Атмосфера. Новости кардиологии, 2021, № 1

Главный редактор 
Ю.А. Карпов
Редакционная коллегия
Ф.Т. Агеев (Москва) 
Т.В. Балахонова (Москва)
Ю.А. Васюк (Москва)
А.С. Галявич (Казань)
Г.Е. Гендлин (Москва)
С.Я. Ерегин (Ярославль)
Р.С. Карпов (Томск)
Ж.Д. Кобалава (Москва)
Е.Д. Космачева (Краснодар)
Р.М. Линчак (Москва)
Ю.М. Лопатин (Волгоград)
А.И. Мартынов (Москва)
С.В. Недогода (Волгоград) 
Ю.П. Никитин (Новосибирск)
В.И. Подзолков (Москва)
А.П. Ребров (Саратов)
О.П. Ротарь (Санкт-Петербург)
А.Н. Самко (Москва)
И.И. Староверов (Москва)
Е.И. Тарловская (Нижний Новгород) 
А.Б. Хадзегова (Москва)
И.Е. Чазова (Москва)
А.И. Чесникова (РостовнаДону)
С.С. Якушин (Рязань)

Научный редактор
А.В. Мелехов 
Ответственный редактор
Г.В. Ходасевич
Дизайнер
К.И. Семенов
Корректор
В.В. Сакович
Воспроизведение любой части настоящего 
издания в любой форме без письменного 
разрешения издательства запрещено.
Мне ние редакции может не совпадать 
с точкой зрения авторов публикуемых 
материалов. 
От вет ст вен ность за со дер жа ние
рекламы не сут рек ла мо да те ли.

По вопросам подписки обращаться:  
atmpress2012@ya.ru  
или по тел. +7 (495) 730 63 51 

По вопросам размещения рекламы 
обращаться: hatmo@atmosphereph.ru

Адрес редакции: 121552 Москва,  
ул. 3я Черепковская, д. 15а

Учредитель/издатель:  
ООО “Издательское предприятие “Атмосфера”. 
Почтовый адрес издательства: 
127018 Москва, ул. Сущевский Вал, 5, стр. 15. 
Сайт: http://atm-press.ru

Журнал “Атмосфера. Новости кардиологии”
Свидетельство о регистрации СМИ  
ПИ № ФС77-70256 от 30.06.2017 г.

Отпечатано в ООО “Группа Компаний Море”: 
101000 Москва, Хохловский пер., д. 7-9, стр. 3, 
http://www.группаморе.рф/

Тираж 6000 экз.  

© 2021  ООО “Издательское 
предприятие “Атмосфера”

АТМОСФЕРА Atmosphere
#1   2021

НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ     
 
 
 
 ЖУРНАЛ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

Подписной индекс в Объединенном каталоге “Пресса России” Е38946

Актуальные вопросы 
кардиологии
3 Как реализовать курс на усиление контроля 
холестерина липопротеидов низкой плотности 
в снижении сердечно-сосудистого риска?

Ю.А. Карпов

Новости 13 Новости кардиологии

Система координат 18 Лечение пациентов со стабильной 
ишемической болезнью сердца:  
алгоритм антиангинальной терапии 

Ю.А. Карпов

Клинический опыт 30 Эффективность фиксированной комбинации 
бисопролола и периндоприла в зависимости 
от используемых доз у пациентов  
с артериальной гипертонией и СТабИЛЬной 
ишемической болезнью сердца в реальной 
клинической практике (исследование СТИЛЬ)

С.А. Бойцов, Ю.А. Карпов, Ю.П. Бурцев,  
Ю.В. Хомицкая от имени всех участников 
исследования СТИЛЬ

Клиническая 
фармакология
39 Исследование сравнительной 
фармакокинетики и биоэквивалентности 
препаратов Питаван и Ливазо

И.С. Родюкова, Е.И. Исаченко, Т.В. Горохова

Научный обзор 45 Атеросклероз артерий нижних конечностей:  
вопросы терапевтического ведения

Ю.А. Карпов

54 Витамин D и хроническая сердечная 
недостаточность: взаимосвязь  
и точки пересечения

Э.К. Яралиева, И.А. Скрипникова,  
В.Н. Шишкова, О.М. Драпкина

Содержание
Содержание

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных 
журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы  
основные научные результаты диссертаций на соискание  
ученых степеней доктора и кандидата наук.

