Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях

ТЕХНОЛОГИИ 
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО 
ЛЕЧЕНИЯ  
ПРИ ДОРСОПАТИЯХ

Москва
ВУЗОВСКИЙ УЧЕБНИК
ИНФРА-М
2019

Второе издание, переработанное и дополненное

Рекомендуется 
Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому образованию 
вузов России в качестве учебного пособия  
для системы послевузовского образования врачей

Л.Г. АГАСАРОВ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Москва
ВУЗОВСКИЙ УЧЕБНИК
ИНФРА-М
2022

УДК   616(075.8)
ББК   56.1я73
А23

©  Вузовский учебник, 2010

А23

ISBN 978-5-9558-0162-9 (Вузовский учебник)
ISBN 978-5-16-004264-0 (ИНФРА-М)

ФЗ  
№ 436-ФЗ
Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п.1 ч.4 ст.11

Р е ц е н з е н т ы :
С.А. Радзиевский, д-р мед. наук, профессор;
М.Ю. Герасименко, д-р мед. наук, профессор

Агасаров Л.Г.
Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях: 
учеб. пособие. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Вузовский 
учебник: ИНФРА-М, 2017. — 96 с.

ISBN 978-5-9558-0162-9 (Вузовский учебник)
ISBN 978-5-16-004264-0 (ИНФРА-М)

В предлагаемом материале изложены клинико-патогенетические 
характеристики дорсопатий, оптимальная схема обследования больных 
и, естественно, методология классических и традиционных способов 
воздействия. Эти разделы дополняют результаты собственных научнопрактических исследований по данной теме. Также выделены приложения 1 и 2, включающие классификационные неврологические схемы 
и гигиенические правила, рекомендованные пациентам.
Настоящее издание предназначено для представителей различных 
медицинских дисциплин, как непосредственно связанных с проблемой 
дорсопатий, так и интересующихся вопросами восстановительного 
лечения в целом.

УДК   616(075.8)
ББК   56.1я73

Агасаров Л.Г.
А23 
 
Технологии восстановительного лечения при дорсопатиях : 
учебное пособие / Л.Г. Агасаров. — 2-е изд., перераб. и доп. — 
Москва : Вузовский учебник : ИНФРА-М, 2022. — 96 с.



ВВедение

Настоящее пособие раскрывает принципы и терапевтические воз
можности медицинских технологий, применяемых в практической 
вертебрологии. Уделенное при этом большее внимание рефлекторным способам воздействия (акупунктуре и физиотерапии) объясняется, как минимум, двумя моментами. Прежде всего, это связано с 
характером нашей работы — преподавательской деятельностью на 
курсе традиционных методов лечения и физиотерапии ММА им. 
И.М. Сеченова. Кроме этого, в рамках вынесенной в заглавие восстановительной медицины приоритет отдается все-таки физическим, 
нелекарственным вариантам лечения.

В предлагаемом материале изложены клинико-патогенетические 

характеристики дорсопатий, оптимальная схема обследования больных и, естественно, методология классических и традиционных способов воздействия. Эти разделы дополняют результаты собственных 
научно-практических исследований по данной теме. Также выделены приложения 1 и 2, включающие классификационные неврологические схемы и гигиенические правила, рекомендованные пациентам.

Настоящее издание предназначено для представителей различных 

медицинских дисциплин, как непосредственно связанных с проблемой дорсопатий, так и интересующихся вопросами восстановительного лечения в целом1.

1 
В написании данной книги принимали участие А.В. Болдин и В.А. Журавлев.



Глава 1. 
ПатоГенез и клиника дорсоПатий

Детализация патофизиологических звеньев вертеброгенных синдромов (иначе — дорсопатий) изначально не входила в круг задач, 
стоящих перед авторами настоящего пособия. Однако, с учетом его 
ориентированности на врачей различных специальностей, мы сочли 
необходимым раскрыть базисные положения вопроса.

