Ишемическое посткондиционирование миокарда

НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК БЕЛАРУСИ 
Отделение медицинских наук 

Ю. n. Островский 
А. В. Гореликов 
Г. М. Карпелёв 

Ишемическое 
посткондиционирование 
миокарда 

Минск 
«Беларуская навука» 
2021 

УДК 616.127-005.4-089

Островский, Ю. П. Ишемическое посткондиционирование 
миокарда / Ю. П. Островский, А. В. Гореликов, Г. М. Карпелёв ; 
Нац. акад. наук Беларуси, Отд-ние мед. наук. – Минск : Беларуская навука, 2021. – 171 с. : ил. – ISBN 978-985-08-2735-7.

Монография посвящена актуальному разделу рентгенэндоваскулярной хирургии и интервенционной кардиологии – профилактике реперфузионного повреждения миокарда.
В контексте развития реперфузионной терапии освещены наиболее 
известные методы кардиопротекции, включая кондиционирование миокарда, история их развития, применение в эксперименте и клинической 
практике. Основное внимание уделено ишемическому посткондиционированию миокарда как одному из наиболее эффективных методов профилактики реперфузионного повреждения у пациентов с острым инфарк том 
миокарда. Подробно рассмотрены патофизиологические механизмы реперфузионного повреждения миокарда и кардиопротективного действия 
пре- и посткондиционирования. Описаны оригинальный протокол ишемического посткондиционирования, алгоритм его использования в ходе 
первичного чрескожного коронарного вмешательства, представлены непосредственные и отдаленные результаты применения метода у пациентов 
с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Предназначена для рентгенэндоваскулярных хирургов, кардиологов, 
кардиохирургов, студентов и преподавателей высших медицинских учреждений.
Табл. 8. Ил. 53. Библиогр. : 351 назв. 

Р е ц е н з е н т ы:

член-корреспондент НАН Беларуси, доктор медицинских наук, 
профессор А. Г. Булгак,
член-корреспондент НАН Беларуси, доктор медицинских наук, 
профессор В. А. Снежицкий

ISBN 978-985-08-2735-7
© Островский Ю. П., Гореликов А. В., 
Карпелёв Г. М., 2021
© Отделение медицинских наук 
НАН Беларуси, 2021
© Оформление. РУП «Издательский дом
«Беларуская навука», 2021

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ  
И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АСТ
–
аспартатаминотрансфераза
АТФ
–
аденозинтрифосфат
АФК
–
активные формы кислорода 
ДИ
–
доверительный интервал
ИБС
–
ишемическая болезнь сердца
ИМ
–
инфаркт миокарда
ИМТ
–
индекс массы тела 
ИПостК
–
ишемическое посткондиционирование 
ИПреК
–
ишемическое прекондиционирование 
ИСА
–
инфаркт-связанная артерия 
ИСМ
‒
индекс спасенного миокарда
КАГ
–
коронарография
КДО
–
конечно-диастолический объем
КС
−
коронарный синус
КСО
–
конечно-систолический объем
КФК
–
креатинфосфокиназа 
ЛДГ
–
лактатдегидрогеназа
ЛЖ
–
левый желудочек
ЛКА
–
левая коронарная артерия
ЛПВП
–
липопротеины высокой плотности
ЛПНП
–
липопротеины низкой плотности
МКПП
–
митохондриальные каналы переменной проницаемости
МПО
–
миелопероксидаза
МРТ
–
магнитно-резонансная томография
ОВ
–
огибающая ветвь
ОИМ
–
острый инфаркт миокарда
ОФЭКТ
–
однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПВ
−
периферическая вена
ПКА
–
правая коронарная артерия
ПМЖВ
–
передняя межжелудочковая ветвь
ПЧКВ
–
первичное чрескожное коронарное вмешательство

РПМ
–
реперфузионное повреждение миокарда
РФП
–
радиофармпрепарат
СРБ
–
C-реактивный белок 
ССИ
–
суммарный счет ишемии
ФВЛЖ
–
фракция выброса левого желудочка
ФНО-α
–
фактор некроза опухоли α
ХСН
–
хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ
–
чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ
–
электрокардиография
Эхо-КГ
–
эхокардиография
CD
–
cluster of differentiation (кластер дифференцировки)
DAMPs
–
danger associated molecular patterns (молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждением)
GRACE
–
Global Registry of Acute Coronary Events
sICAM
–
soluble intercellular adhesion molecule (растворимая форма молекулы межклеточной адгезии)
Ig
–
immunoglobulin (иммуноглобулин)
IL
–
interleukin (интерлейкин)
MBG
–
myocardial blush grade
MIBI99mTc
–
technetium 99mTc sestamibi (технеций [99mTс] сестамиби)
NK 
–
natural killer (натуральный киллер)
PAMPs
–
pathogen-associated molecular patterns (молекулярные фрагменты, ассоциированные с патогеном)
RISK
–
reperfusion injury salvage kinase 
SAFE
–
survivor activating factor enhancement
SYNTAX
–
synergy between PCI with taxus and cardiac surgery
TIMI
–
thrombolysis in myocardial infarction