Editor-in-Chief 
Yu.А. Karpov

Editorial Board
F.Т. Ageev (Moscow) 
Т.V. Balakhonova (Moscow)
Yu.А. Vasyuk (Moscow)
А.S. Galyavich (Kazan)
G.Е. Gendlin (Moscow)
S.Ya. Eregin (Yaroslavl)
R.S. Karpov (Tomsk)
Zh.D. Kobalava (Moscow)
Е.D. Kosmacheva (Krasnodar)
R.M. Linchak (Moscow)
Yu.М. Lopatin (Volgograd)
А.I. Martynov (Moscow)
S.V. Nedogoda (Volgograd) 
Yu.P. Nikitin (Novosibirsk)
V.P. Podzolkov (Moscow)
А.P. Rebrov (Saratov)
О.P. Rotar (St. Petersburg)
А.N. Samko (Moscow)
I.I. Staroverov (Moscow)
Е.I. Tarlovskaya (Nizhny Novgorod) 
А.B. Khadzegova (Moscow)
I.Е. Chazova (Moscow)
А.I. Chesnikova (Rostov-on-Don)
S.S. Yakushin (Ryazan)

Scientific Editor
А.V. Melekhov 
Executive Editor
G.V. Khodasevich
Designer
K.I. Semenov
Corrector
V.V. Sakovich

Reproduction of any part of this publication in any 
form without written permission of the publisher is 
prohibited.
Editorial opinion may not reflect the views of the 
authors of published materials.
Responsibility for the content of advertising, adver-
tisers are.

Regarding subscription, please contact 
us by e-mail: atm-press2012@ya.ru

For advertising, please contact us  
by e-mail: hatmo@atmosphere-ph.ru

Editorial Office: 121552 Moscow,  
3rd Cherepkovskaya street, 15a

Founder/publisher: LLC “Аtmosphere”. 
Postal address of publisher: 
127018, Moscow, Suschevsky Val, 5, bldg 15. 
Site: http://atm-press.ru 
 
The journal “Atmosphere. Cardiology News” 
Certificate of registration of mass media 
PI № FS77-70256 on June 30, 2017 
 

Printed in LLC “Group of Companies Sea”: 
101000 Moscow, Khokhlovskiy pereulok, 7-9,  
bldg 3, https://tipografiya-more.tiu.ru
Circulation 6000 copies.

© 2021 LLC “Аtmosphere”

ATMOSPHERE
#1   2021

CARDIOLOGY NEWS    
 
 
 
 
 A JOURNAL FOR MEDICAL PRACTITIONER

Subscription index in the CONSOLIDATED CATALOGUE “Press of Russia” Е38946

Topics of Interest 
in Cardiology
3 How to Enhance Control of Low-density  
Lipoprotein Cholesterol  
in Reducing Cardiovascular Risk?

Yu.A. Karpov

News 13 Cardiology News

Coordinate System 18 The Treatment of Patients with Stable Coronary 
Heart Disease: Algorithm of Antianginal Therapy 

Yu.A. Karpov

Clinical Experience 30 The Efficacy of Fixed Combination of Bisoprolol 
and Perindopril Depending on the Doses Used  
in Patients with Arterial Hypertension  
and Stable Coronary Heart Disease  
in Real Clinical Practice (STYLE Study)

S.A. Boitsov, Yu.A. Karpov,  
Yu.P. Burtsev, Yu.V. Khomitskaya on behalf  
of all participants of the STYLE study

Clinical Pharmacology 39 Evaluation of Comparative Pharmacokinetics  
and Bioequivalence of Pitavan and Livazo 

I.S. Rodyukova, E.I. Isachenko,  
and T.V. Gorokhova

Review 45 Atherosclerosis of Lower Extremity Arteries: 
Issues of Therapeutic Management

Yu.A. Karpov

54 Vitamin D and Chronic Heart Failure:  
Relationship and Intersection Points

E.K. Yaralieva, I.A. Skripnikova,  
V.N. Shishkova, and O.M. Drapkina

Contents
Contents

The journal is included in the List of leading  
peer-reviewed journals where applicants for science  
degree of doctor and candidate of medical sciences  
should publish the main results of their researches. 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2021

