVID-19 у 
пациентов сохранялись утомляемость (в 72% 
Практическая пульмонология | 2021 | № 3
4
http://atm-press.ru

Новая коронавирусная инфекция
Проявления ЦНС
• Инсульт 
• Полиневропатия 
• Энцефалит 
• Головная боль 
• Гипосмия 
• Изменение сознания
Психологические проявления
• Депрессия 
• Панические атаки 
• Беспокойство
• ПТСР
• Нарушения сна
• Хроническая усталость
Респираторные проявления
• ИЗЛ
• ↓ DLco
• ↓ толерантности к нагрузкам
Кардиоваскулярные проявления
• ИБС, ИМ 
• Кардиомиопатия
• Аритмия
Потенциальный 
долгосрочный 
эффект
Нефротические проявления
• Гематурия
• Протеинурия
Гематологические проявления
• Коагулопатия 
• Лимфопения 
• Тромбоцитопения
• Панкреатит
• 
Тошнота, рвота,  
диарея
Гастроинтестинальные проявления
• Боль в животе 
• ЖКК 
• Гепатит 
ПИТ-синдром
• Делирий 
• Мышечная слабость 
• Когнитивные нарушения
Рис. 2. Легочные и внелегочные последствия COVID-19 (адаптировано из [6]). Представлены основные 
мультисистемные проявления постковидного синдрома. ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение, 
ИБС – ишемическая болезнь сердца, ИЗЛ – интерстициальные заболевания легких, ИМ – инфаркт миокарда, ЦНС – центральная нервная система, ПИТ-синдром – синдром “после интенсивной терапии” (postintensive care syndrome), DLCO – диффузионная способность легких по монооксиду углерода.
Рис. 3. Распределение симптомов у больных в остром периоде COVID-19 и у пациентов с постковидным 
синдромом (адаптировано из [10]).
5
http://atm-press.ru
 
Практическая пульмонология | 2021 | № 3

Новая коронавирусная инфекция
Рис. 4. Долгосрочные последствия COVID-19 (адаптировано из [14]). Результатом хронического воспаления является непрерывная выработка провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода (АФК), 
которые выделяются в окружающие ткани и кровоток (A). Повреждение эндотелия запускает активацию 
фибробластов, которые откладывают коллаген и фибронектин, что приводит к фиброзным изменениям (B). 
Повреждение эндотелия, активация комплемента и взаимодействия между тромбоцитами и лейкоцитами, 
выделение провоспалительных цитокинов, разобщение нормальных путей свертывания крови и гипоксия 
могут приводить к развитию пролонгированного гипервоспалительного состояния и гиперкоагуляции, что 
увеличивает риск тромбозов (С).
жении диффузионной способности легких по монооксиду углерода (DLCO), происходящем на фоне 
фиброзоподобных изменений в легких по данным рентгенологических методов исследования. 
В исследовании H. Ahmed et al. подобные нарушения были выявлены у 27% пациентов (95% 
доверительный интервал 15–45) [12]. Возможность развития фиброза легких вследствие повреждения альвеол вирусом SARS-CoV-2 обсуждается. Предложена концепция, основанная на 
том, что после взаимодействия шипового белка 
вируса с АПФ2 и последующего эндоцитоза комплекса вирус–рецептор происходит локальное 
повышение уровня ангиотензина II (субстрата 
АПФ2), конечным эффектом чего является усиление синтеза интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора 
некроза опухоли a (ФНО-a), рекрутирования 
нейтрофилов и макрофагов. Было выявлено, что 
ангиотензин II способствует активации гена коллагена I и трансформирующего фактора роста b, 
продукты которых являются критическими факторами фиброзного ответа (рис. 4) [13, 14].
В исследовании X. Zhao et al. показано, что 
N-белок (РНК-связывающий белок нуклеокапслучаев в группе, получавшей лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ), и в 60,3% случаев в группе, получавшей лечение в палатах общего профиля), одышка (65,6% в группе ОИТ и 
42,6% в группе палат общего профиля) и психологический стресс (46,9% в группе ОИТ и 23,5% 
в группе палат общего профиля) [11]. Кроме того, 
в статье приведена краткая информация о патогенетических механизмах, определяющих развитие одышки. 
На наш взгляд, именно одышка – ведущий 
симптом, наиболее сильно влияющий на качество жизни пациентов. В то же время ее диагностика не может основываться только на жалобе 
пациента, поскольку это прежде всего субъективное ощущение нехватки воздуха. Объективизировать этот симптом можно с помощью аналоговых шкал и объективного осмотра пациента. Причины одышки весьма разнообразны: это 
и 
недостаточность 
кислородно-транспортной 
функции крови, и патология респираторной, 
сердечно-сосудистой систем, наконец, особо следует выделить одышку центрального генеза. 
В настоящей статье внимание будет акцентировано на наиболее часто встречающихся респираторных причинах одышки у пациентов с постковидным синдромом. 
По-видимому, основной причиной одышки 
является нарушение перфузии при осуществлении газообмена в легких, что отражается в снисида) способствует активации фибробластов человека, что также служит свидетельством прямого профибротического влияния вируса [15]. 
Активация фибротического ответа является механизмом развития изменений легких, наблюдаемых после перенесенного COVID-19. Однако 
Практическая пульмонология | 2021 | № 3
6
http://atm-press.ru