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до настоящего времени остается основной причиной заболеваемости и смертности 
взрослого населения в мире [1−3]. Социальная значимость ИБС 
обусловлена не только высокой смертностью, но и неблагоприятным долгосрочным прогнозом вследствие развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и снижения качества 
жизни пациентов [4−6]. Необходимость в частом и дорогостоящем стационарном лечении, высокие показатели временной 
и стойкой утраты трудоспособности в этой группе пациентов 
приводят к тому, что государство вынуждено нести большие 
экономические затраты на их лечение и реабилитацию [7−9]. 
До недавнего времени ишемия расценивалась как единственный механизм, лежащий в основе патогенеза ИБС и ее осложнений, соответственно, и основные усилия исследователей были 
направлены на борьбу с ней. Это в полной мере касается и наиболее сложной группы пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ). Внедрение и широкое использование реперфузионной 
терапии способствовали снижению госпитальной летальности 
и частоты осложнений у пациентов с ОИМ [10, 11]. Однако проблемы, связанные с поздней обращаемостью пациентов, трудностями в диагностике ОИМ при первичном медицинском контакте, и сложная логистика доставки пациентов в специализированное учреждение не позволяют рассчитывать на дальнейшее 
улучшение достигнутых показателей. Можно констатировать, 
что реперфузионная терапия, в том числе посредством первичного чрескожного коронарного вмешательства (ПЧКВ), достигла максимума своей эффективности. 

Несмотря на то что быстрая и эффективная коронарная реперфузия на сегодняшний день является оптимальной стратегией, направленной на уменьшение размеров инфаркта миокарда 
(ИМ) и снижение смертности пациентов от ОИМ с подъемом 
сегмента ST, восстановление кровотока к ишемизированному 
миокарду в ряде случаев сопровождается парадоксальным распространением некроза за пределы предшествующего ишемического повреждения [12]. Этот феномен, известный как реперфузионное повреждение миокарда (РПМ), считается одной из форм 
гибели кардиомиоцитов, тесно связанной с реперфузией, а его 
доля в размерах зоны инфаркта может достигать 50 % [13]. Наличием РПМ можно объяснить тот факт, что летальность после 
ОИМ за последнее десятилетие не имеет тенденции к снижению, а доля пациентов с последующим развитием ХСН приближается к 25 % [14, 15]. 
Учитывая значимость проблемы РПМ, поиск средств его 
предупреждения является одной из важнейших и до конца не решенных задач кардиологии, а дальнейшие перспективы успешного лечения ОИМ с подъемом ST лежат в области разработки 
методов защиты миокарда (кардиопротекции) от неблагоприятных последствий ишемии/реперфузии. Идея кардиопротекции 
подразумевает фармакологическое или иное терапевтическое 
воздействие на патофизиологические механизмы ишемии и реперфузии (кондиционирование миокарда) с целью ограничения 
конечной зоны некроза [16−18]. Кондиционирование миокарда 
во время реперфузии в ходе ПЧКВ, получившее название ишемического посткондиционирования (ИПостК), ‒ результат эволюции ряда экспериментов с «дозированной» ишемией в лечебный метод при ОИМ с подъемом сегмента ST [19−21].
История изучения кардиопротективных механизмов ИПостК 
насчитывает более трех десятилетий, однако и до настоящего 
времени применение этого метода остается в большей степени 
экспериментальным, чем практическим [22−24]. Накоплен положительный опыт многочисленных исследований эффективности 
ИПостК в лечении пациентов с ОИМ, однако столь же богатый 
опыт отрицает ИПостК как действенный способ предупрежде

ния РПМ [25–27]. Причинами такого несоответствия могут быть 
различия как в методиках проведения ИПостК в исследуемых 
группах пациентов, так и в методах оценки эффективности лечения. Все это не позволяет однозначно трактовать результаты исследований и препятствует широкому внедрению метода в клиническую практику [28]. 
Анализ состояния проблемы предупреждения РПМ у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST позволяет констатировать 
наличие ряда нерешенных задач, определяющих ее актуальность и практическую значимость для здравоохранения:
1) не до конца изучены патофизиологические механизмы, лежащие в основе РПМ;
2) не существует общепризнанного способа предупреждения 
РПМ у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST;
3) не определены показания и противопоказания к проведению ИПостК в ходе ПЧКВ, а также критерии его эффективности 
у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST;
4) отсутствует единый протокол ИПостК и алгоритм его использования в ходе ПЧКВ у пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST. 
Учитывая теоретическую важность проблемы РПМ, ее практическую значимость для кардиологии и неудовлетворительные 
результаты лечения пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST, 
изучение кардиопротективного действия ИПостК и внедрение 
этого метода в повседневную клиническую практику несет 
в себе перспективы улучшения результатов реперфузионной терапии у столь сложной категории пациентов.