http://atm-press.ru

3

Актуальные вопросы кардиологии

В эпидемиологических, генетических и интервенцион-
ных исследованиях показано, что более высокие уровни 
холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 
вызывают развитие атеросклероза и связанные с ним сер-
дечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Недавно этот вывод 
в очередной раз был подтвержден в консенсусном доку-
менте европейских экспертов [1]. В то же время в много-
численных клинических исследованиях продемонстри-
ровано снижение риска развития ССЗ и их осложнений, 
связанное со снижением уровня ХС ЛПНП [2–5]. Следо-
вательно, краеугольным камнем вторичной профилактики 
ССЗ, обусловленных атеросклерозом, является фармако-
терапия липидснижающими препаратами, направленная 
в первую очередь на контроль уровня ХС ЛПНП [6]. Полу-
ченные данные свидетельствуют о том, что независимо от 
концентраций ХС ЛПНП до лечения относительное сниже-
ние риска ССЗ, полученное на единицу снижения уровня 
ХС ЛПНП, является постоянным [7]. Однако не вызывает 
сомнения, что пациенты с более высокими исходными 
уровнями ХС ЛПНП больше всего выигрывают от терапии, 
снижающей уровень ХС ЛПНП, при этом большее абсолют-
ное снижение уровня ХС ЛПНП связано с наибольшим сни-
жением смертности [8]. Это представляется особенно важ-
ным для пациентов с очень высоким риском, в частности 
с ишемической болезнью сердца (ИБС) и перенесенным 
инфарктом миокарда (ИМ), периферическим атероскле-

розом, сахарным диабетом и др., среди которых особенно 

много лиц с выраженной гиперлипидемией.

Не случайно взятый в последнее время курс на более 

интенсивный контроль ХС ЛПНП зафиксирован в новых 

американских, европейских и российских рекомендациях 

по контролю дислипидемии [6, 9, 10]. В частности, в ре-

комендациях Американской коллегии кардиологов/Аме-

риканской ассоциации кардиологов (ACC/AHA) по управ-

лению уровнем ХС в крови рекомендуется интенсивная 

терапия статинами и добавление нестатиновой терапии, 

если уровень ХС ЛПНП составляет ≥70 мг/дл (1,8 ммоль/л) 

[9]. В рекомендациях Европейского общества кардиоло-

гов/Европейской ассоциации атеросклероза (ESC/EAS) по 

лечению дислипидемии рекомендуется еще более низкий 

целевой уровень – <1,4 ммоль/л и/или снижение уровня ХС 

ЛПНП по крайней мере на 50% по сравнению с исходным 

уровнем у пациентов с очень высоким риском осложнений, 

при особенно тяжелом течении атеросклероза – снижение 

уровня ХС ЛПНП менее 1,2 ммоль/л [6]. Аналогичные целе-

вые показатели ХС ЛПНП указаны и в российских рекомен-

дациях 2020 г. (табл. 1) [10]. 

Вместе с тем реализация этих позиций в клинической 

практике оставляет желать лучшего. В целом ряде иссле-

дований было показано, что ранее рекомендованные целе-

вые уровни (<1,8 ммоль/л для лиц с очень высоким риском) 

достигались лишь в 10–30% случаев [11, 12]. Существуют 

ограниченные данные о достижении уровня ХС ЛПНП в 

клинической практике в соответствии с новыми рекомендациями 
и новыми целевыми уровнями, а также о частоте 

использования 
комбинированной 
гиполипидемической 

Как реализовать курс на усиление 
контроля холестерина липопротеидов 
низкой плотности в снижении  
сердечно-сосудистого риска?

Ю.А. Карпов

В новых американских, европейских и российских рекомендациях по контролю дислипидемии предложен курс на более 
интенсивный контроль холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Вместе с тем в целом ряде 
исследований было показано, что и ранее рекомендованные целевые уровни (<1,8 ммоль/л для лиц с очень высоким 
риском) достигались лишь в 10–30% случаев. В общенациональном исследовании, включавшем пациентов с инфарктом 
миокарда (регистр SWEDEHEART), раннее снижение уровня ХС ЛПНП после развития инфаркта миокарда сопровождалось 
более низкой заболеваемостью и снижением риска развития всех сердечно-сосудистых событий. Ранее 
в исследовании ODYSSEY OUTCOMES было показано, что у пациентов с недавно перенесенным острым коронарным 
синдромом, не достигших целевых значений ХС ЛПНП на фоне высокоинтенсивной терапии статинами, терапия ин-
гибитором PCSK9 алирокумабом снижает кумулятивный риск больших сердечно-сосудистых событий, а наибольшие 
выгоды получают пациенты с более высоким исходным уровнем ХС ЛПНП.
Ключевые слова: атеросклероз, инфаркт миокарда, целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотно-
сти, липидснижающая терапия, ингибиторы PCSK9.

