Инфаркт миокарда у женщин

Москва
ИНФРА-М
2021

ИНФАРКТ МИОКАРДА 
ИНФАРКТ МИОКАРДА 

У ЖЕНЩИН
У ЖЕНЩИН

À.Ä. ÊÓÈÌÎÂ
À.Ä. ÊÓÈÌÎÂ

Монография
Монография

Куимов А.Д.
Инфаркт миокарда у женщин : монография. — Москва : 
ИНФРА-М, 2021. — 126 с. — (Научная мысль). – DOI 10.12737/675.

ISBN 978-5-16-006540-3

В монографии описаны результаты исследования особенностей острого инфаркта миокарда у женщин, проблемы реабилитации и вторичной профилактики заболевания, а также наиболее интересные данные мирового опыта по изучению ишемической болезни сердца у женщин.

УДК 616(075.4)
ББК 52

ISBN 978-5-16-006540-3
© Куимов А.Д., 2013

К88

УДК 616(075.4)
ББК 52
 
К88

Подписано в печать 25.07.15. Формат 6090/16. 
Бумага офсетная. Гарнитура Newton. Печать офсетная. 
Усл. печ. л. 7,84. Уч.-изд. л. 8,12. 
ПТ10.
Цена свободная

ТК  420050-12088-250713

ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127282, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1.
Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29.
E-mail: books@infra-m.ru http://www.infra-m.ru

ФЗ 
№ 436-ФЗ
Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 1

Содержание 
Список сокращений .......................................................................................... 4 
Введение ............................................................................................................ 6 
Глава 1. Прединфарктный период 
1.1. Факторы риска ишемической болезни сердца у женщин ........ 8 
1.2. Метаболические и нейроэндокринные аспекты  
ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда  
у женщин ................................................................................... 24 
1.3. Особенности острого коронарного синдрома у женщин ....... 36 
Глава 2. Острый период инфаркта миокарда 
2.1. Клинические и функциональные особенности острого  
инфаркта миокарда у женщин................................................. 45 
2.2. Особенности метаболического статуса у женщин  
с инфарктом миокарда в различных возрастных группах ... 57 
2.3. Показатели прооксидантной и антиоксидантной активности 
крови у женщин разного возраста 
с инфарктом миокарда ............................................................. 59 
2.4. Определение микроальбуминурии у женщин разного  
возраста с инфарктом миокарда.............................................. 60 
2.5. Показатели психологического статуса и качества жизни  
женщин, перенесших инфаркт миокарда .............................. 63 
Глава 3. Восстановительный период инфаркта миокарда 
3.1. Медикаментозное лечение и вторичная профилактика  
острого инфаркта миокарда у женщин .................................. 70 
3.2. Гормонозаместительная терапия как фактор профилактики 
ишемической болезни сердца и ее осложнений  
у женщин ................................................................................... 75 
3.2.1. Гормонозаместительная терапия и первичная  
профилактика ...................................................................... 75 
3.2.2. Гормонозаместительная терапия и вторичная  
профилактика ...................................................................... 77 
Глава 4. Реабилитация больных с инфарктом миокарда 
4.1. Современные подходы к проведению реабилитационных  
мероприятий у больных, перенесших инфаркт  
миокарда .................................................................................... 83 
4.2. Опыт реабилитации женщин после острого инфаркта  
миокарда на стационарном этапе ........................................... 88 
4.2.1. Материал исследования ....................................................... 88 
4.2.2. Методы психологической и физической реабилитации  
женщин с острым инфарктом миокарда .......................... 90 
4.2.3. Методы обследования .......................................................... 94 
4.2.4. Результаты психологической реабилитации женщин  
с острым инфарктом миокарда ......................................... 98 
4.2.5. Результаты физической реабилитации женщин  
с острым инфарктом миокарда ....................................... 100 
4.2.6 Метаболические эффекты физической реабилитации  
у женщин с инфарктом миокарда ................................... 103 
4.2.7. Оценка прогноза и эффективности реабилитационных  
мероприятий у женщин и рекомендации  
по их проведению ............................................................. 104 
Приложения................................................................................................... 113 
Литература ..................................................................................................... 115 

