Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Острые заболевания яичка у детей

Покупка
Основная коллекция
Артикул: 239800.06.01
К покупке доступен более свежий выпуск Перейти
В предлагаемом издании подробно освещена проблема синдрома острой мошонки в детском возрасте. Кроме обобщения многочисленных печатных материалов по теме, книга содержит данные собственных исследований авторов, иллюстрирована многочисленными клиническими наблюдениями. Особое внимание уделено клинической и ультразвуковой диагностике острых заболеваний яичка у детей. Используя результаты собственных клинических исследований и на основе анализа литературы авторы разработали клинические и ультразвуковые критерии диагностики основных нозологических форм, составляющих синдром острой мошонки. Авторами предложен и диагностический алгоритм, позволяющий практическому врачу в короткий срок установить правильный диагноз и выбрать рациональный метод лечения. Книга предназначена для детских урологов и хирургов, педиатров, а также будет полезна врачам-интернам, клиническим ординаторам и студентам старших курсов медицинских вузов.
Болотов, Ю. Н. Острые заболевания яичка у детей : практическое руководство / Ю. Н. Болотов, С. В. Минаев. — Москва : ИНФРА-М, 2020. — 107 с. — (Клиническая практика). - ISBN 978-5-16-009225-6. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.ru/catalog/product/1081143 (дата обращения: 13.07.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
Москва

ИНФРА-М

2020

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 

ЯИЧКА У ДЕТЕЙ
ЯИЧКА У ДЕТЕЙ

Þ.Í. ÁÎËÎÒÎÂ
Þ.Í. ÁÎËÎÒÎÂ

Ñ.Â. ÌÈÍÀÅÂ
Ñ.Â. ÌÈÍÀÅÂ

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ

Болотов Ю.Н.
Острые заболевания яичка у детей: Практ. руководство / Ю.Н. Болотов, С.В. Минаев. — Москва : ИНФРА-М, 2020. — 107 с. — (Клиническая практика). — www.dx.doi.org/10.12737/2899.

ISBN 978-5-16-009225-6 (print)
ISBN 978-5-16-100583-5 (online)
В предлагаемом издании подробно освещена проблема синдрома острой 
мошонки в детском возрасте. Кроме обобщения многочисленных печатных 
материалов по теме, книга содержит данные собственных исследований 
авторов, иллюстрирована многочисленными клиническими наблюдениями. 
Особое внимание уделено клинической и ультразвуковой диагностике острых 
заболеваний яичка у детей. Используя результаты собственных клинических 
исследований и на основе анализа литературы авторы разработали клинические и ультразвуковые критерии диагностики основных нозологических 
форм, составляющих синдром острой мошонки. Авторами предложен и диагностический алгоритм, позволяющий практическому врачу в короткий срок 
установить правильный диагноз и выбрать рациональный метод лечения.
Книга предназначена для детских урологов и хирургов, педиатров, а также 
будет полезна врачам-интернам, клиническим ординаторам и студентам 
старших курсов медицинских вузов.
 
УДК 618
ББК 48.76

Б79

УДК 618
ББК 48.76
 
Б79

© Болотов Ю.Н., Минаев С.В., 2014
ISBN 978-5-16-009225-6 (print)
ISBN 978-5-16-100583-5 (online)

Р е ц е н з е н т ы:
С.Н. Зоркин — д-р мед. наук, проф., руководитель урологического отделения 
ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН;
П.И. Чумаков — д-р мед. наук, проф. кафедры факультетской хирургии с 
курсом урологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский 
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

А в т о р ы:
Ю.Н. Болотов – канд. мед. наук, ассистент кафедры детской хирургии ПДО 
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» 
Министерства здравоохранения РФ;
С.В. Минаев — д-р. мед наук, проф., зав. кафедрой детской хирургии ПДО 
ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» 
Министерства здравоохранения РФ

ФЗ 
№ 436-ФЗ
Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 1

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВУСК — высокочастотная ультрасонография семенного канатика
ИФА — иммунный ферментный анализ
КТ — компьютерная томография
ЛСК — линейная скорость кровотока
ПЦР — полимеразная цепная реакция
УЗ — ультразвук
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЦДК — цветное допплерографическое картирование
a. — arteria
IR — индекс резистентности
lig. — ligamentum
m — musculus
nn. — nervi
rr. — rami
Se — чувствительность
Sp — специфичность
v. — vena
vv. — venae

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на то что впервые перекрут яичка был описан L. Delasiauve 

еще в 1840 г., а A. Ombredane сообщил о перекручивании гидатид в 1913 г., 
до второй половины 70-х гг. ХХ в. все острые боли яичка у детей считали проявлением острого орхита. Больных с этим диагнозом, как правило, лечили консервативно.