Юрий Александрович Карпов – докт. мед. наук, про-
фессор, рук. отдела ангиологии ФГБУ “НМИЦ кардиоло-
гии” МЗ РФ, Москва.
Контактная информация: yuri_karpov@inbox.ru

DOI: 10.24412/2076-4189-2021-12342

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2021
http://atm-press.ru

4

Актуальные вопросы кардиологии

терапии (ГЛТ). Недавно появились публикации, в которых 

представлены данные исследований реальной клиниче-

ской практики по достижению новых целевых показателей 

ХС ЛПНП [13, 14], а также по изучению связи между бы-

стротой снижения уровня ХС и риском развития неблаго-

приятных исходов после перенесенного ИМ [15]. Послед-

нее исследование особенно интересно, так как ставит во-

прос не только о применении комбинированной ГЛТ, но и о 

сроках ее применения для снижения уровня ХС ЛПНП или 

быстроты достижения целевых показателей у пациентов в 

постинфарктном периоде.

Исследование GOULD. Исследование по улучше-

нию понимания роли ХС ЛПНП и управления дислипи-

демией (The Getting to an Improved Understanding of Low 

Density Lipoprotein Cholesterol and Dyslipidemia Management 

(GOULD)) является регистром, который проводился в 

119 центрах, равномерно распределенных по всей терри-

тории США [13]. В этом исследовании отслеживались схе-

мы лечения повышенного уровня ХС ЛПНП в течение 2 лет у 

пациентов с установленным диагнозом ССЗ.

В общей сложности 5006 пациентов (≥18 лет) с установ-

ленным ССЗ, получавших любую ГЛТ, были включены в одну 

из 3 когорт: 1) пациенты, в настоящее время получающие 

ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая конвертаза субтили-

зин/кексин типа 9); 2) не получающие ингибиторы PCSK9 и 

с уровнем ХС ЛПНП ≥100 мг/дл; 3) не получающие ингиби-

торы PCSK9 и с уровнем ХС ЛПНП от 70 до 99 мг/дл. Сред-

ний возраст пациентов составил 67,9 года, 39,7% были 

женщины, 86,1% были белыми. Включенных пациентов 

дважды в год опрашивали об их восприятии и отношении 

к ГЛТ с использованием структурированных анкет с помо-

щью телефонных интервью. В каждом участ вующем центре 

врач заполнял структурированную анкету на начальном 

этапе, а также в течение 1 и 2 лет о восприятии и моделях 

проведения ГЛТ. 

В исследовании было показано, что в течение 2-летнего 
наблюдения интенсификация ГЛТ была проведена только у 
17,1% пациентов (855 из 5006). В когорте с исходным уров-
нем ХС ЛПНП ≥100 мг/дл ГЛТ была усилена у 22,4% пациен-
тов: у 6,4% увеличена дозировка статинов, у 4,7% статины 
назначены, у 6,8% добавлен эзетимиб и у 6,3% добавлены 
ингибиторы PCSK9.
В 3-й когорте с исходным уровнем ХС ЛПНП от 70 до 
99 мг/дл за 2 года усиление терапии было проведено у 
14,4% пациентов с увеличением дозировки статинов в 6,3% 
случаев, новым назначением статинов в 2,0% случаев, при-
соединением к проводимой ГЛТ эзетимиба и ингибиторов 
PCSK9 в 4,5 и 2,2% случаев соответственно. В группе паци-
ентов, получавших ингибиторы PCSK9 и с исходным уров-
нем ХС ЛПНП >70 мг/дл ГЛТ была усилена у 16,4% пациен-
тов [13].
За 2 года медиана уровня ХС ЛПНП снизилась с ис-
ходных 120 мг/дл (доверительный интервал (ДИ) 108–141) 
до 95 мг/дл (ДИ 73–118) в когорте с уровнем ХС ЛПНП 
≥100 мг/дл (p < 0,001). В когорте с уровнями ХС ЛПНП 
от 70 до 99 мг/дл медиана уровня ХС ЛПНП снизилась с 
82 мг/дл (ДИ 75–89) до 77 мг/дл (ДИ 65–90) (p < 0,001). Ме-
диана уровня ХС ЛПНП существенно не изменялась в течение 
2 лет у тех, кто получал ингибиторы PCSK9 (68 мг/дл 
(ДИ 43–104) и 67 мг/дл (ДИ 42–96) (p = 0,77)).
По данным этого исследования оказалось, что из всех 
включенных пациентов только 31,7% достигли уровня ХС 
ЛПНП <70 мг/дл через 2 года. Уровень ХС ЛПНП <70 мг/дл 
через 2 года был у 21,0; 33,9 и 52,4% пациентов в когорте 
с исходными уровнями ХС ЛПНП ≥100 мг/дл, когорте с ХС 
ЛПНП от 70 до 99 мг/дл и когорте пациентов, получающих 
ингибиторы PCSK9, соответственно. Среди пациентов, 
получавших ингибиторы PCSK9, у 46% пациентов, получавших 
монотерапию ингибиторами PCSK9, и у 64% пациентов, 
получавших ингибитор PCSK9 плюс еще один ли-
пидснижающий препарат, был достигнут уровень ХС ЛПНП 
<70 мг/дл в течение 2 лет [13]. 
Как уже отмечалось выше, европейские эксперты рекомендуют 
у этой категории пациентов достигать еще более 
выраженного снижения уровня ХС ЛПНП – до <55 мг/дл или 
1,4 ммоль/л [6]. В этой работе показано, что в ходе 2-летнего 
наблюдения указанная цель была достигнута только 
у 14,7% от всех зарегистрированных пациентов, причем у 
10% в когорте с исходным уровнем ХС ЛПНП ≥100 мг/дл, 
у 11,9% в когорте с уровнем ХС ЛПНП от 70 до 99 мг/дл 
и у 39,9% в когорте пациентов, получавших ингибиторы 
PCSK9. Следует отметить, что среди пациентов, получавших 
ингибиторы PCSK9 вместе с еще одним липидсни-
жающим препаратом, целевого уровня ХС ЛПНП <55 мг/дл 
достигли 50% участников регистра.
Таким образом, в этом проспективном наблюдательном 
исследовании было установлено, что у пациентов с очень 
высоким риском (подтвержденный диагноз ССЗ) при неоп-