Дорсопатии по праву относят к непреходящим по значимости 

медицинским проблемам. Известная оценка данных состояний как 
«болезни XX столетия» явно не утратила своей актуальности и в настоящем веке. В подтверждение этого тема дорсопатий объявлена 
ВОЗ приоритетной на ближайший пятилетний период. Подобная 
оценка объясняется распространенностью и, как правило, затяжным 
течением вертеброгенного процесса, нередко приводящим к инвалидизации больных. Исходя из этого, проблематика дорсопатий, хотя 
и не представляющих в целом витальной угрозы, выдвигается в разряд социально значимых.

Удивительно, но при всей давности изучения проблемы патогенез 

данных состояний постоянно подвергается переосмыслению, включая даже известный этап «кризиса вертебрологии». Тем не менее, 
согласно канонической схеме, к основным патологическим процессам в тканях позвоночника относят остеохондроз и спондилез. При 
этом под первым понимают распространенный процесс в виде 
обызвествления связочного аппарата позвоночника, а под вторым — 
локальное поражение вертебральных структур с вовлечением различных образований, включая и собственно спинной мозг.
В качестве краткой анатомической справки: спинной мозг, за
ложенный в позвоночном канале, представляет собой тяж неправильной цилиндрической формы с двумя (шейным и поясничным) 
утолщениями. И если его верхнюю границу соотносят с уровнем перекреста пирамид, то нижнюю — с верхним краем второго поясничного позвонка, что объясняется различием в темпах роста позвоночника и спинного мозга. Каждый из пяти отделов спинного мозга, 
а именно: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый — подразделяется на определенное число сегментов. Это условное понятие характеризует отрезок спинного мозга, корешки которого сходятся к одному межпозвонковому отверстию.

Всего выделяют 31–32 сегмента: в шейном отделе их насчитывают 
8, в грудном — 12, поясничном — 5, крестцовом — 5, копчиковом — 1. Два последних блока чаще рассматривают как единую 
структуру, формирующую конус спинного мозга. Топографически 



корешки в шейном отделе отходят от мозга практически под прямым 
углом, а в каудальном принимают все более косое положение, прежде 
чем достичь соответствующего межпозвонкового отверстия. В связи 
с этим в полости позвоночного канала ниже окончания спинного 
мозга образуется массивное скопление корешков, обозначаемое как 
конский хвост.

Возвращаясь к основной проблематике, отметим, что остеохондроз — это мультифакторное заболевание с переплетением генетических и приобретенных (статико-динамических, аутоимунных, обменных...) звеньев. Нередко данный процесс рассматривают в качестве неизбежной «расплаты» за прямохождение, так как вертикальное 
положение человека действительно обусловливает несоизмеримо 
бо2льшую нагрузку на вертебральные структуры, чем у других животных.

В качестве пускового механизма здесь выделяют структурные из
менения межпозвонкового диска, являющегося естественным гидроамортизатором. Для понимания характера этих сдвигов следует указать, что анатомически диск состоит из мякотного (пульпозного) ядра 
и окружающего его жесткого фиброзного кольца. Прогрессирующая 
потеря диском гидрофильных свойств в условиях патологии определяет уплощение пульпозного ядра с последующим растяжением кольца. Выпячивание (в виде последовательных стадий протрузии и пролапса) и даже секвестрация фрагментов ядра в полость позвоночного 
канала сопровождается раздражением связочного аппарата и ряда других структурных образований. Именно с последним феноменом и 
связывают возникновение алгического синдрома, поскольку считается, что само пульпозное ядро лишено болевых рецепторов.

В свою очередь, ответная реакция организма сводится к распро
страненному спазму длинных мышц спины и, как следствие этого, 
иммобилизации не только пораженного, но и соседних позвоночнодвигательных сегментов (ПДС). С анатомо-функциональных позиций данный термин объединяет в единый блок два смежных позвонка с заключенным между ними диском.