Список сокращений 
АГ – артериальная гипертензия 
АД – артериальное давление 
АКШ – аортокоронарное шунтирование 
АОА – антиоксидантная активность крови 
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент 
ВЭМ – велоэргометрия 
ГГГС – гипоталамо-гипофизарно-гонадальная система 
ГЗТ – гормонозаместительная терапия 
ГЛП – гиперлипопротеидемия 
ГЦ – гомоцистеин 
ДЛП – дислипопротеидемия 
ИБС – ишемическая болезнь сердца 
ИМ – инфаркт миокарда 
ИМТ – индекс массы тела 
ИНЗСД – инсулиннезависимый сахарный диабет 
КЖ – качество жизни 
КЭс – конъюгированные эстрогены 
ЛГ – лютеинизирующий гормон 
ЛЖ – левый желудочек 
ЛПВН – липопротеиды высокой плотности 
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности 
ЛФК – лечебная физическая культура 
МС – метаболический синдром 
МПА – медроксипрогестерона ацетат 
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе 
НПЗ – Ноттингемский профиль здоровья 
ОИМ – острый инфаркт миокарда 
ОКС – острый коронарный синдром 
ПИТ – палата интенсивной терапии 
СД – сахарный диабет 
СНП – синдром нетиреоидной патологии  
СРП – С-реактивный протеин 
Т3 – трийодтиронин 
Т4 – тироксин 
ТГ – триглицерид  
ТТГ – тиреотропный гормон 
ТФН – толерантность к физической нагрузке 
ФК – функциональный класс 
ФКТ – функциональный класс тяжести 
ФР – фактор риска 
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон 
ХМЛ – хемилюминесценция 
ХС – холестерин 

ЧДД – частота дыхательных движений 
ЧСС – частота сердечных сокращений 
ЭКГ – электрокардиография, электрокардиограмма 
ЭхоКГ – эхокардиография, эхокардиограмма 

Введение 
История изучения атеросклероза и его клинических проявлений – 
ишемической болезни сердца (ИБС) и мозга, поражения периферических сосудов, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и т.д. – является, по 
сути, «мужской» историей, основанной исключительно на наблюдениях мужского контингента больных. Это касается и первого описания грудной жабы, сделанного W.Heberden в 1778 г., и первой прижизненной диагностики ИМ (тромбоза коронарных артерий), выполненной A.Hammer в 1878 г., и, наконец, классического описания 3 
клинических вариантов острого инфаркта миокарда (ОИМ): status 
anginosus, status asthmaticus и status gastralgicus, осуществленного 
российскими учеными-клиницистами Василием Парменовичем Образцовым и Николаем Дмитриевичем Стражеско в 1909 г. и положенного в основу прижизненной диагностики этого заболевания. 
Это ни в коем случае не означало отсутствия данной болезни у 
женщин в те времена. Хотя, действительно, ИМ у них встречался значительно реже, чем у мужчин, и, в силу ряда клинических особенностей и недостатка верифицирующих диагностических процедур, диагностировался, описывался и изучался у мужского контингента. 
Очевидно, первое описание смерти от ИМ, причем у молодой женщины, было сделано G.Morgagni в 1707 г. Он исследовал тело женщины – «матери семьи, 24 (!) лет, которая долгое время находилась в состоянии нездоровья и подвергалась пароксизмам, которые проявлялись 
следующим образом: при физической нагрузке появлялось чувство 
тяжести в верхней части грудной клетки, с левой стороны, сопровождавшееся затруднением дыхания и онемением левой руки. Все симптомы вскоре исчезали, если движения прекращались. При путешествии 
в Венецию в октябре 1707 г. она почувствовала такой же приступ и, 
сказав, что умирает, действительно умерла на месте» (Coronary Heart 
Disease in Young Women. Editorial, ed. M. Oliver, 1978). Описывая результаты вскрытия, G.Morgagni не упоминает о коронарных сосудах, 
но отмечает, что аорта на всем протяжении экстенсивно, неравномерно 
уплотнена и оссифицирована. 
В настоящее время ОИМ у женщин стал обычным диагнозом неотложной кардиологии и по ряду позиций диагностики, клиники и прогноза «опережает» эту патологию у мужчин. В США каждый год более 
236 тыс. женщин умирают от коронарной болезни и с каждой декадой 
жизни вероятность смерти возрастает от 3 до 5 раз. В возрасте от 75 до 
84 лет смертность превышает 1290 случаев на 100 тыс. населения 
(AHA Medical/Scientific Statement, 1993). В то же время даже в США 
нет адекватной профилактики ИБС у женщин и 40% случаев острого 
коронарного синдрома (ОКС) заканчиваются летально, а в 67% случаев внезапной смерти отсутствует какой-либо анамнез болезни сердца. 
Перед врачами-кардиологами, как учеными, так и практиками, возникают вопросы: как наиболее эффективно прогнозировать, проводить 

