Хирургическое лечение больных с травмами и стриктурами желчных протоков

Хирургическое 
лечение больных  
с травмами и стриктурами 
желчных протоков

Учебное пособие

Рекомендовано  в качестве учебного пособия  
для студентов медицинских вузов  
и системы последипломного профессионального  
образования врачей по специальности 14.01.17 «Хирургия»

МОСКВА 
2018

образования врачей по специальности 31.08.67 «Хирургия»

2021

УДК 616.3
ББК 54.13
 
Б43

Р е ц е н з е н т ы :

П.Г. Корнилаев — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский 
университет» Минздрава РФ;
М.А. Нартайлаков — доктор медицинских наук, профессор,  
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом лучевой диагностики 
ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский  
университет» Минздрава РФ

Белоконев В.И.

Хирургическое лечение больных с травмами и стрикту
рами желчных протоков : учебное пособие / В.И. Белоконев, 
З.В. Ковалева, Ю.А. Вострецов, О.Н. Мелентьева, Хункуй И. —  
Москва : ФОРУМ ; ИНФРА-М, 2018. – 64 с. — (Высшее образование).

ISBN 978-5-00091-149-5 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-011521-4 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103815-4 (ИНФРА-М, online)

В учебном пособии рассмотрены вопросы тактики лечения 

больных с травмами и стриктурами внепеченочных желчных протоков. Изложены наиболее частые причины травм желчных протоков и меры их профилактики, принципы и способы лечения этой 
патологии. Подробно представлена техника операции Гетца и особенности ее выполнения при различных вариантах повреждения  и 
стриктурах желчных протоков. Особое внимание уделено вопросам 
ведения больных после реконструктивных операций. Приведены 
примеры отдаленных осложнений и меры их ликвидации.

Пособие предназначено для студентов высших учебных заве
дений, клинических интернов и ординаторов, аспирантов, а также 
врачей-хирургов и преподавателей медицинских вузов.

УДК  616.3
ББК 54.13

ISBN 978-5-00091-149-5 (ФОРУМ) 
 

ISBN 978-5-16-011521-4 (ИНФРА-М, print) 
© Коллектив авторов, 2015

ISBN 978-5-16-103815-4 (ИНФРА-М, online) 
© Издательство «ФОРУМ», 2015

Б43

2021.

Содержание

Список сокращений .......................................................................................... 4

Введение ............................................................................................................ 5

1. Краткий обзор литературы по проблеме ......................................................... 6

2. Классификация повреждений и стриктур  
внепеченочных желчных протоков ............................................................... 20

3. Принципы и способы лечения травм и стриктур гепатикохоледоха ................. 24

4. Техника выполнения операции Гетца ........................................................... 26

5. Ведение больного после реконструктивных операций  
на желчных путях ........................................................................................ 35

6. Тактика лечения и выбор способа операции у больных  
со «свежей» травмой гепатикохоледоха ....................................................... 43

7. Поздние осложнения у больных, оперированных по поводу  
«свежей» травмы и стриктур желчных протоков .......................................... 49

Заключение ..................................................................................................... 53

Вопросы для самоконтроля ............................................................................ 54

Литература ....................................................................................................... 55

Список сокращений

БДА 
— билиодигестивный анастомоз
ВЖП 
— внепеченочные желчные протоки
ГЕА 
— гепатикоеюностомоз
ГПДС — гепатодуоденальная связка
ГЭА 
— гастроэнтероанастомоз
ДПК 
— двенадцатиперстная кишка
ЛХЭ 
— лапароскопическая холецистэктомии
НИЛИ — низкоинтенсивное лазерное излучение
ОЖП 
— общий желчный проток 
ОПП 
— общий печеночный проток
ОХЭ 
— открытая холецистэктомия 
ПП 
— печеночные протоки
ПЖ 
— поджелудочная железа
ПХЭС — постхолецистэктомический синдром
РХПГ 
— ретроградная холангиопанкреатография
СГХ 
— стриктура гепатикохоледоха
СТД 
— сменный транспеченочный дренаж
ТПД 
— транспеченочный дренаж
УЗИ 
— ультразвуковое исследование
ФГДС 
— фиброгастродуоденоскопия