Параллельно с этим прослеживается и компенсаторное измене
ние конфигурации позвоночника в виде отклонения от средней линии (сколиоз), а также сглаженности или, напротив, усиления его 
физиологических изгибов. В связи с этим необходимо напомнить, 
что нормальные изгибы подобно пружине смягчают нагрузку по оси 
позвоночника и амортизируют ударную волну, возникающую при 
движении.

Однако сводить патогенез дорсопатий только к реакции вертеб
ральных тканей было бы более чем наивным. Согласно мнению специалистов, предрасположенность к вертеброгенной патологии связана не только с состоянием тканей позвоночника, но и «...механиз



мами управления им на всех уровнях, включая и психологический». 
Так, подтверждено, что примерно в 1/4 от всех наблюдений психические факторы могут выступать в качестве провокатора дебюта или 
очередного обострения вертеброгенного процесса. Данный феномен 
объясняется запуском психомоторных расстройств, поддерживаемых 
впоследствии активацией нервного сегментарного аппарата.

В целом, в зависимости от степени травматизации диска, вовле
чения связочных, нервно-сосудистых образований, психического 
реагирования и, наконец, уровня приспособительных реакций формируются основные проявления заболевания. Среди их разнообразия 
ведущим является болевой синдром, источником которого предположительно являются структуры, иннервируемые немиелинизированными волокнами, или образования, содержащие специфическую 
субстанцию р. Повторим: к значимым патогенным факторам здесь 
относят растяжение фиброзных волокон диска, вовлечение связочного аппарата и синувертебрального нерва Люшка, поражение дугоотростчатых суставов и ряд других моментов.

Клинически при этом выделяют две основные группы вертеброгенных синдромов — рефлекторные и компрессионные. В первом случае импульсация из пораженных ПДС, переключаясь через 
спинальные структуры, способствует формированию разнообразных 
рефлекторно-отраженных реакций. К ним в первую очередь относят 
мышечно-тонические сдвиги во всей кинематической цепи «позвоночник — конечности» с присоединением в дальнейшем нейродистрофических расстройств.

Тонические рефлекторные формы проявляются повышением мы
шечного тонуса вплоть до уровня «каменистой» плотности, с диссоциацией между жалобами на болевые ощущения и отсутствием болезненности при пальпации мышцы. Само формирование тонических реакций объясняют длительной статической мышечной работой 
незначительной интенсивности в условиях постоянной афферентации и подключения надсегментарных механизмов. Для нейродистрофических сдвигов характерно наличие чрезвычайно болезненных 
зон миогелеза с локальным или склеротомным характером болей.

Важное место в структуре рефлекторных синдромов занимает 

нейроваскулярный компонент, значительно осложняющий течение 
основного процесса. Наличие такой сосудистой патологии отмечается практически у всего контингента больных — иногда только на 
субклиническом уровне (по данным дополнительного обследования). 
Формирование этих реакций связывают как со сдавлением нервнососудистых пучков спазмированными мышцами, так и с раздражением нервных волокон в межпозвонковом отверстии с активацией 
вазомоторных волокон.



Существующая при этом тенденция к проведению параллелей 

между остротой болевого синдрома и сосудистыми нарушениями 
малосостоятельна. Напротив, массивность данных реакций именно 
при негрубых вертеброгенных проявлениях позволяет рассматривать 
феномен вазомоторных расстройств вне прямой связи с давностью 
дорсопатии, величиной грыжи диска или степенью компрессии корешка. Кроме того, в развитии нейрососудистых синдромов в области нижних конечностей определенную роль отводят окклюзирующим заболеваниям сосудов, а также воспалительным процессам в 
регионе малого таза.

В группе более тяжело протекающих компрессионных синдромов 
выделяют корешковые, или радикулярные, расстройства (как следствие диско-радикулярного конфликта) и сосудистые варианты, 
обусловленные нарушением спинального кровообращения. При 
этом случаи раннего развития радикулярных синдромов и, напротив, 
длительное сохранение рефлекторного характера процесса могут отражать индивидуальную предрасположенность к корешковой патологии. В пользу подобного предположения свидетельствуют и собственные данные о сочетании исходной вертеброгенной и сексуальной 
(слабость половой конституции) недостаточности у части мужчин.

