Экстренная проктология

Б.Н. Жуков, А.В. Журавлёв, В.Р. Исаев,
С.Е. Каторкин, М.С. Тулупов

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ПО КУРСУ ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ИНФРА-М

2022
Москва

ЭКСТРЕННАЯ ПРОКТОЛОГИЯ

Рекомендовано Центральным координационно-методическим советом
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации

УДК
ББК
 
Ж86

Жуков Б.Н.
Ж86  
Экстренная проктология : учебное пособие по курсу госпитальной 
хирургии / Б.Н. Жуков, А.В. Журавлёв, В.Р. Исаев , С.Е. Каторкин, 
М.С. Тулупов. – Москва : ФOРУМ, ИНФРА-М, 2022. – 96 с. – (Высшее образование)

Рецензенты:

В.И. Белоконев — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач 
Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 
Самарского государственного медицинского университета
Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Ю.М. Стойко — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
врач Российской Федерации, главный хирург и руководитель клиники хирургии Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова, 
главный хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации
в Центральном федеральном округе

© Жуков Б.Н., Журавлёв А.В., 
Исаев В.Р., Каторкин С.Е., 
Тулупов М.С., 2015
© ФОРУМ, 2015

616.345(075.8)
54.133я73

В учебном пособии изложены основы колопроктологии с описанием 
наиболее распространенных в этой области медицины болезней. Представлены данные об этиологии и патогенезе, клинике и диагностике, 
консервативном и хирургическом лечении геморроя, воспалительных заболеваний околопрямокишечной клетчатки, болевых синдромах в проктологии, травмах прямой кишки.
Предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений, интернов, клинических ординаторов, врачей общей практики, колопроктологов.

 УДК 616.345(075.8)
ББК 54.133я73

ISBN 978-5-00091-087-0 (ФOРУМ)
ISBN 978-5-16-011039-4 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103104-9 (ИНФРА-М, online)

ISBN 978-5-00091-087-0 (ФOРУМ)
ISBN 978-5-16-011039-4 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103104-9 (ИНФРА-М, online)

оглавление

Введение  ................................................................................................................................................4

Глава 1 
Методы обследования колопроктологических больных .........................6

Глава 2 
геМоррой  .........................................................................................................................................18

Глава 3 
острый парапроктит .............................................................................................................29

Глава 4 
болевые синдроМы в проктологии ............................................................................41

Глава 5 
Эпителиальный копчиковый ход ...............................................................................51

Глава 6
травМы пряМой кишки (traumata recti) .................................................................55

Глава 7 
инородные тела пряМой кишки (corpus alienum) ..........................................63

Глава 8 
выпадение пряМой кишки (prolapsus recti) ........................................................66

Приложения ........................................................................................................................................74
Приложение 1. образцы тестовых  заданий ..........................................................................74
Приложение 2. образцы ситуационных задач ......................................................................80

Литература ...........................................................................................................................................87

Введение 

Введение
Введение

Образ жизни современного человека, в том числе гиподинамия и значительно 
изменившийся характер питания, не могли не оказать влияния на функционирование многих систем организма. Это сказывается и на работе пищеварительного тракта. Увеличение количества больных с заболеваниями ободочной 
и прямой кишок — давно известный факт. Встреча с таким пациентом сейчас 
обычна не только для колопроктолога и гастроэнтеролога, но и для хирурга общего профиля.
С учетом этого и задумана эта книга: напомнить о наиболее часто встречающейся патологии толстой кишки, помочь студенту определить диагноз болезни, 
принимая во внимание жалобы и анамнез, выявляя определенные симптомы, 
прибегая для начала к простым, но тем не менее информативным методам исследования.
Целенаправленный поиск той или иной патологии предполагает должную теоретическую подготовку студента. Каким бы специалистом он ни был, на основании, например, только ректального кровотечения и без обследования пациента 
хирург не ограничится диагнозом «геморрой», но вспомнит, что ректоррагия возможна при колоректальном раке, острой и хронической анальной трещине, неспецифическом язвенном и гранулематозном колите, при дивертикулите толстой 
кишки. Как правило, вся дальнейшая тактика и лечение пациента будут определяться конкретными заболеваниями, а не одним из его проявлений. 
Хирург общего профиля, гастроэнтеролог, колопроктолог должны представлять возможности и пределы консервативной терапии. Сейчас эффективность 
последней значительно расширилась, например, у больных язвенным колитом и 
болезнью Крона. Однако при хроническом инвалидизирующем течении этих заболеваний или возникновении осложнений пациента надо лечить в специализированном колопроктологическом отделении, где ему может быть предложена операция.
В определении лечебной тактики при некоторых колопроктологических заболеваниях существенную роль играет совместная работа колопроктолога и гастроэнтеролога. 
Фактор времени в хирургии имеет принципиальное значение, ибо поздно выполненное оперативное вмешательство превращается в «операцию отчаяния» для 
хирурга и для больного.
Некоторые болезни аноректальной области сходны по клиническим проявлениям, но патогенетически значительно различаются. Так, вне обострения и эпителиальная копчиковая киста, и парапроктит клинически имеют много общего. 
Но при первом заболевании радикальное хирургическое вмешательство будет на