Рекомендуемые целевые 
уровни ХС ЛПНП в зависимости 
от категории риска
Класс 
рекомендаций


Уровень  
доказа- 
тельности
категория 
риска
целевой уровень 
ХС ЛПНП

Экстремальный <1,0 ммоль/л
I
B

Очень высокий
<1,4 ммоль/л 
и его снижение 
по меньшей мере 
на 50% от исходного

I
B

Высокий
<1,8 ммоль/л 
и его снижение 
по меньшей мере 
на 50% от исходного

I
B

Умеренный 
<2,6 ммоль/л
IIa
А

Низкий
<3,0 ммоль/л
IIb
А

Таблица 1. VII пересмотр российских рекомендаций 2020 г.: 
более низкий целевой уровень ХС ЛПНП (по [10])

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2021

http://atm-press.ru

5

Актуальные вопросы кардиологии

тимальном уровне ХС ЛНПН (≥70 мг/дл или 1,8 ммоль/л при 
включении в исследование) за 2 года наблюдения ГЛТ была 
усилена лишь в 17,1% случаев [13]. Только треть (31,7%) 
из всех зарегистрированных пациентов достигла рекомен-
дуемого уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл через 2 года, а 14,7% 
пациентов достигли уровня ХС ЛПНП <55 мг/дл. Авторы 
утверждают, что, поскольку 2/3 пациентов в течение 2 лет 
всё еще находились на уровне или выше рекомендуемого 
порога ХС ЛПНП 70 мг/дл, необходимы дальнейшие интен-
сивные усилия для достижения оптимального управления 
уровнем ХС ЛПНП у пациентов с ССЗ. Обращает на себя 
внимание тот факт, что присоединение ингибиторов PCSK9 
во всех вариантах значительно повышало вероятность сни-
жения концентрации ХС ЛПНП до <70 мг/дл среди пациен-
тов с установленным диагнозом ССЗ [13].
Исследование DA VINCI. Важная и, по сути, на сего-

дняшний день единственная информация о соответствии 
реального контроля уровня ХС ЛПНП рекомендациям 
ESC/EAS 2019 г. была получена в общеевропейском на-
блюдательном исследовании по использованию липидмо-
дифицирующей терапии во вторичной и первичной профи-
лактике (The EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of 
Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care 
(DA VINCI study)) [14]. 
В рамках этого проекта была поставлена задача полу-
чить современные данные о выполнении европейских ре-
комендаций по ГЛТ в различных условиях и группах населе-
ния и выяснить, как это выполнение влияет на достижение 
целевых значений ХС ЛПНП. Поперечное обсервационное 
исследование проведено в 18 европейских странах с учас-
тием пациентов, которым назначали ГЛТ в рамках первич-
ной или вторичной профилактики. В период с июня 2017 г. 
по ноябрь 2018 г. за 1 визит были собраны сведения о ГЛТ 
за предыдущие 12 мес и последние значения уровня ХС 
ЛПНП участников. Первичным результатом было достиже-
ние основанного на оценке риска целевого уровня ХС ЛПНП 
в соответствии с рекомендациями ESC/EAS 2016 г. на фоне 
стабильной (подобранной) ГЛТ. Одновременно в формате 
post hoc анализа оценивалось достижение целевых пока-
зателей в соответствии с рекомендациями ESC/EAS 2019 г. 
[6]. Всего было включено 5888 пациентов (3000 пациентов, 
получавших ГЛТ для первичной профилактики, и 2888 – для 
вторичной), из которых 54% (95% ДИ 52–56) достигли ин-
дивидуальной цели, основанной на оценке риска по реко-
мендациям 2016 г., а 33% (95% ДИ 32–35) достигли индиви-
дуальной цели, основанной на оценке риска по рекоменда-
циям 2019 г. Монотерапия статинами высокой интенсивно-
сти использовалась у 20 и 38% пациентов с очень высоким 
риском в рамках первичной и вторичной профилактики со-
ответственно. Достижение цели для пациентов с очень вы-
соким риском при первичной и вторичной профилактике по 
критериям 2016 г. составило 22 и 45% (17 и 22% для целей 
по критериям 2019 г.) соответственно. Статины принимали 