профилактику и лечить ИБС и ИМ на всех этапах кардиоваскулярного 
континуума? Можно ли переносить все рекомендации, сделанные для 
мужчин, на популяцию женщин? Какие специфичные или дополнительные меры надо разрабатывать и внедрять, чтобы предупреждать 
ИМ у женщин, а у тех, у кого он развился, максимально оптимизировать лечение, вторичную профилактику и реабилитацию? 
Последние 10 лет Клиника факультетской терапии Новосибирской 
государственной медицинской академии совместно с отделением ОИМ 
1-й Городской клинической больницы Новосибирска (главный врач – 
В.Ф.Коваленко) изучает особенности ОИМ у женщин, проблемы их 
реабилитации и вторичной профилактики заболевания. Результаты 
этих исследований и наиболее интересные данные мирового опыта по 
изучению ИБС у женщин легли в основу настоящего труда. 
Выражаю искреннюю благодарность сотрудникам кафедры фaкультетской терапии и врачам больницы: В.Б. Барбаричу, К.А. Бобровой, 
Н.П. Казиной, 
Н.И. Кинаш, 
Н.Г. Ложкиной, 
Н.В. Метелкиной, 
А.М. Поляковой, В.П. Стюхляеву, Л.И. Хомяковой и другим за высокий 
профессионализм, искреннюю заинтересованность и поддержку этой 
работы. 

Глава 1. Прединфарктный период 
 
1.1. ФАКТОРЫ РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА  
У ЖЕНЩИН 
По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость 
ИМ в России, в отличие от высокоразвитых стран, продолжает расти 
как у мужчин, так и у женщин (В.Гафаров, 2000; Р.Оганов и др., 
2008; В.Б.Мычка, 2012). При этом выявляется возрастная динамика 
частоты ИМ: в группе 20–24 лет заболеваемость составила 0,08 случая на 1 тыс. населения; у лиц 30–39 лет – 0,76; 40–49 лет – 2,13; 50–
59 лет – 5,81 и в 60–64 года – 17,10 (Н.Ганелина, 1977; Н.Мазур, 
1985; С.Матвеева, 1997). 
Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины, особенно в молодом и среднем возрасте. В частности, в 40–49 лет ИМ у мужчин развивается в 5 раз чаще, в 50–64 года – в 2–2,5 раза, а после 65 лет соотношение между мужчинами и женщинами выравнивается (А.Сыркин, 
1998; R.Hatch и соавт., 1966; K.Norris и соавт., 1984; S.Shumaker, 1997). 
До 60% больных умирают от ОИМ в течение 1-го часа от начала 
заболевания, и почти у 25% пациентов он может протекать бессимптомно, хотя имеет такой же прогноз, как клинически манифестный ИМ 
(М.Руда, А. Зыско, 1985; И.Бокарев, 1997; Л.Сыркин, 1998; A.Moss и 
соавт., 1976; H.Wellens и соавт., 1983). Поиск предикторов ОИМ, методов его ранней диагностики и прогнозирования тяжести течения болезни является важнейшей задачей вторичной профилактики фатальных конечных точек ИБС (А.Куимов, Г.Якобсон, 1992). 
Прежде всего высокую значимость имеет выявление факторов риска (ФР) ИБС и ИМ (А.Матусова, 1984; И.Бокарев, 1997; С.Матвеева, 
1997; Е.Петрик, 1997; Р.Оганов, 2000; L.Vismara и соавт., 1977; 
W.Piwowarska, 1991; L.Powell и соавт., 1993; V.Brezinka, 1994, 1995; 
S.Bergerone, 1997; L.Ruelope, 1997; G.Zuanetti, 1997). 
Принято выделять следующие категории ФР ИБС (R.Pasternak и соавт., 1996): 
– ФР, в отношении которых доказано, что профилактическое воздействие на них способно уменьшать риск осложнений ИБС: курение, 
повышенный уровень холестерина (ХС) низкой плотности в сыворотке 
крови, артериальная гипертензия (АГ), тромбогенные факторы; 
– ФР, в отношении которых показана вероятность снижения частоты осложнений ИБС при профилактическом воздействии на них: сахарный диабет (СД), низкая физическая активность, низкий уровень 
ХС высокой плотности в сыворотке крови, ожирение, период постменопаузы у женщин; 
– ФР, которые четко ассоциируются с увеличением риска ИБС: 
психосоциальные факторы (поведенческий тип А), повышение уровней триглицеридов (ТГ), липопротеида и гомоцистеина  в сыворотке 
крови, «окислительный стресс», потребление алкоголя; 