Введение

правлено на иссечение всех врожденных ходов, а при втором — на ликвидацию 
внутреннего отверстия параректального свища в прямой кишке.
И болевые синдромы в колопроктологии сигнализируют о разном. Необходимы тщательный анализ жалоб, анамнеза заболевания и, конечно, обследование пациента, чтобы выяснить причину боли в этой области.
В пособии изложены основы некоторых наиболее распространенных колопроктологических заболеваний. Их особенности, разнообразие, детали познаются 
со временем в процессе практической работы. «Мелочи прельщают легкомысленных», — сказал один из поэтов древности. Едва ли это так в медицине и в хирургии, 
в частности: здесь как раз от «мелочей» зависит судьба больного.
Авторы рассчитывают не только на усвоение изложенного в учебном пособии 
материала, но и на постоянный профессиональный рост студентов.

глаВа 1 
Методы обследования  
колопроктологических больных

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

Обследование пациентов с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности производится согласно обычным клиническим правилам, но имеет некоторые специфические черты, характерные только для этой категории пациентов. 
Обследование следует начинать с тщательного выяснения жалоб больного, сбора 
анамнеза и общего осмотра.
Хотелось бы особо подчеркнуть информационное значение анамнеза заболевания и жалоб больного. В вопросах врача пациенту имплицитно, т. е. в скрытой 
форме, не должен содержаться ответ. Нельзя, таким образом, спрашивать заболевшего: «Боли чаще бывают во время стула?» (правильно: «Дефекация происходит 
нормально?»), «Кишечное кровотечение — не следствие злоупотребления алкоголем?» (правильно: «С каким возможным нарушением диеты можно связать возникшее у вас кровотечение?»). Надо суметь разговорить больного, последовательно и правильно поставленными вопросами помочь ему и себе составить, хотя бы 
ориентировочно, представление о развивающейся во времени болезни.
Доброжелательное отношение к пациенту имеет здесь большое значение, поскольку он легко улавливает тон беседы и действенную заинтересованность в его судьбе.
При обследовании пациента необходимо получить данные о состоянии всей 
толстой кишки, независимо от локализации патологического очага.
Следует обратить внимание на жалобы больного и причину обращения за медицинской помощью. Одни больные страдают от боли и стремятся как можно быстрее получить облегчение; другие обеспокоены внезапным появлением крови в 
испражнениях и в связи с этим желают развеять свои самые худшие предположения (канцерофобия!); третьи испытывают дискомфорт в анальной области и хотят 
от него избавиться. Естественно, что подход к пациентам будет разный. Задача врача — дать адекватную оценку состояния больного и мотивированности его жалоб 
с учетом индивидуальных особенностей пациента. В анамнезе заболевания необходимо обратить внимание на время и последовательность появления отдельных 
симптомов, темп развития болезни в целом, а также предпринимавшиеся по этому 
поводу меры самим больным и проводившееся лечение (где, когда, кем, чем).
Если на первый план выходит болевой синдром, необходимо выяснить локализацию болей, их интенсивность; возникновение — до, во время или после дефекации; длительность и характер — острые, тупые, жгучие, пульсирующие, распирающие, давящие, постоянные, схваткообразные, неопределенные (покалывание, 
чувство тяжести, ощущение инородного тела в кишке).
Во время осмотра перианальной зоны проводится проверка анального рефлекса, который вызывается у всех здоровых людей. 