94% пациентов, которым требовалась первичная профи-
лактика, и 94% пациентов с установленным ССЗ (вторичная 
профилактика), а высокоинтенсивные статины – 22 и 42% 
соответственно. Использование статинов средней и высо-
кой интенсивности в сочетании с эзетимибом (9%) или лю-
бого липидснижающего препарата с ингибиторами PCSK9 
(1%) было низким. Соответствующее достижение целевого 
уровня ХС ЛПНП по рекомендациям 2016 и 2019 годов со-
ставило 53 и 20% (в комбинации с эзетимибом) и 67 и 58% 
(в комбинации с ингибиторами PCSK9). Был сделан вывод 
о том, что несоответствие между клиническими рекомен-
дациями и клинической практикой по контролю липидов в 
Европе сохраняется и даже усугубляется с появлением ре-
комендаций 2019 г. Даже оптимизированное применение 
высокоинтенсивных статинов (розувастатина и аторваста-
тина) не устраняет диспропорции, что, вероятно, потребует 
более широкого использования нестатиновой ГЛТ, чтобы 
уменьшить эти несоответствия, в первую очередь для пациентов 
с самым высоким риском [14].
Таким образом, данные этих и других исследований 
подтверждают положение, что в реальной клинической 
практике большинство пациентов, относящихся к категории 
высокого риска развития сердечно-сосудистых событий, 
включая пациентов с ССЗ, связанными с атеросклерозом, 
и после ИМ, не достигают целевых значений 
ХС ЛПНП. Эта проблема должна быть в зоне постоянного 
внимания со стороны всех участвующих в процессе лечения. 
Российские специалисты в области атеросклероза и 
липидснижающей терапии в недавней публикации резолюции 
заседания экспертного совета указали на основные 
причины недостижения целей ГЛТ в группах пациентов с 
очень высоким риском: низкий уровень преемственности, 
с одной стороны, между стационарным и амбулаторным 
звеньями медицинской помощи пациентам, перенесшим 
острый коронарный синдром (ОКС), с другой стороны – 
между врачами различных специальностей, в частности 
кардиологом, терапевтом и эндокринологом; отсутствие 
достижения целевого уровня ХС ЛПНП как критерия оценки 
качества оказания медицинской помощи пациентам, перенесшим 
ОКС [16]; довольно высокая распространенность 
(до 10%) тяжелых форм гиперхолестеринемии (в том числе 
семейных форм), особенно среди пациентов, перенесших 
ОКС в молодом возрасте [5, 6], в сочетании с низкой осведомленностью 
врачей и общественности о проблеме семейной 
гиперхолестеринемии; проблемы переносимости 
статинов, особенно у коморбидных пациентов, например 
при наличии сахарного диабета и хронической болезни почек [
16]. 
Шведский регистр: сроки снижения ХС ЛПНП и отдаленный 
прогноз после ИМ. Не менее важным представляется 
изучение ситуации с контролем ХС ЛПНП в группе 
очень высокого риска, в частности после перенесенного 
ИМ, в реальной клинической практике с оценкой сроков от 

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2021
http://atm-press.ru

6

Актуальные вопросы кардиологии

момента развития ОКС до достижения целевого показателя 

холестеринового обмена. Ранее проведенные клинические 

контролируемые исследования, оценивающие эту взаимосвязь 
у пациентов с заранее определенными характеристи-

ками при наличии критериев включения и исключения, часто 

не были репрезентативными для пациентов, наблюдаемых 

в реальной клинической практике [17]. Существует нехватка 

информации о связи между ранними изменениями уровня 

ХС ЛПНП и интенсивностью терапии статинами после ИМ с 

длительным прогнозом в реальной клинической практике. 