– ФР, ассоциирующиеся с повышением риска осложнений ИБС, которые не могут быть модифицированы: пожилой возраст, мужской 
пол, отягощенный семейный анамнез и др. 
Главная особенность ФР заключается в том, что они, как правило, 
усиливают действие друг друга, т.е. при наличии 2 ФР вероятность 
развития ИБС увеличивается не вдвое, а, например, в 3–4 раза. 
Некоторые авторы (P.Douglas, G.Ginsburg, 1996) подчеркивают 
большую значимость и даже уникальность определенных ФР для 
женщин, в отличие от мужчин, и ранжируют их на 3 группы: 
1. Большие ФР: 
– диабет; 
– постменопауза без гормонозаместительной терапии (ГЗТ). 
2. Промежуточные ФР: 
– дислипидемии, особенно низкий уровень липопротеидов высокой 
плотности (ЛПВП) и высокий уровень ТГ; 
– АГ; 
– курение. 
3. Малые ФР:  
– сидячий образ жизни; 
– ожирение; 
– отягощенная наследственность; 
– возраст старше 65 лет. 
По данным Фремингемского исследования (W. Kannel, 1972), высокий уровень артериального давления (АД), повышение содержания ХС 
или липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) либо снижение содержания ЛПВП в сыворотке крови, нарушение толерантности к глюкозе 
(НТГ) и курение можно считать ФР ИБС, одинаково важными как для 
мужчин, так и для женщин. В связи с тем, что в возрасте до 45 лет степень всех этих нарушений у женщин ниже, чем у мужчин (V.Stangl и 
соавт., 2002), в указанной возрастной группе женщины меньше подвержены риску возникновения ИБС. Ряд ФР более серьезен для женщин, например диабет, гипертриглицеридемия, низкий уровень ЛПВП, 
ожирение и сидячий образ жизни. Специфическим ФР для женщин 
является дефицит эстрогенов после естественной или хирургической 
менопаузы. 
В исследовании М.Oliver (1978) при длительном наблюдении женщин моложе 45 лет (81 – с ИМ и 64 – со стенокардией) у большинства 
из них были выявлены основные ФР: гиперхолестеринемия, АГ, курение. Чаще всего отмечалась гиперхолестеринемия, а среди женщин, 
которым было проведено типирование гиперлипопротеидемии (ГЛП), 
чаще определялся IIа тип. Пероральные контрацептивы усиливали 
риск возникновения ИМ только у женщин, уже имевших высокую степень риска развития ИБС. В этой работе также отмечена связь между 
развитием ИБС и преждевременным прекращением функции яичников. Из всех женщин с ИБС моложе 44 лет 20% были в состоянии кли

макса, а 16% отмечали нечастые или нерегулярные менструации в течение 3 месяцев до начала клинических проявлений ИБС (стенокардии 
или ИМ).  
M.Oliver (1974) одним из первых разделил ФР ИБС для женщин 
молодого возраста (до 45 лет) на большие и малые (табл. 1). 
 