ЧЧХГ 
— чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭП 
— эндобилиарное протезирование
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато- 

 
 
графия
ЭЭА 
— энтероэнтероанастомоз

Введение

Повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются сложной проблемой абдоминальной хирургии. Частота интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков 
достигает 0,2–3,0 % общего числа операций. Наиболее часто они 
возникают при холецистэктомии, реже — при резекции желудка 
и операциях на печени, поджелудочной железе, ДПК, органах забрюшинного пространства. При открытой холецистэктомии (ОХЭ) 
травма протоков наблюдается у 1–3 % больных, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) достигает 3,5 %, при холецистэктомии (ХЭ) из минидоступа — у 0,4–1 %, при резекции желудка — 
у 0,1–1,5 % пациентов. Ежегодно в России выполняют до 1 млн холецистэктомий, в КНР — свыше 3 млн, в США — 750 тыс. Принимая во внимание, что если средняя частота повреждений внепеченочных желчных протоков составляет около 1 %, то в России число 
больных может доходить до 10 тыс. человек в год (Гальперин Э.И., 
Чевокин А.Ю., 2009; Strasberg S.M. et al., 1995; Woods M.S. et al., 1994).
Травма протоков представляет серьезную опасность для больного как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Эти заболевания требуют выполнения сложнейших операций, дорогостоящего и длительного лечения, при этом летальность 
колеблется от 8 до 40 %. 

1. Краткий обзор литературы 
по проблеме

Статистические исследования показывают рост холелитиаза среди 
населения (EalrerW. et al., 1970; Kratzer W. et al., 1998). За последние 
30–35 лет в Англии заболеваемость увеличилась в четыре раза, в 
Японии — в пять раз, в России — в три раза (Максимов В.А. и соавт., 
1997). Это привело к резкому увеличению показаний к операции 
холецистэктомии, которая по частоте приблизилась к аппендэктомии, традиционно занимающей первое место (Ильченко А.А., 2005; 
Диувани С.А. и соавт., 2000; Белоконев В.И. и соавт., 2012). На фоне 
положительных результатов лечения больных с желчнокаменной 
болезнью отмечается рост постхолецистэктомического синдрома, 
обусловленного как функциональными, так и органическими причинами, связанными в том числе с повреждением внепеченочных 
желчных протоков (Цикерман Я.С., Кунстман Т.Г., 2006).
Травмы желчных протоков и последующее формирование 
стриктуры можно считать доброкачественными лишь с точки зрения отсутствия в них злокачественного роста. По существу — это 
тяжелое заболевание, обусловливающее высокую летальность, необходимость выполнения многократных операций, в том числе и 
у молодых людей в наиболее активном и продуктивном периоде 
их жизни (Топчиашвили З.А., Капров И.Б., 1983; Шалимов А.А. и 
соавт. 2000; Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., 2002; Гальперин Э.И., 
2003; Назыров Ф.Г. и соавт., 2006; Areher S.B. et al., 2001).
Повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются сложной проблемой абдоминальной хирургии (Манчевич В.Л. 
и соавт., 1971; Смирнов Е.В., 1974; Кукош М.В., Мамаев Ю.П., 1980; 
Пашков Н.В., 2003). По данным Н.Ф. Куравлева (1996), М.Е. Ничитайло и А.В. Скулес (1999), А.А. Шалимова и соавт. (2000), Y.C.A. Keulmansetal (1998), M.L. McDonald et al. (1995), частота интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков достигает 
0,2–3,0 % общего числа операций, а летальность при восстановительных реконструктивных вмешательствах достигает 8–40 % (Алиев М.А. и соавт., 1996; Гальперин Э.И. и соавт., 1998; Kozicki L. еt al. 
1994). Наиболее часто травма протоков допускается во время опе

