Малоинвазивная ургентная панкреатобилиарная хирургия у пациентов старших возрастных групп

Москва

ИНФРА-М

2022

МАЛОИНВАЗИВНАЯ 

УРГЕНТНАЯ 

ПАНКРЕАТОБИЛИАРНАЯ 
ХИРУРГИЯ У ПАЦИЕНТОВ 
СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ 

ГРУПП

Ю.С. ВИННИК 
С.В. МИЛЛЕР 

О.В. ТЕПЛЯКОВА

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.366-089(075.4)
ББК 54.57
 
В48

Винник Ю.С.
В48 
 
Малоинвазивная ургентная панкреатобилиарная хирургия у па
циентов старших возрастных групп : монография / Ю.С. Винник, 
С.В. Миллер, О.В. Теплякова. — Москва : ИНФРА-М, 2022. — 276 с. — 
(Научная мысль). — DOI 10.12737/1863100.

ISBN 978-5-16-017611-6 (print)
ISBN 978-5-16-110164-3 (online)

В монографии приведено сравнение результатов использования 

карбоксиперитонеу ма и лапаролифта при выполнении видеолапароскопической холецистэктомии и оценка эффективности применения инструментов авторской конструкции при выполнении холецистэктомии из минидоступа по поводу деструктивных форм острого холецистита. Определена 
рациональная хирургическая тактика при осложненных формах острого 
холецистита. Изучена эффективность применения лапаролифта в стартовом оперативном лечении больных острым панкреатитом тяжелой степени 
с высоким операционно-анестезиологическим риском. Исследована динамика метаболических проявлений системного хирургического стресс-ответа при хирургическом лечении больных пожилого возраста с ургентной 
патологией панкреатобилиарной зоны.

Иллюстрирована оригинальными рисунками и интраоперационными 

фотографиями.

Для хирургов общего профиля, анестезиологов, реаниматологов, ас
пирантов медицинских университетов и академий.

УДК 616.366-089(075.4)
ББК 54.57

ISBN 978-5-16-017611-6 (print)
ISBN 978-5-16-110164-3 (online)

© Винник Ю.С., Миллер С.В., 

Теплякова О.В., 2022

Р е ц е н з е н т ы:
Кубышкин В.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, академик Российской академии наук (РАН);
Григорьев Е.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
кафедрой госпитальной хирургии Иркутского государственного медицинского университета, научный руководитель Иркутского научного 
центра хирургии и травматологии Сибирского отделения РАН, членкорреспондент РАН

Список сокращений и условных 
обозначений 

АлАТ – аланинаминотрансфераза
АПД – абдоминальное перфузионное давление
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ВБД – внутрибрюшное давление
ВЛС – видеолапароскопия
ВЛХС – видеолапароскопическая холецистостомия
ГГТП – γ-глутамилтранспептидаза
ДБП – дренирование брюшной полости
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ДСС – дренирование сальниковой сумки
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ИАГ – интраабдоминальная гипертензия
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИЛ – интерлейкин
ИМТ – индекс массы тела
ИПН – инфицированный панкреонекроз
ИХГ – интраоперационная холангиография
ИХС – интраоперационная холедохоскопия
КГБУЗ «КМКБ № 7» – краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7»

КИТ – комплексная интенсивная терапия
МДА – малоновый диальдегид
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ОБС – оментобурсоскопия
ОИТР – отделение интенсивной терапии и реанимации
ОЦК – объем циркулирующей крови
РХПГ – ретроградная холангиопанкреатикография

Винник Ю.С., Миллер С.В., Теплякова О.В.

САД – среднее артериальное давление
СОД – супероксиддисмутаза
СПОН – синдром полиорганной недостаточности
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФГ – фильтрационный градиент
ФНО-α – фактор некроза опухоли-α
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ASA – Американское общество анестезиологов
BISAP – «прикроватный» индекс тяжести острого панкреатита
CTSI – индекс тяжести (острого панкреатита) согласно 
компьютерной томографии
FiО2 – фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе (ингалируемой дыхательной смеси)
SAPS – упрощенная шкала оценки острых физиологических нарушений
SOFA – шкала оценки органной недостаточности, свя
занной с сепсисом

РаО2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной 

крови
FiО2 – фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе (ингалируемой дыхательной смеси)

Предисловие

80-летию образования
Красноярского государственного
медицинского университета
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
посвящается

Современная демографическая ситуация в Российской Фе
дерации, как и в большинстве индустриально развитых стран 
мира, характеризуется увеличением абсолютного числа и относительной доли лиц старших возрастных групп [251; 340]. 
По информации официального Интернет-портала Федеральной 
службы государственной статистики, на 1 января 2014 г. общее 
количество граждан в возрасте старше трудоспособного превысило 33 миллиона, составив 23,5% от численности всего населения нашей страны, и, по долгосрочным прогнозам, в будущем 
будет неуклонно расти [26]. Эксперты ВОЗ рассматривают старение населения как часть естественного и неизбежного процесса демографического развития, определяющего высокую 
потребность в мерах адаптации систем экономического, социального обеспечения и здравоохранения [256].