Целью исследования, которое недавно было проведено и 

опубликовано, являлось изучение связи между ранним из-

менением уровня ХС ЛПНП и интенсивностью приема ста-

тинов и смертностью и серьезными сердечно-сосудистыми 

событиями в отдаленном периоде [15].

В обсервационном исследовании были использова-

ны данные, полученные из регистра SWEDEHEART [15]. 

SWEDEHEART – это шведский общенациональный регистр 

качества оказания помощи при ИМ, в котором регистри-

руются характеристики пациентов, проводимая терапия 

и исходы, а также данные о лечении в острый период ИМ, 

коронарных вмешательствах и вторичной профилактике 

[18]. В регистр включены все пациенты, поступившие с ИМ 

в любое из 74 отделений коронарной терапии в Швеции, 

которые были живы на контрольном визите в рамках кар-

диологической реабилитации через 6–10 нед после выпис-

ки [18]. Наряду с оценкой частоты развития смертельных 

исходов и серьезных сердечно-сосудистых событий были 

проанализированы изменения уровня ХС ЛПНП в период от 

момента госпитализации по поводу острого ИМ и до кон-

трольного визита через 6–10 нед. Связь между квартилями 

изменения уровня ХС ЛПНП и интенсивностью статинов с 

клиническими исходами оценивалась с помощью скоррек-

тированного регрессионного анализа Кокса [15]. 

В общей сложности 40 607 пациентов наблюдались в 

среднем 3,78 года. В среднем уровень ХС ЛПНП снизился 

на 1,20 ммоль/л. Пациенты с большим снижением уровня 

ХС ЛПНП (1,85 ммоль/л, 75-й процентиль) по сравнению с 

пациентами с меньшим его снижением (0,36 ммоль/л, 25-й 

процентиль) имели более низкие отношения рисков (ОР) 

для всех клинических исходов: композитная (сердечно-со-

судистая смертность, ИМ и ишемический инсульт) конеч-

ная точка – 0,77 (95% ДИ 0,70–0,84); общая смертность – 

0,71 (95% ДИ 0,63–0,80); смертность от ССЗ – 0,68 (95% 

ДИ 0,57–0,81); инсульт – 0,81 (95% ДИ 0,73–0,91); ишеми-

ческий инсульт – 0,76 (95% ДИ 0,62–0,93); госпитализация 

Рис. 1. Скорректированное ОР (а) и частота возникновения серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (б) в за-
висимости от изменения уровня ХС ЛПНП через 6–10 нед после ИМ (по [15]). Отношение рисков для снижения уровня ХС ЛПНП 
1,85 ммоль/л против 0,36 ммоль/л составляет 0,77 (95% ДИ 0,70–0,84).

Атм сферA. Новости кардиологии   1*2021

http://atm-press.ru

7

Актуальные вопросы кардиологии

с сердечной недостаточностью – 0,73 (95% ДИ 0,63–0,85) 

и коронарная реваскуляризация – 0,86 (95% ДИ 0,79–0,94). 

Оказалось, что пациенты со снижением уровня ХС ЛПНП 

≥50% при использовании при выписке статинов высокой 

интенсивности имели более низкую частоту всех неблаго-

приятных исходов по сравнению с пациентами, принимав-

шими статины более низкой интенсивности [15].

Таким образом, в этом общенациональном исследова-

нии, включавшем пациентов с ИМ, раннее снижение уровня 

ХС ЛПНП после развития ИМ сопровождалось более низ-

кой заболеваемостью и снижением риска развития всех 

сердечно-сосудистых событий, в том числе общей смерт-

ности, смертности от ССЗ, повторного ИМ, ишемического 

инсульта, гос питализации по поводу сердечной недоста-

точности и реваскуляризации коронарных сосудов. Эти ре-

зультаты были наиболее очевидны у пациентов с наиболь-

шим снижением уровня ХС ЛПНП, тогда как у пациентов, 

у которых не было снижения уровня ХС ЛПНП или имело 

место его повышение, ОР развития всех неблагоприят-

ных исходов было значительно выше (рис. 1). Связь между 

снижением уровня ХС ЛПНП и снижением частоты событий 

была линейной и сравнима с данными метаанализа клини-

ческих рандомизированных контролируемых исследова-

ний лечения статинами [7].