Изучение отдаленных результатов консервативной терапии острого 

неспецифического орхита показало, что атрофия пораженного яичка 
достигает 37–74% (Долецкий С.Я., 1977; Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., 1982; 
Момотов А.Г. и соавт., 1994; Слепцов В.П. и соавт., 1988). В результате 
проведенных исследований было установлено, что причинами атрофии 
половых желез являются установление необоснованного диагноза «неспецифический орхит» и консервативное лечение больных. За этим 
диагнозом часто скрывается неинфекционное поражение яичка и придатка (перекрут и некроз подвесок, их заворот, травматические повреждения, ущемление, идиопатический инфаркт половой железы и др.), 
требующее оперативного вмешательства. В связи с однотипностью клинических проявлений перечисленные выше разнородные заболевания 
были объединены в синдром острой мошонки по аналогии с синдромом 
острого живота.

Учитывая трудность дифференциальной диагностики в рамках син
дрома острой мошонки, была принята активная хирургическая тактика. Итогом изменений, произошедших во взглядах на заболевания, 
сопровождаемые острой болью в мошонке, стала монография «Острые 
заболевания органов мошонки у детей», написанная Я.Б. Юдиным, 
А.Б. Окуловым, Ю.Е. Зуевым (1987).

К настоящему времени произошли большие изменения в диагно
стике и ведении пациентов с острыми заболеваниями яичка и его придатка. Для диагностики острых заболеваний яичка широко используется ультразвуковое исследование органов мошонки, позволяющее детально оценить размеры и анатомическую структуру яичка и придатка. 
Допплеровское сканирование позволяет объективно оценить показатели внутриорганного кровотока. Таким образом, имеется техническая 
возможность дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у детей с синдромом острой мошонки. В дополнение к рутинным 
бактериологическим посевам мочи использование полимеразной цепной реакции позволяет установить возбудителя орхитов и эпидидимитов, что позволяет проводить этиотропную терапию. Накоплен опыт 
консервативной деторсии перекрученного яичка. Вполне оправдала себя 
тактика продленного наблюдения при сомнительной жизнеспособности 
гонады после устранения ее заворота.

Однако в отношении острой патологии органов мошонки детского 

возраста все еще не решен ряд вопросов. Так, продолжается разработка 
методов орхидопексии, дискутируются показания и целесообразность 
плановой фиксации контрлатерального яичка после перенесенного заворота гонады, поставлены под сомнение аутоиммунные механизмы 
повреждения тестикулярной ткани при острой ишемии яичка, остаются не окончательно понятными механизмы внеоболочечного перекручивания яичка, отсутствует единая классификация синдрома острой 
мошонки в детском возрасте. Кроме того, как будет продемонстрировано ниже, за последние 30 лет существенных улучшений результатов 
лечения детей с острыми заболеваниями яичка, как это ни парадоксально, не наблюдается. Подобный факт требует стандартизации диагностического подхода к данной группе больных.

В этой связи авторы позволили себе представить читателю эту кни
гу и будут благодарны за любые дополнения, замечания и комментарии 
по проблеме острых заболеваний яичка в детском возрасте.

Глава 1. 
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОШОНКИ  
И ЕЕ ОРГАНОВ

Прежде чем приступить к изложению вопроса острой патологии 

яичка в детском возрасте, следует остановиться на анатомии мошонки 
и ее органов в возрастном аспекте. Это даст ключ к пониманию особенностей клинического течения синдрома острой мошонки у детей и 
объяснит суть некоторых важных оперативных приемов.

Мошонка (scrotum) — это выпячивание передней брюшной стенки, 

располагающееся позади от корня полового члена, имеющее две изолированные камеры и являющееся вместилищем для мужских половых 
желез. Форма мошонки у новорожденных обычно вытянутая. К году 
она становится шаровидной, а кожа — более упругой, количество поперечных складок увеличивается, центральный шов становится менее 
выраженным. В таком виде эта область остается до начала полового 
созревания. Примерно с 15 лет основание мошонки расширяется, становится заметно сужение в области шейки, появляются пигментация и 
редкие волосы.

Мошонка состоит из 7 слоев (оболочек яичка) (рис. 1, см. на вклей
ке), которые четко выражены уже в периоде новорожденности:

1) кожа тонкая, легкорастяжимая, со множеством складок. В под
ростковом возрасте пигментирована и покрыта волосами;

2) мясистая оболочка (tunica dartos), образовавшаяся из подкожно
жирового слоя паховой области и промежности. Этот слой лишен жировой ткани, но содержит множество соединительнотканных и мышечных волокон. Их сокращение обусловливает наличие множества кожных 
складок. Мясистая оболочка образует перегородку мошонки (septum 
scroti), разделяющую правое и левое яички. Проекцией перегородки 
мошонки на коже является шов мошонки (raphe scroti), расположенный 
сагиттально по ее центру;

3) наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) является про
изводным поверхностной фасции живота;

4) фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), обра
зована из собственной фасции наружной косой мышцы живота;

5) мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), состоит из мышечных 

пучков, ответвившихся из внутренней косой и поперечной мышц. Волокна расположены в основном по передней поверхности семенного 
канатика и верхней половине яичка;

6) внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) — произ
водное поперечной фасции живота. Внутренняя семенная фасция плотно сращена со следующим слоем;

7) влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis), имеющая па
риетальный (lamina parietalis) и висцеральный листки (lamina visceralis), 
между которыми образуется замкнутая серозная полость (cavum vaginale), является производным брюшной полости. У детей первых месяцев 
жизни за счет открытого processus vaginalis peritonei это пространство 
сообщается с брюшной полостью.

Мошонка содержит мужские половые железы — яички (testis, orchis, 

didymis). Правое яичко во все возрастные периоды несколько больше и 
располагается выше левого.

Яичко имеет овальную форму. Принято различать выпуклые меди
альную и латеральную поверхности (facies medialis et facies lateralis), передний и задний края (margo anterior et margo posterior), а также верхний 
и нижний концы (extremitas superior et extremitas inferior). К заднему краю 
яичка прилежит придаток. Снаружи яичко покрыто плотной белочной 
оболочкой (tunica albuginea), интимно прилежащей к висцеральному 
листку влагалищной оболочки яичка. Под tunica albuginea располагается паренхима яичка (parenchyma testis). От внутренней поверхности заднего края белочной оболочки в ткань гонады внедряется вырост соединительной ткани — средостение яичка (mediastinum testis). От него веерообразно расходятся соединительнотканные перегородки, разделяющие 
паренхиму на 250–300 конусовидных долек, обращенных основанием 
к белочной оболочке, а вершиной — к средостению яичка.

В развитии мужской половой железы наблюдаются два периода ак
тивного роста. Первый приходится на грудничковый возраст (размеры 
гонады удваиваются, а ее масса — утраивается), второй — на пубертатный период (размеры увеличиваются более чем в 2–3 раза, а масса —  
в 6 раз) (табл. 1).

Таблица 1

Средние возрастные размеры яичка (по В.М. Веденскому, 1977)

Возраст
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
Масса, г

До 1 года
1 год
1–5 лет
8–10 лет
11 лет
12 лет
15 лет

10,6
16
16
16
17
23
33

5,6
9,0
9,0
10,6
12,0
13,0
21,0

4,6
7,0
7,3
7,5
6,5
7,0
13,5

0,2
0,7
0,8
0,8
1,2
1,5
6,8

Придаток яичка (epididymis) расположен вдоль заднего края яичка и 

имеет закругленную расширенную верхнюю часть — головку (caput), 
среднюю часть — тело (corpus) и суживающуюся нижнюю часть — хвост 
(cauda). Серозная оболочка, покрывающая яичко, окутывает и придаток, 
формируя в местах перехода углубление — пазухи придатка яичка (sinus 

epididymis), глубокие и выраженные у детей, а в пубертатном периоде 
приобретающие вид мелких узких щелей. Придаток интимно связан с 
яичком и имеет две связки: lig. epididymidis superior сверху и lig. epididymidis inferior снизу, прикрепляющиеся к оболочкам яичка. Хвост придатка переходит в семявыносящий проток (ductus deferens). Придаток у 
детей раннего возраста имеет относительно больший размер, чем у 
взрослых (табл. 2).

Таблица 2

Возрастные размеры придатка (по В.М. Веденскому, 1977)

Возраст
Длина, мм
Ширина, мм
Толщина, мм
Масса, г

До 1 года
1 год
1–5 лет
8–10 лет
11 лет
12 лет
15 лет

22,6
37,0
34,0
38,0
33,0
45,0
70,0

4,3
4,0
4,2
5,0
4,0
8,0
8,0

2,0
3,0
2,5
3,0
2,5
3,0
4,0

0,12
0,2
0,2
0,24
0,4
0,42
1,0

Яичко и придаток кровоснабжаются из яичковой артерии (ветвь 

брюшной аорты) и артерии семявыносящего протока (ветвь пупочной 
артерии). Слои мошонки кровоснабжаются rr. scrotales anterior (ветвями 
наружной половой артерии), rr. scrotales posterior (ветвями промежностной артерии), a. cremasterica (ветвью нижней надчревной артерии).

Венозная кровь из яичка и придатка оттекает по тестикулярным 

венам (vv. testiculares), образующим в составе семенного канатика лозовидное сплетение (plexus venosus pampiniformis) и впадающим в нижнюю 
полую вену (v. cava inferior) справа и в левую почечную вену (v. renalis 
sinistra) слева. Венозный отток из слоев мошонки осуществляется через 
vv. scrotales anterior, впадающие в бедренную вену, и vv. scrotales posterior, 
впадающие во внутренние половые вены.