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

Исследование прямой кишки пальцем является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости.
Его выполняют во всех случаях, когда больной жалуется на боли в животе, 
нарушения функций органов малого таза, работы кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и в определенной степени позволяет решить вопрос 
о возможности использования последнего, а также избежать осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью и воспалительным инфильтратом.
Исследование прямой кишки пальцем дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания и патологические 
изменения анального канала и прямой кишки (хронические трещины, свищи, 
геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные 
и злокачественные новообразования, инородные тела); воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца 
и копчика; изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых 
органов у женщин; состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или 
прямокишечно-пузырного углубления.
Иногда это исследование является единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося по задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом — в зоне, труднодоступной для осмотра при 
любом виде инструментального ректального исследования.
Противопоказанием к ректальному исследованию пальцем является резкое 
сужение заднего прохода, выраженная болезненность (необходимо предварительно снять болевой синдром с помощью мази с дикаином, 10% аэрозоля лидокаина, 
анальгетиков или наркотических средств).
Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента (рис. 1). 
Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, 

рис. 1. Положение больного при осмотре колопроктологом:
а — коленно-локтевое; б — на корточках; в — на гинекологическом кресле; г — по Депажу; д — на боку

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, 
степень болезненности этой манипуляции. Затем палец проводят в ампулу прямой 
кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечновлагалищной перегородки и шейки матки (у женщин), ретроректальной клетчатки 
(проекция внутренней поверхности крестца и копчика). После извлечения пальца из 
прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое, кровянистое, гнойное).
Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при ректальном исследовании пальцем пациенту придают положение на корточках (рис. 1, б)
При подозрении на перитонит или абсцесс тазово-прямокишечного пространства пальцевое ректальное исследование проводят в положении больного на спине, так как только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки. 
Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, 
пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухоль 
в брюшной полости) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию, которое может быть гинекологическим (per vaginum и через переднюю брюшную стенку), 
проктологическим (per rectum и через переднюю брюшную стенку) и даже абдоминоректо-вагинальным (два пальца одной руки во влагалище и прямой кишке, вторая 
рука — на животе).
 При проведении бимануального исследования на помощь правой руке приходит левая — удобный и, можно сказать, единственный метод дифференциальной диагностики опухолей и воспалительных инфильтратов, располагающихся 
перед прямой кишкой у женщин (шейку матки неопытный врач может принять за 
опухоль). По передней стенке прямой кишки у мужчин прощупывается предстательная железа, величина которой зависит от возраста обследуемого. Изменения 
конфигурации и размеров железы, а также болезненность могут быть следствием 
патологических процессов в ней. Если прощупывается новообразование, нужно, 
по возможности, выяснить форму и размеры опухоли, ее консистенцию, подвижность и связь с соседними органами и тканями.
Исследование прямой кишки пальцем — наиболее простой, доступный и информативный метод, поэтому его использование при профилактических осмотрах 
и диспансеризации является обязательным. При установлении патологического 
процесса необходимо описать его точное расположение по схеме циферблата часов 
(рис. 2) и проктограмме по С.М. Мордовину (рис. 3).
Передняя стенка — 12 часов, задняя стенка — в проекции 6 часов, левая стенка 
прямой кишки — на 3 часах и правая — на 9 часах.
Эти методы исследования имеют особое значение в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, поскольку, как полагает справедливо Г. Мондор, «дугласово пространство подвергается раздражению даже раньше, чем брюшина передней стенки живота и чем перитонеальный покров нижней 
поверхности диафрагмы». Так, в плане дифференциальной диагностики между 
острым аппендицитом и гинекологической патологией полезным оказывается выявление симптома Промптова: при ректальном или влагалищном смещении матки 
(вверх или в сторону) и, следовательно, натяжение связочного аппарата возникнове