Клиника радикулярных синдромов представлена двигательными 

и чувствительными расстройствами в зоне, иннервируемой пораженным спинномозговым корешком. К примеру, в случае радикулопатии S1, помимо собственно вертебрального синдрома прослеживается снижение или выпадение ахиллова рефлекса, слабость разгибателя I пальца стопы, гипестезия по «лампасному» типу. Частным 
вариантом радикулопатий является синдром конского хвоста — острое двустороннее состояние, обусловленное пролапсом срединной 
грыжи диска в нижнепоясничном отделе позвоночника. Возникающие при этом резчайшие боли сочетаются с нижним вялым парапарезом, нарушениями функций тазовых органов и двусторонней 
гипестезией по дерматомному типу.

К указанным формам приближаются отдельные проявления по
ясничного стеноза, в частности каудогенная перемежающаяся хромота. В данной ситуации боль чаще нестерпима и сопровождается 
онемением, парестезиями, ослабевающими при наклоне вперед. Еще 
одна патологическая форма — спондилолистез (условно — «соскальзывание» позвонков) — развивается вследствие анатомического своеобразия фасеточных суставов, снижения прочности субхондральной 
кости, гиперлордозе и др. Отмечаемые при этом сужение и деформация центрального и корешкового каналов, а также межпозвонковых отверстий определяют типичность симптоматики в виде признаков корешковой компрессии и нейрогенной хромоты.



В основе компрессионных сосудистых синдромов лежит расстрой
ство спинального артериального или венозного кровообращения. При 
этом клиническая картина дискогенных артериальных ишемий определяется локализацией компримирующего фактора, функциональной 
значимостью пострадавшей артерии (в поясничном отделе наиболее 
ранимой является дополнительная радикуломедуллярная артерия) и 
возможностью заместительного кровообращения.

Синдромологически здесь выделяют формы с преимущественным 

страданием спинного мозга (радикуломиелоишемия) или с изолированным поражением корешка (радикулоишемия), хотя в последнем 
случае нередко можно заподозрить наличие и медуллярных расстройств. Клинически этой ситуации, как правило, предшествует 
гипералгический синдром, который неожиданно редуцирует до минимума, однако сменяясь парезом определенной мышечной группы 
и/или симптоматикой спинального инсульта.

Современные взгляды на патогенез дорсопатий до известной сте
пени разнятся со сведениями, приведенными выше. Боль в спине 
преимущественно связывают с первично-мышечными нарушениями, рассматривая при этом остеохондроз уже в качестве саногенетической реакции. Акцент в трактовке вертеброгенных синдромов все 
чаще переносится на значимость миофасциальных синдромов, представляющих собой «фокус повышенной болевой раздраженности в 
мышце вследствие локального энергетического кризиса». Кроме того, 
данное состояние правомочно рассматривать в качестве дальнейшей 
эскалации вертеброгенного мышечно-тонического синдрома.

Сам диагноз «миофасциальный синдром» базируется на выявле
нии ряда стандартных признаков. При этом к так называемым большим критериям относят региональный характер боли, наличие 
«тяжа» и зоны повышенной чувствительности в мышце, а также ограничение объема движений. Малые критерии ориентированы на 
состояние триггерных точек — возникновение боли при их стимуляции или, напротив, уменьшение ее выраженности ответ на растяжение этих зон.