Лимфатические сосуды яичка и придатка впадают в поясничные 

лимфоузлы. Лимфа из слоев мошонки собирается в поверхностные 
паховые лимфатические узлы.

Яичко и придаток получают симпатическую и парасимпатическую 

иннервацию из яичкового сплетения. Иннервация мошонки обеспечивается nn. scrotales anterior (ветви бедренного нерва) и nn. scrotales posterior (ветви полового нерва). Гладкие мышцы мошонки получают иннервацию из подчревнего сплетения (plexus hypogastricus inferior).

Глава 2. 
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 
ЯИЧКА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

До 4–5% всех детей госпитализируются в общеурологический ста
ционар по поводу синдрома острой мошонки (Степанов В.Н., Абоев 
З.А., 2001). По данным McAndrew H.F. et al. (2002), дети с острыми 
заболеваниями яичка составляют 1,1% от общего числа поступивших в 
отделение скорой помощи. При этом заворот яичка в общих урологических стационарах составляет 1/500 (Пулатов А.Т., 2001). До 20% всей 
ургентной хирургической патологии в детском возрасте приходится на 
острые заболевания яичка, которые занимают второе место после острого аппендицита (Бычков В.А. и соавт., 2006; Момотов А.Г. и соавт., 1994; 
Соловьев А.Е., 1986). Соотношение операций по поводу острых заболеваний яичка у детей соотносится с аппендэктомией как 1:32–1:15 
(Слепцов В.П., 1988). По нашим данным, количество экстренных оперативных вмешательств по поводу острых заболеваний яичка у детей 
занимает второе место, уступая только острому аппендициту (при 
исключении из общей статистики травм и гнойно-воспалительных заболеваний) (рис. 2).

Рис. 2. Среднегодовое количество экстренных операций в отделении экстренной 

хирургии краевой детской клинической больницы г. Ставрополя (сравнение по наиболее 

часто встречающимся нозологиям) (собственные данные)

Нозологическая структура острых заболеваний яичка у детей пред
ставлена в табл. 3.

Таблица 3

Нозологическая структура острых заболеваний яичка  

в детском возрасте (%)

Источник
Перекрут 

яичка

Перекрут 
гидатид

Орхит и 

эпидидимит

Травма 

мошонки

Другие 
причины

Слепцов В.П., 1988
12,3
57,7
14,4
9,2
2,1

Ширяев Н.Д., 1999
7,8
65,8
17,5
5,3

Ciftci A.O., 2001
23
31
46
–
–

McAndrew H.F., 2002
12
70
10
–
8

Бычков В.А., 2006
5,12
72,54
9,22
4,3
8,8

Болотов Ю.Н., 2013
17,7
59,6
22,7
–
–

Различия в данных минимальны и отчасти связаны с неодинаковым 

числом наблюдений, исключением из статистики новорожденных, специфическим составом групп, составленных для определенных исследований, различиями в организации медицинских учреждений, перечне 
заболеваний, составляющих синдром острой мошонки. Открытая и 
закрытая травма мошонки в детском возрасте соотносятся как 1:2 или 
1:3 (Мирский В.Е. и соавт., 2003; Тиктинский О.Л., 2002).

Важно отметить принципиальное различие в нозологической струк
туре острых заболеваний органов мошонки у детей и взрослых (рис. 3). 
Так, З.Я. Абоев (2001) среди 105 взрослых больных с синдромом острой 
мошонки находил орхоэпидидимит в 45 случаях, травму яичка — в 8, 
варикоцеле — в 19, гидроцеле — в 16, кисту головки придатка — в 8, 
опухоль яичка — в 5, крипторхизм — в 2 и перекрут яичка — лишь в  
2 случаях.

Заболеваемость перекрутом яичка в разные возрастные периоды 

неодинакова. Прослеживается два пика: первый год жизни и препубертатный период, что совпадает с периодами наибольшей интенсивности 
развития гонад (Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., 1982). Некоторые исследователи отмечали один пик заболеваемости, приходящийся на 10–15 лет 
или даже на 5–7 лет (Баиров Г.А., 1997; Слизовский Г.В. и соавт., 1990; 
Williamson R., 1976). Мы наблюдали два пика заболеваемости, приходящиеся на период новорожденности и 13–15 лет (рис. 4). Наши наблюдения не подтверждают мнение (Лопаткин Н.А., 1986) о редкости 
перекрута яичка у новорожденных. По данным С.Я. Долецкого и соавт. 
(1977), заболеваемость перекрутом яичка возрастает на 1-м году жизни 
и затем остается на этом уровне до 10 лет, после чего вновь наблюдается рост заболеваемости. Из рис. 4 видно значительное снижение уровня заболеваемости у детей от 1 года до 13 лет.

К покупке доступен более свежий выпуск Перейти