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

ние или усиление болей в животе, скорее всего, будет свидетельствовать о каком-то 
заболевании органов женской половой сферы (например, трубной беременности).
При соответствующей клинической картине пустая или расширенная ампула 
прямой кишки может подтвердить диагноз кишечной непроходимости (симптом 
Обуховской больницы), а слизисто-кровянистые выделения на перчатке заставят 
подумать о кишечной инвагинации.
Факт, имеющий судьбоносное значение: у 75–80% больных раком прямой кишки опухоль можно обнаружить при ректальном пальцевом обследовании. 
Исследование ректальным зеркалом. Осмотр анального канала с помощью ректального зеркала — простой и удобный метод, позволяющий осмотреть кишку 
на протяжении 10–12 см. Вначале осматривают анальный канал до гребешковой 
линии: при этом можно обнаружить расширенные геморроидальные сплетения, 
анальные сосочки, трещины, полипы, язвы, свищевые отверстия. Выше гребешковой линии можно выявить гиперемию слизистой оболочки, внутреннее отверстие свища. Основные правила при осмотре ректальным зеркалом: 
1. Вводить зеркало в сомкнутом, а выводить в разомкнутом состоянии, это предупреждает возможное травмирование слизистой оболочки 
2. Рукоятка инструмента должна быть всегда противоположна изучаемой стенке 
анального канала.
Ректороманоскопия или ректосигмоидоскопия (от лат. rectum — прямая кишка, colon S-romanum — ободочная кишка в виде римской буквы S или греческой буквы сигмы), — распространенный и общедоступный метод эндоскопического исследования. Она является обязательной для каждого больного, обратившегося за помощью 
к колопроктологу или хирургу с жалобами на нарушение деятельности кишечника, 
боли в области прямой кишки. При помощи ректороманоскопа можно произвести 
осмотр кишки на глубину 25–30 см от заднего прохода. Показаниями к ректороманоскопии являются боли в области заднего прохода, выделения из него крови, 
слизи или гноя, нарушения стула (запоры, поносы), подозрение на органическое заболевание прямой и сигмовидной кишки. Все большее распространение получает 
ректоскопия, осуществляемая с профилактической целью для ранней диагностики 
злокачественных новообразований прямой кишки. Ректороманоскопия должна 
предшествовать рентгенологическому обследованию толстой кишки, так как незначительные изменения в прямой кишке (опухоли в стадии Т1, инфильтративные 
процессы или проктит) диагностируются только при эндоскопическом исследовании. Абсолютным противопоказанием к этому методу обследования относится 
неспецифический язвенный колит в стадии обострения вследствие высокого рис
рис. 2. Схема «циферблата часов» 
рис. 3. Проктограмма по Мордовину

Глава 1. Методы обследования колопроктологических больных

ка перфорации кишечной стенки. Относительными противопоказаниями служат 
сердечная декомпенсация, тяжелое общее состояние, сужение просвета анального 
канала и прямой кишки, острые воспалительные процессы в области заднего прохода (острый парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов), при которых обследование лучше производить после стихания острых явлений; стенозирующие опухоли 
анального канала; химические и термические ожоги в острой стадии; острая анальная трещина с выраженным болевым синдромом и спазмом анальных сфинктеров.
Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное 
очищение толстой кишки. Накануне ректоскопии больным днем назначают бесшлаковую диету, можно пить только воду и чай. Вечером и за 4 часа до исследования очищают кишечник с помощью клизмы. Перед исследованием рекомендуется 
легкий завтрак (стакан сладкого чая, бутерброд, чтобы вызвать гастроколический 
рефлекс, способствующий возникновению дефекации).
В настоящее время для подготовки кишечника к эндоскопическим исследованиям применяются лекарственные препараты на основе полиэтиленгликоля 
(фортранс, транзипег, форлакс), лактулозы (дюфалак) и Флит фосфо-сода. Использование этих препаратов позволяет хорошо подготовить толстую кишку к исследованию без применения очистительных клизм. 
Ректороманоскопия обычно выполняется в коленно-грудном или коленно — 
локтевом положении пациента. При выраженных болях в области заднего прохода 
(например, при анальной трещине, анусалгии) ректоскопию проводят под местной анестезией (дикаиновая мазь, ксилокаиновый гель). В анальный канал вводят ректоскоп и постепенно продвигают его вперед при умеренной подаче воздуха 
для расправления просвета кишки. Надо помнить, что, например, чрезмерное и 
резкое нагнетание воздуха per rectum может оказаться причиной прободения толстокишечных дивертикулов. После удаления обтуратора ректоскоп под контролем 
зрения проводят вверх до сигмовидной кишки, помня об анатомических изгибах 
прямой кишки и ректосигмоидного отдела. Затем круговыми движениями тубус 
выводят из просвета кишки, продолжая непрерывный осмотр ее стенки. При применении увеличивающей оптики можно увидеть мельчайшие изменения слизистой оболочки. При ректоскопии может быть взят материал для гистологического 
исследования. При наличии опухолевых образований именно биопсия дает окончательный ответ на вопрос о доброкачественности или злокачественности опухоли. Применение специальных инструментов позволяет производить различные 
эндоскопические операции (полипэктомия, остановка кровотечений, проведение 
зондов, реканализация стенозов). Ректороманоскопия — процедура не совсем безопасная, хотя осложнения (перфорация стенки кишки, кровотечение) при правильном выполнении этого метода встречаются крайне редко. При перфорации 
прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство из-за опасности 
возникновения калового перитонита.

Дополнительные методы исследования

Аноскопия (лат. anus — задний проход) — метод инструментального обследования 
прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента — аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 6–8 см. Положение больного такое же, как и при ректороманоскопии.