В целом приведенные трактовки формирования клиники остео
хондроза и миофасциальных синдромов не противоречат, а дополняют друг друга, раскрывая различные звенья единого патологического процесса. В любом случае критериями дорсопатий являются 
болевой и вертебральный синдромы, двигательные и чувствительные 
неврологические расстройства. При этом, согласно МКБ-10 (подробный вариант представлен в Приложении 1), дорсопатии достаточно схематично подразделяют на:

а) деформирующие формы с деформацией позвоночника, деге
нерацией межпозвонковых дисков:

без протрузии;
•

с протрузиями;
б) симпаталгические синдромы;
в) дорсалгии.
Наряду с этими неврологическими проявлениями, подчеркивают 

типичность астено-невротизации данных больных, обусловливающей снижение толерантности к боли и поддерживающей течение 
дорсопатии. Полярность воззрений, рассматривающих эти состояния 
как «психический компонент органических нарушений в вегетативной нервной системе» или, напротив, как «не связанные с патологией позвоночника» может быть решена разделением этих форм на 
невротические и неврозоподобные. Причем в случае выявления невроза, сопутствующего дорсопатии, нередко прослеживается патоморфоз клинической картины с утяжелением невротической симптоматики и переносом акцента переживаний уже на сам вертеброгенный процесс.

Структурно в клинике дорсопатии можно выделить аффективные, 

ипохондрические и инсомнические расстройства. Ключевую роль в 
данной ситуации играют острое возникновение болевого синдрома, 
прогрессирование болезни, телесный дискомфорт, появление внешнего дефекта, а также ограничение бытовой и социальной активности пациента. И хотя по мере купирования основной симптоматики и 
восстановления трудоспособности чаще наблюдается редукция невротических расстройств, подобная зависимость прослеживается далеко 
не всегда.
резюмируя представленные данные, отметим, что для дорсопатий 

характерно переплетение собственно вертебро-невральных, вегетососудистых и нервно-психических звеньев, определяющих сложность 
клинической картины и до известной степени затрудняющих интерпретацию диагностических данных.

•

Глава 2. 
МетодолоГия обследоВания 
больных

С целью уточнения формы, этапа развития и выраженности про
текания дорсопатии предложен диагностический алгоритм в виде 
комплексного клинического (неврологического, психопатологического) и аппаратного обследования данного контингента больных.

В ходе клинического осмотра уделяют внимание характеру вер
тебральных и экстравертебральных нарушений, проводя их оценку 
в соответствии с общепринятыми рекомендациями. Здесь, наряду с 
выявлением алгических зон, определением конфигурации и объема 
активных движений в позвоночнике, детализируют характер рефлекторных нарушений (мышечно-тонических, нейродистрофических и 
вегетососудистых), а также наличие двигательных, чувствительных 
и трофических нарушений.

Параллельно оценивают актуальное психическое состояние боль
ного с уточнением характера и остроты имеющихся нервно-психических расстройств. При этом перспективным является дополнение 
клинических данных результатами психологического тестирования 
путем использования разнообразных анкетных методик (САН, 
СМОЛ, Люшера и др.).

Среди аппаратных способов диагностики следует выделить рентгенологическое исследование и томографию — в виде компьютерной 
или магнитно-резонансной технологий. Диагностическая ценность 
данных методик подтверждается конкретным примером — возможностью выявления стеноза позвоночного канала (в случае отчетливого снижения его диаметра) только с помощью томографии.
Первая из этих разновидностей — компьютерная томография 
(КТ) — обеспечивает регистрацию направленного на тот или иной 
орган узкого пучка рентгеновского изучения при помощи высокочувствительной аппаратуры. Данная методика в большей степени 
информативна в отношении костных структур и, кроме того, позволяет выявлять лишь аномалии контура спинного мозга. 
В основе другого способа — магнитно-резонансной томографии 
(МрТ) — лежит свойство атомов определенных химических элементов (водорода, фосфора и ряда других) резонировать в сильном магнитном поле. Чередование электромагнитных импульсов создает 
сигнал, характерный для каждой ткани, который регистрируется, 
компьютерно обрабатывается и переводится в изображение на экране. Этот диагностический подход, в отличие от КТ, позволяет визуализировать спинной мозг (вплоть до интрамедуллярных измене