1. Краткий обзор литературы по проблеме

раций на желчных путях, главным образом при холецистэктомии, 
реже при резекциях желудка и операциях на печени, поджелудочной 
железе, ДПК, органах забрюшинного пространства. Она представляет серьезную опасность для жизни больного как в ближайшем, 
так и в отдаленном послеоперационном периодах (Виноградов В.В., 
Зима П.И., 1975; Качанов В.А. Саксеев Е.П., 1998; Романов В.Е., 2005; 
Агаджанов В.Г. с соавт., 2011; Дарвин В.В. с соавт., 2001; Дударов З.А. 
с соавт., 2001; Чернышев В.Н., Романов В.Е., 2011).
До 1992 года в России единственным способом лечения желчнокаменной болезни была открытая холецистэктомия (ОХЭ). 
В 1986 го ду C. Nezth, а затем в 1987 году Ph. Mouret впервые выполнили лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ). Способ 
оказался радикальным, малотравматичным, безопасным и обеспечивал скорую реабилитацию больного. Это привело к быстрому 
распространению операции по всему миру. В Китае ЛХЭ впервые 
была выполнена в 1991 году. Однако внедрение ЛХЭ привело и к 
одновременному увеличению частоты травм холедоха (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1997; Галлингер Ю.И., 1999; Вишневский В.А. и 
соавт., 2003; Емельянов С.И. и соавт., 2005; Артемьева Н.Н., Коханенко Ю.Ю., 2007; He Z.P. et al., 1994; Stewart L. et al., 1995; Yigot J.F. 
et al., 1997; Doi L.L. et al., 1999; Larsson M. 2001).
При применении новых вариантов холецистэктомии из мини
доступа — альтернативе видеолапароскопической ХЭ — также 
возможны повреждения магистральных желчных протоков (Агаджанов В.Г. и соавт., 2011). При травме печени повреждение внутрипеченочных желчных протоков является редкой патологией (Эргашев О.Н., 2011). 
Причинами, приводящими к повреждению желчевыводящих 
протоков при холецистэктомии, являются анатомические изменения в подпеченочном пространстве (воспалительно-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря, наличие 
пузырно-холедохеального свища; аномальное расположение пузырного протока и артерии); технические и тактические ошибки 
хирургов при выполнении вмешательств (угловой перегиб и перевязка желчного протока при чрезмерном натягивании желчного пузыря, грубые манипуляции в области гепатодуоденальной связки, 
плохо контролируемое кровотечение, недостаточная квалификация хирурга) (Виноградов В.В., Зима П.И., 1975; Топчиашвили З.А., 
Капров И.Б., 1983). По данным А.И. Лабла и соавт. (2007), причинами формирования стриктуры могут быть интраоперационная 
травма (94,4%), воспалительные процессы (3,8%) в зоне ВЖП, нехирургическая травма живота (1,8%).

1. Краткий обзор литературы по проблеме

Наблюдения показывают, что травму ВЖП чаще допускают при 
инфильтратах в области шейки желчного пузыря, печеночно-двенадцатиперстной связки, подпеченочных абсцессах. Так, при рубцовых инфильтратах бывает трудно разобраться в анатомии гепатодуоденальной зоны, в результате чего рассекают или полностью 
пересекают общий печеночный либо правый печеночный протоки. 
При выделении желчного пузыря из инфильтрата может возникнуть кровотечение из пересеченной пузырной артерии. Останавливая кровотечение, проток можно легко захватить зажимом, травмировать и пересечь его. Нарушение анатомической целостности 
желчного протока приводит к грубым изменениям его функции, 
к образованию наружного желчного свища. Специфическим осложнением ЛХЭ является электротравма внепеченочных желчных 
 путей. 
Причинами повреждений желчных протоков являются операции, выполняемые на поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишках. Наиболее значительные повреждения желчных протоков происходят при резекции 
желудка у больных с постбульбарными язвами ДПК, с язвами, 
пенетрирующими в головку поджелудочной железы, с перфоративными язвами (Топчиашвили З.А., Капров И.Б., 1983). Частота 
таких повреждений ВЖП достигает 0,44 %. Е.В. Смирнов (1953) различал следующие виды повреждений ВЖП при резекциях желудка: сдавление или прошивание протока при закрытии культи ДПК; 
пристеночное ранение протока; поперечное пересечение протока; 
комбинированное повреждение общего желчного и панкреатического протоков.
А.З. Магомедов и А.Д. Дибиров (1983) после анализа осложнений, возникающих во время резекций желудка, установили, что 
они могут быть предупреждены следующими мерами: а) открытой 
обработкой культи ДПК путем выделения язвы строго по стенке 
последней; б) резекцией желудка «на выключение» при низкой локализации язвы с перифокальной инфильтрацией тканей и спаечным процессом; в) путем выполнения гастродуодено- или гастроэнтероанастомоза в сочетании со стволовой ваготомией.
Наиболее частой локализацией посттравматических стриктур являются общий печеночный проток и место слияния общего 
печеночного и пузырного протоков. Реже стриктуры формируются в супрадуоденальной части общего желчного протока (ОЖП). 
Стриктуры интрапанкреатического и ретродуоденального отделов 
ОЖП являются следствием течения холедохолитиаза, панкреатита 
и воспаления большого дуоденального соска. 