Тенденция старения населения накладывает отпечаток 

на возрастной состав пациентов хирургических клиник. 
Многие авторы отмечают неуклонное увеличение удельного 
веса больных старших возрастных групп в общем контингенте нуждающихся в срочной и экстренной хирургической 
помощи [1; 35; 313; 333; 355]. Острый панкреатит и острый 
холецистит в Российской Федерации входят в «тройку лидеров» среди хирургических заболеваний органов брюшной 
полости, конкурируя с острым аппендицитом [3; 41; 45; 109; 
112; 170]. Среди пациентов пожилого и старческого возраста 
острый холецистит безоговорочно доминирует, являясь при

Винник Ю.С., Миллер С.В., Теплякова О.В.

чиной до 50% всех госпитализаций в отделения неотложной 
абдоминальной хирургии [35; 40].

Несмотря на распространенность патологии, тактика ле
чения острого холецистита у пациентов старших возрастных 
групп до настоящего времени продолжает активно обсуждаться как в нашей стране, так и за рубежом [91; 134; 309; 
310; 331; 336]. С одной стороны, полиморбидность пациентов 
и связанный с ней операционно-анестезиологический риск 
требуют максимального уменьшения операционной травмы 
[106]. С другой — особенности патогенеза (наличие фонового 
атеросклеротического изменения ветвей брюшной аорты, снижение компенсаторных возможностей иммунной системы) 
и диагностики (несоответствие клинической картины и степени патоморфологических изменений стенки желчного пузыря) обусловливают высокую частоту развития деструктивных и осложненных форм заболевания в этой возрастной 
группе больных, что делает спорной возможность применения 
современных малоинвазивных технологий [24; 69; 91; 95; 130; 
158; 161; 165; 196; 231; 276; 308; 336]. Следствием вышесказанного являются показатели летальности, превышающие 
в пожилом и старческом возрасте 15% [1; 95; 108; 142; 159], 
а также неудовлетворительное качество жизни больных после 
перенесенных оперативных вмешательств и необходимость 
повторных медицинских манипуляций [60; 61; 198; 290].

Острый панкреатит занимает второе место в структуре аб
доминальной хирургической патологии у лиц старших возрастных групп [40]. Известно, что частота развития деструктивных форм заболевания в общей популяции составляет 
около 15–25% [34; 56; 63; 124; 141; 151] со средним уровнем 
летальности в нашей стране 20–25% [12; 54; 94; 107; 109; 123; 
127]. Пожилой возраст и коморбидность пациентов относят 
к числу важнейших факторов риска развития острого панкреатита тяжелой степени тяжести [202; 298; 359]. По данным 
T.B. Gardner и соавторов (2008 г.), уровень госпитальной летальности у больных в возрасте старше 70 лет в три раза пре

Малоинвазивная ургентная панкреатобилиарная хирургия у пациентов старших возрастных групп

вышал аналогичный показатель более молодых пациентов 
(21,4% против 7,1%) [360]. Результаты отечественных исследований свидетельствуют об увеличении послеоперационной 
летальности до 50–70% при тяжелой степени острого панкреатита у лиц старше 70 лет [94; 110; 152].

Среди основных этиологических форм острого панкреатита 

у больных старших возрастных групп выделяют билиарный, 
ишемический (сосудистый) и идиопатический [19; 110; 240]. 
Многие авторы отмечают сложность клинико-инструментальной дифференциальной диагностики двух последних 
этиопатогенетических вариантов, в связи с чем верификация 
истинной причины тяжелого острого панкреатита нередко 
осуществляется лишь патологоанатомически [127]. Между 
тем ишемический и идиопатический генез заболевания наряду с поздним поступлением пожилых пациентов относят 
к числу некорригируемых факторов риска развития распространенного субтотально-тотального панкреонекроза и ретроперитонеонекроза, ассоциированных с высокой вероятностью 
присоединения инфекционных осложнений [19; 53; 111; 127]. 
Полиморбидность пожилого и старческого возраста создает 
благоприятный фон для развития системных осложнений (органных дисфункций) [128; 202, 298], которые являются наиболее частой непосредственной причиной летальных исходов 
у пациентов старших возрастных групп [110; 127; 156; 241].

Проблемам поиска оптимальной тактики хирургического 

лечения в пожилом и старческом возрасте посвящено значительное количество клинических исследований [5; 32; 68; 77; 
91; 110; 125; 134; 136; 143; 158; 188; 215; 231; 234; 240; 276; 309; 
310; 331; 333; 336]. Многие авторы связывают определенные 
успехи в лечении острого холецистита и его осложнений с использованием технологии мини-доступа [10; 15; 21; 68; 164; 
189; 250]. Вместе с тем мини-доступ не решает проблемы санации брюшной полости, например при наличии распространенного ферментативного перитонита [43; 71; 76; 112]; дискутабельны его возможности при осложнениях желчнокаменной 

Винник Ю.С., Миллер С.В., Теплякова О.В.

болезни, требующих дополнительных вмешательств на внепеченочных желчных протоках [4; 73; 136; 169].