Глава 1

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ  
РЕПЕРФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Значительные успехи в профилактике и лечении ИБС в течение последних четырех десятилетий способствовали снижению частоты встречаемости и смертности от ОИМ с подъемом 
сегмента ST [29−32]. Повсеместное распространение реперфузионной терапии позволило уменьшить показатели госпитальной 
летальности у этой категории пациентов с 20 % в 1980-е годы до 
5‒7 % в 2008 г. [10, 33]. С тех пор эти показатели мало изменились, достигнув, возможно, минимальных значений. 
Парадоксально, но, несмотря на положительные эффекты ранней реперфузионной терапии ОИМ, отмечается неуклонный рост 
количества пациентов с последствиями ишемического повреждения миокарда [34, 35]. Тем самым снижение показателей госпитальной летальности нивелируется ростом числа пациентов с сердечной недостаточностью и присущими ей высокими показателями смертности в отдаленном периоде [36]. Это связано с тем, что 
распространенный ишемический некроз миокарда является предиктором снижения его контрактильной функции в раннем периоде ОИМ, а в поздние сроки приводит к нарушению геометрии 
(ремоделированию) левого желудочка (ЛЖ). Развитие и прогрессирование ремоделирования ЛЖ знаменует собой формирование 
порочного круга, где дальнейшее снижение сократительной способности миокарда приобретает необратимый характер, сопровождается клапанной дисфункцией, нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также другими проявлениями ХСН [37−39]. 
Таким образом, распространенность некроза миокарда в результате его острого ишемического повреждения определяет 

как раннюю госпитальную летальность, так и долгосрочный 
прогноз. 
В 1970-е годы основные усилия исследователей были направлены на поиски факторов, определяющих размеры зоны ишемического некроза миокарда с целью разработки эффективных 
методов его ограничения. В 1972 г. P. R. Maroko и W. R. Ginks 
с соавт. впервые доказали в эксперименте возможность спасения 
миокарда от ишемии посредством ранней реперфузии, заложив 
тем самым основы реперфузионной терапии [40, 41]. R. B. Jennings и K. A. Reimer в 1977 г., установив взаимосвязь между распространенностью некроза и продолжительностью коронарной 
ишемии, пришли к выводу о возможности предотвращения ишемического повреждения миокарда посредством восстановления 
кровотока по принципу «чем раньше, тем лучше» [42]. Немного 
позднее, в 1980 г., M. A. DeWood с соавт. при ангиографическом 
исследовании пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST показали, что наиболее частой причиной ОИМ является тромботическая окклюзия коронарной артерии [43]. Эти революционные открытия стали тем фундаментом, на котором в дальнейшем были 
построены основные принципы современной реперфузионной 
терапии ОИМ [44]. 
Первоначально терапевтическая стратегия ранней коронарной реперфузии была реализована посредством тромболитической терапии. Первые попытки клинического использования 
стрептокиназы в качестве тромболитического агента принадлежат Е. И. Чазову и K. P. Rentrop [45, 46] (рис. 1.1). Однако убедительные доказательства клинической эффективности тромболитической терапии были получены только в 1986 г. после 
публикации результатов первого крупного рандомизированного исследования GISSI-1 [47]. По мере создания новых тромболитических препаратов и накопления опыта их использования 
стало очевидным, что их эффективность убывает с увеличением 
времени ишемии. Так, по данным мета-анализа, проведенного 
в 1996 г. E. Boersma с соавт. и включавшего более 50 000 пациентов, наиболее высокие показатели выживаемости отмечены у поступивших в первые 2 ч от начала ОИМ [48]. При этом

Рис. 1.1. Первое упоминание в литературе опыта внутрикоронарного  
тромболизиса при ОИМ

зависимости результатов лечения от используемого тромболитического агента не выявлено. Однако при всех очевидных 
плюсах тромболитическая терапия не лишена собственных недостатков. К ним относятся низкая терапевтическая эффективность (восстановление адекватного эпикардиального кровотока 
достигается только в 55‒60 % случаев), замедленный (чаще через 45‒60 мин после введения препарата) характер реканализации инфаркт-связанной артерии (ИСА) и высокая вероятность 
кровотечений, в том числе интракраниальных [49]. 
Напротив, реперфузионная терапия с использованием ПЧКВ 
обладает рядом неоспоримых преимуществ, так как позволяет 
добиться быстрой и предсказуемой реперфузии у бóльшего процента пациентов при меньшем количестве осложнений. Преимущества ПЧКВ перед тромболитической терапией стали очевидны уже после получения результатов первых сравнительных 
исследований их эффективности [50, 51]. По мере накопления 
опыта применения интервенционных методов в лечении пациентов с ОИМ и подъемом сегмента ST реперфузионная терапия 
с использованием ПЧКВ становится доминирующей [52, 53].