В предыдущих крупномасштабных обсервационных ис-

следованиях, изучающих долгосрочные эффекты, связан-

ные со снижением уровня ХС ЛПНП сразу после ИМ, были 

получены разные результаты. Например, в тайваньском 

исследовании на основе регистров пациентов со стабиль-

но протекающим ССЗ неспособность достичь целевого 

уровня ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л независимо от применения 

статинов была также связана с повышенным риском ос-

новных сердечно-сосудистых событий [19]. У постоянно 

принимаю щих статины пациентов с установленным ССЗ, 

достигших уровня ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, дополнительно-

го снижения риска не наблюдалось. Однако более низкая 

частота основных сердечно-сосудистых событий отмечалась 
через 6 мес у пациентов с установленным ССЗ, достигших 
уровня ХС ЛПНП 1,8–2,6 ммоль/л, по сравнению 

с пациентами, достигшими 2,6–3,3 ммоль/л [20]. В шведском 
регистре применительно к пациентам, перенесшим 

ИМ, убедительно показано, что чем больше снижение 

уровня ХС ЛПНП в раннем постинфарктном периоде, тем 

ниже риск. Это касалось всех оцененных исходов и в количественном 
отношении выражалось в пропорциональном 

снижении частоты событий по мере абсолютного снижения 

среднего уровня ХС ЛПНП. Следует отметить, что у пациентов 
с большим снижением уровня ХС ЛПНП наравне со снижением 
смертности наблюдалось значительное сокращение 
числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности. 
Это может быть связано с истинным благоприятным 
влиянием интенсивного снижения уровня ХС ЛПНП 

на профилактику риска развития осложнений у пациентов 
с перенесенным ИМ.
Результаты обсуждаемого шведского регистра относительно 
сроков развития событий после индексного ИМ 
аналогичны данным рандомизированных клинических исследований 
PROVE IT и A–Z, в которых сравнивалась ста-
тинотерапия высокой и низкой интенсивности, где кривые 
частоты развития событий для комбинированных конечных 
точек разошлись в течение нескольких месяцев постин-
фарктного периода [2, 21]. Эти данные представлены в 
табл. 2, из которой хорошо видно, что интенсивная стати-
нотерапия с первых дней острого ИМ приводит к быстрому 
и статистически достоверному снижению риска развития 
осложнений в первые 3–6 мес постинфарктного периода 
[22]. Напротив, комбинированная терапия высокими дозами 
статинов и эзетимибом в исследовании IMPROVE-IT не 
показала различий в частоте событий до истечения 1 года 
лечения после ИМ [3]. Аналогичным образом, в 2 клинических 
исследованиях, в которых изучалось влияние 
ингибиторов PCSK9 в дополнение к высокоинтенсивной 
ГЛТ, различия частоты комбинированных первичных конечных 
точек стали значимыми позже, через 6–12 мес [4, 
5]. Объяснение различий в сроках получения результатов 
между шведским регистром и этими исследованиями ГЛТ 
в дополнение к терапии статинами может быть связано с 
тем, что в регистре выявляли раннее снижение уровня ХС 
ЛПНП, тогда как в упомянутых клинических исследованиях 
с ингибиторами PCSK9 дополнительное снижение уровня 
ХС ЛПНП произошло значительно позже. Например, в исследовании 
ODYSSEY OUTCOMES медиана времени, прошедшего 
с момента развития индексного (т.е. послужившего 
критерием включения) ОКС, составляла 2,8 мес при 
общей длительности наблюдения 48 мес [5]. Кроме того, 
в этих 3 клинических исследованиях доля пациентов, проходящих 
курс лечения статинами высокой интенсивности, 
была большой, что, возможно, отсрочило положительный 
эффект от дополнительного назначения нестатиновой ГЛТ 
(эзетимиб, ингибиторы PCSK9). В подгрупповом анализе 
исследования FOURIER у пациентов с относительно недавно 
перенесенным ИМ эффект снижения уровня ХС ЛПНП 
был более выраженным и проявлялся раньше по сравне-

Срок 
наблюде-  
ния, мес
ОР (95% ДИ)
Срок  
наблюдения, 
мес
ОР (95% ДИ)

1
1,02 (0,95–1,09)
12
0,80 (0,76–0,84)

4
0,84 (0,72–1,02)
24
0,81 (0,77–0,87)

6
0,76 (0,70–0,84)
Всего 
0,84 (0,76–0,94)

Таблица 2. Данные метаанализа исследований по эффективности 
статинов у больных, перенесших ОКС: ОР развития любого 
сердечно-сосудистого события в течение 24 мес после 
ОКС (13 исследований, 17 963 пациента, интенсивная те рапия, 
начатая в течение 14 дней после гос питализации с ОКС, против 
контрольной группы)