Таблица 1 

Большие и малые факторы риска ИБС для женщин молодого возраста, % 
(M.Oliver, 1974) 

Факторы риска
ОИМ

(средний возраст 
40 лет, n=81)

Стенокардия 

(средний возраст 
41 год, n=64)

В целом 

(средний возраст 
40 лет, n=145)

Большие:
– гиперхолестеринемия (ХС более 
200 мг%) 
– диастолическое АД 
выше 100 мм рт. ст. 
– выкуривание более 
20 сигарет в сутки 
Отсутствие больших 
ФР

 
 
48 
 
39 
 
43 
 
21

 
 
44 
 
28 
 
19 
 
31

 
 
46 
 
34 
 
32 
 
26

Малые:
– преждевременная 
менопауза 
– применение 
оральных 
контрацептивов 
– ожирение (масса 
тела более 15% выше 
нормы) 
– диабет 
– НТГ 
Отсутствие малых 
ФР

 
22 
 
 
14 
 
 
4 
2 
2 
 
14

 
17 
 
 
2 
 
 
6 
3 
2 
 
27

 
20 
 
 
8 
 
 
5 
3 
2 
 
19

Примечание. Представлены ФР для женщин моложе 45 лет. 
 
К.Чурина (1983) при обследовании 125 женщин с ИБС (60 перенесли ИМ, 65 страдали стенокардией) в возрасте от 25 до 50 лет обнаружила у 95% из них разные ФР ИБС, в то время как в группе здоровых 
женщин лишь у 40% было отмечено присутствие ФР, причем не более 
чем по одному. Автор подчеркивает, что гипертоническая болезнь у 
женщин, страдающих ИБС, регистрировалась в 4,5 раза чаще, чем в 
контрольной группе, гиперлипидемия – в 11 раз, ожирение – в 3,5 раза, 
отягощенная наследственность – в 3 раза, курение – в 2,5 раза чаще. 

В табл. 2 приведена стратификация ФР у женщин моложе 45 лет в 
зависимости от показателя ангиографии – наиболее объективного на 
сегодняшний день маркера ИБС (D.Morris и соавт., 1976). 
 

Таблица 2 

Факторы риска ИБС у женщин моложе 45 лет, % (D.Morris и соавт., 1976) 

Фактор риска
Коронарная болезнь 
(n=34)

Нормальная 
ангиограмма (n=81)

Курение
85,0
42,0

Отягощенный 
семейный анамнез

62,5
31,0

Дислипидемия
53,0
4,0

Диабет
23,5
1,2

АГ
20,6
19,0

Примечание. Коронарная болезнь – более 75% обструкции по крайней мере 
1 коронарной артерии; нормальная ангиограмма – нормальная коронарная 
ангиограмма. 
 
В исследовании D.Morris и соавт. (1976) обращает на себя внимание низкий процент АГ (и, соответственно, малая значимость этого 
показателя для развития ИБС). По-видимому, такой результат связан с 
более мягким критерием АГ (АД≥160/90 мм рт. ст.) в период исследования. В настоящее время АГ (АД≥140/90 мм рт. ст.) во всех эпидемиологических исследованиях входит в «большую тройку» ФР ИБС 
как для женщин, так и для мужчин. 
Согласно исследованиям С.Матвеевой (1997), по частоте и значимости ФР ИБС у мужчин лидируют АГ (74,4%), курение (69,9%), физическая и умственная нагрузка (53,6 и 60,4%). У женщин АГ также на 
1-м месте (93,1%), далее следуют избыточная масса тела и чрезмерное 
потребление жиров и углеводов (69,5 и 60,9% соответственно). Другие 
авторы по результатам проспективных наблюдений указывают в числе 
главных ФР для женщин курение, СД, АГ (V.Brezinka, 1994; W.Kannel, 
1997). Доказано, что снижение диастолического АД (ДАД) в популяции на 5–6 мм рт. ст. уменьшает заболеваемость ИБС на 35–40%. При 
анализе зависимости смертности от ИБС от показателя АД у мужчин и 
женщин выяснилось, что если у мужчин связь уровня АД со смертностью статистически незначима, то у женщин АГ является независимым 
ФР смертельного исхода ИБС. Особую значимость эта закономерность 
приобретает в пожилом возрасте (E.Eaker, 1993; M.Weijenberg, 1994; 
P.Frost, 1996; R.Malacrida, 1998). 
Обследование женщин старше 60 лет позволило S.Ross и соавт. 
(1997) выделить в числе главных ФР ИМ гиперлипидемию, АГ, гиподинамию. S.Bergerone и соавт. (1997) подчеркивают, что для прогноза 
ИМ у женщин более важное значение имеет не пол, а возраст. Измене