В настоящее время накоплено много сведений о неблагоприятном влиянии интраабдоминальной гипертензии, программируемой наложением карбоксиперитонеума или являющейся 
закономерным клиническим проявлением заболевания, на состояние гемодинамики, параметры микроциркуляции, газообмена, кислотно-щелочного равновесия, системы гемостаза 
у больных старших возрастных групп [48; 83; 206; 216; 246; 
289; 364; 378]. Многие авторы отмечают эффективность и безопасность «безгазовой» (изопневматической) видеолапароскопии с использованием специальных подъемников передней 
брюшной стенки (лапаролифтов) в лечении желчнокаменной 
болезни [55; 58; 180; 190; 203; 274; 327; 328; 317; 330; 379]. 
Вместе с тем до настоящего времени в литературе отсутствуют 
результаты сравнения применения лапаролифта и технологии 
мини-доступа при наличии деструктивных форм острого холецистита у лиц с высоким операционно-анестезиологическим 
риском. Имеются лишь единичные сообщения о применении 
лифтинговых конструкций в стартовом оперативном лечении 
тяжелого острого панкреатита [89; 121].
Дефицит подобных исследований усугубляется применением разных методов оценки безопасности оперативных 
вмешательств. Только некоторые отечественные авторы используют в своих исследованиях унифицированные международные системы градации тяжести интра- и послеоперационных осложнений [105; 120; 131; 154; 189]. Несмотря на достижения молекулярной биохимии, понимание механизмов 
развития хирургического стресс-ответа [99; 194; 367], до настоящего времени при сравнении результатов хирургических 
интервенций недостаточно используется комплексная периоперационная лабораторная оценка содержания биомаркеров 
нейроэндокринных, метаболических и воспалительных реакций, что препятствует получению целостной информации 
о безопасности хирургического вмешательства.

Глава 1 
ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО 
ПОДХОДА К ИНВАЗИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ 
УРГЕНТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 
ПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

1.1. КРИТЕРИИ БЕЗОПАСНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ 
ОПЕРАЦИИ

С.И. Ожегов и Н.Ю. Шведова определяют понятие без
опасности как «состояние, при котором не угрожает опасность» [16]. Во всем мире исследователи, преследующие задачу улучшения качества оказания хирургической помощи 
при той или иной патологии, в конечном итоге ориентируются 
на снижение частоты периоперационных осложнений [48; 103; 
124; 161; 190; 220; 253; 252]. Качественная и количественная 
характеристика периоперационных негативных событий (инцидентов) в зарубежной литературе подчинена жестким требованиям единообразия с позиции соответствия принципам 
надлежащей клинической практики [17; 251; 269].

В отечественных исследованиях в большинстве случаев 

нет единого подхода к описанию хирургических осложнений 
[23], что, по мнению А.Г. Бебуришвили и соавторов, является 
основной причиной того, что в мировом опыте практически 
не представлены достижения отечественной хирургии [90]. 
П.С. Ветшев и соавторы подчеркивают, что «“разобщенность” 
тактических подходов, свойственная применению мини-инвазивных вмешательств в отечественной практике, во многом обусловлена «отсутствием единого информационного поля» [25].
Исключительную важность взвешенного, базирующегося 

на принципах доказательной медицины, принятия решений 

Винник Ю.С., Миллер С.В., Теплякова О.В.

в хирургической практике отмечает академик В.А. Кубышкин. 
Согласно его наблюдениям, дефицит исследований, базирующихся на принципах доказательной медицины в нашей 
стране, тормозит создание национальных клинических рекомендаций и способствует «волюнтаризму в принятии решений 
о рациональной последовательности использования диагностических методов или выборе способа выполнения операции 
с особыми последствиями для безопасности пациентов» [67].

За рубежом процесс стандартизации описания результатов 
оперативного лечения совершенствуется параллельно бурному развитию эндохирургических технологий. В 1992 г. канадские исследователи, P.-A. Clavien и соавторы, изложили 
свой взгляд на дефиницию хирургических осложнений, к которым отнесли собственно неблагоприятные события, возникающие в процессе оперативного лечения и требующие изменения стандартных лечебно-диагностических схем; побочные 
морфофункциональные явления, которые могут носить ожидаемый стойкий характер (например, формирование келоидного рубца или хроническая дыхательная недостаточность 
после пневмонэктомии); а также отсутствие достижения планируемого эффекта оперативного лечения (например, резидуальный холедохолитиаз или рецидив злокачественной опухоли) [200].
Для обеспечения возможности сравнения результатов 
разных хирургических подходов, оперативных техник авторы 
предложили использовать четыре градации и пять уровней 
тяжести, общих для всех периоперационных осложнений. 
В основу классификации положен принцип дифференцированной потребности в дополнительных послеоперационных лечебно-диагностических мероприятиях (фармакотерапии, инвазивных или неинвазивных вмешательствах, в том 
числе под наркозом (с искусственной вентиляцией легких 
(ИВЛ) или без нее) или с использованием местной анестезии 
и пр.). Этот принцип сохранился и при последующих пере