1. Краткий обзор литературы по проблеме

Даже минимальная травма протоков может быть причиной образования стриктуры. Э.В. Гришкевич и В.А. Вишневский (1968) 
считали ранение, перевязку и сдавление общего желчного протока 
лишь пусковыми механизмами развития рубцово-стенозирующих 
изменений в нем. Стриктура области слияния пузырного и пече-
ночного протоков может быть обусловлена прошиванием протоков 
при остановке кровотечения из пузырной или правой печеночной 
артерий, при низкой перевязке пузырного протока и чрезмерном 
подтягивании за шейку пузыря, когда в лигатуру вовлекается и 
стенка общего печеночного протока. 
Супрадуоденальную часть ОЖП обычно вскрывают для удаления камней и дренирования. При этом причиной рубцовых изменений в протоке могут быть погрешности ушивания его стенки 
наглухо и дефекты при установке дренажа. 
Интрапанкреатический и ретродуоденальный отделы ОЖП 
можно повредить при резекциях желудка при постбульбарных пенетрирующих язвах ДПК. В зависимости от протяженности рубцово-стенозируюшего процесса в желчных протоках принято различать: изолированные (протяженностью 15 мм), распространенные 
(от 15 до 34 мм), тотальные травматические стриктуры. Статистические исследования (Лапкин К.В. и соавт, 1989) показывают, что 
полное пересечение гепатикохоледоха наблюдается у 17,4 % больных, иссечение фрагмента протока — у 1,9 %, иссечение стенки 
протока — у 5,2 %, ранение стенки протока — у 44,5 %, небольшое 
(не более 3 мм) ранение протока или прокол — у 20 %, полная или 
частичная перевязка протока — у 6,5 %, ранение добавочного протока — у 1,9 %, перфорация зондом или канюлей ретродуоденального отдела холедоха — у 1,9 %, полное пересечение холедоха и добавочного протока — у 0,7 % пациентов. 
При травме желчных протоков большое значение имеют ее 
характер (пересечение, иссечение, краевое, термическое повреждения, перевязка и клипирование протоков) и уровень ранения 
(Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., 2010). Последствия случайных повреждений ВЖП зависят от времени их распознавания и выбора метода хирургической коррекции. Интраоперационная диагностика 
повреждений основана на визуализации желчеистечения, данных 
повторной холангиографии, холедохоскопии, зондирования проксимальных и дистальных отделов протоков (Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., 2010). Квалификация хирурга при проведении операции 
по поводу пересечения или иссечения магистральных желчных 
протоков во многом определяет ее результаты. Отсутствие хирурга-специалиста оправдывает дренирование проксимального отдела 

1. Краткий обзор литературы по проблеме

протока в качестве первого этапа операции. При пересечении или 
иссечении стенки протока лучшие результаты дает реконструктивная операция. Введение дренажной трубки в желчные протоки на 
2–3 мес. смещает первоначальный уровень повреждения в проксимальном направлении, что заставляет стремиться к проведению 
второго этапа операции в первые пять суток после повреждения. 
Наличие перитонита в реактивной его стадии не препятствует выполнению радикальной операции.
Повреждение желчных протоков — тяжелое осложнение, увеличивающее риск возможного летального исхода. Это и определяет тенденции, которые существуют среди хирургов, оказывающих помощь данному контингенту больных. Хирург, не имеющий 
опыта, обнаружив повреждение, стремясь самостоятельно исправить осложнение без учета особенностей поражения, допускает 
новые ошибки. Нередко больных с ятрогенными повреждениями 
желчных протоков направляют к специалистам лишь после неоднократных безуспешных попыток выполнить восстановительную операцию. Летальность после повторных операций достигает 
13–25 % (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005; Гальперин Э.И., Куравлев Н.Ф., 2005; Машанов А.А. и соавт., 2000; Сарсенбаева Б.Х., 2005; 
Schmidt S.C. et al.,2005). По мнению большинства отечественных 
исследователей, если при травме протоков помощь оказывается 
специалистом, то вероятность положительного результата лечения 
достигает 90 %, тогда как при выполнении операции не имеющим 
опыта врачом только 30 %. Общей тенденцией в зарубежных центрах, занимающихся патологией печени и внепеченочных протоков, является принцип, согласно которому хирург, допустивший 
повреждение протока, не должен заниматься его устранением, а 
обязан перевести больного в специализированный центр.
Тактика и способы лечения больных с травмами и стриктурами печеночных и желчных протоков широко обсуждались на протяжении XX столетия, что позволило сформулировать положения, 
которые в настоящее время только уточняются и дополняются. 
Характерно, чтоо многие хирурги считали возможным при травме 
желчного протока использование скрытого дренажа. В 1924 году 
С.П. Федоров на XVIII съезде российских хирургов в докладе «Хирургическое лечение обтурационной желтухи» указывал, что «создание анастомозов на скрытом или погружном дренаже является 
“методом выбора” (цит. по Е.А. Смирнову, 1974). Однако практика показала, что «скрытые» дренажи, на которых восстанавливали 
проток после рассечения и иссечения стриктуры, при длительном 
нахождении (в сроки 5–6 месяцев) забивались «замазкой», стано

1. Краткий обзор литературы по проблеме

вились твердыми и непроходимыми. У больного вновь возникала 
желтуха, и требовалась повторная операция для извлечения дренажа. Даже если конец дренажа выводили через большой дуоденальный сосок в  ДПК, то он мигрировал в просвет кишки раньше 
необходимого срока, что не избавляло больного от рецидива стриктуры. Кроме того, длительное пребывание транспапиллярного дренажа нарушало отток панкреатического сока вследствие обтурации 
вирсунгова протока. Следствием этого был панкреатит, который 
приводил к тяжелым осложнениям (Смирнов Е.М., 1971, 1972, 
1974). Интересно, что автор проводил попытки изготовить скрытые 
дренажи из разных материалов (полихлорвинил, полиэтилен и др.), 
различной формы (ветвистые, повторяющие строение печеночных 
протоков), с шероховатой наружной и зеркально гладкой внутренней поверхностью. Как показали наблюдения, эти дренажи не подвергались уплотнению, как резиновые, реже закупоривались желчными осадками, преждевременно самостоятельно не отходили, но 
управлять сроками их пребывания на месте не удавалось. Поэтому 
пытались найти выход в создании «управляемых дренажей», которые сохраняли бы проходимость протока после устранения рубцовой стриктуры и их можно было бы извлечь, не подвергая больного повторной операции (Петров Б.А., Гальперин Э.И., 1970). Так, 
Фелькером была предложена операция, при которой после рассечения или иссечения стриктуры на длинной трубке формировали 
проток. Второй его конец выводили через отверстие в ДПК или в 
тонкую кишку, а затем на брюшную стенку. Такой вариант операции оказался неудачным. Дренажи были неуправляемыми, так как 
они смещались в просвет кишки до срока, необходимого для восстановления проходимости протока. Более того, была постоянная 
опасность образования дуоденального или тонкокишечного свища, что требовало выполнения повторной операции. Реализация 
этих идей стала возможной позднее, когдапоявилась эндоскопическая, эндоваскулярная и ультрасонографическая техники, позволившие проводить стентирование протоков у больных с травмами 
и стриктурами протоков малоинвазивными способами (Прокубовский В.И. с соавт., 1987). 
В 1976 году Э.И. Гальперин в статье «Узловые вопросы хирургии 
общего желчного и печеночных протоков при повторных и реконструктивных операциях» сформулировал положения, которые являются основополагающими при лечении данной патологии. Они 
включали шесть пунктов: 1) повреждение протоков во время операции требует обязательного их восстановления, что легче сделать немедленно, чем через какое-либо время, когда у больного возникает