Протеинурия в клинической практике

Москва
ИНФРА-М
2022

ПРОТЕИНУРИЯ 
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Å.Ñ. ÊÐÓÒÈÊÎÂ
Ã.Í. ÊÎØÓÊÎÂÀ
Ë.Â. ÏÎËÜÑÊÀß
Â.À. ÖÂÅÒÊÎÂ
Ñ.È. ×ÈÑÒßÊÎÂÀ

МОНОГРАФИЯ

 
Крутиков Е.С.
К84 
 
Протеинурия в клинической практике : монография / Е.С. Крути ков, Г.Н. Кошукова, Л.В. Польская [и др.]. — Москва : ИНФРА-М, 
2022. — 139 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/monography_
5bbb6767511890.08720040.

ISBN 978-5-16-017544-7 (print)
ISBN 978-5-16-106982-0 (online)

Монография посвящена актуальной проблеме современной клинической медицины — протеинурии. Появление белка в моче часто является 
симптомом поражения почек, имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Широкое распространение протеинурии среди больных различными заболеваниями делает эту проблему насущной и изучаемой. 
Рассчитана на большой круг читателей: от студентов медицинских вузов до врачей различных специальностей.

УДК 616.633.96(075.4)
ББК 56.9

УДК 616.633.96(075.4)
ББК 56.9
 
К84

© Крутиков Е.С., Кошукова Г.Н., 
Польская Л.В., Цветков В.А., 
Чистякова С.И., 2019 
ISBN 978-5-16-017544-7 (print)
ISBN 978-5-16-106982-0 (online)

Рекомендовано 
Ученым советом Медицинской академии имени  С.И. Георгиевского 
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет 
имени В.И. Вернадского»

Р е ц е н з е н т ы: 
Батюшин М.М., доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Килесса В.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, 
гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной 
медицины) Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского

Памяти Николая Васильевича Лукаша,
заведовавшего кафедрой пропедевтики внутренних 
болезней Крымского медицинского института 
с 1972 по 1994 год посвящается

Введение

Патология почек среди всех заболеваний внутренних органов 
занимает важное место из-за значительной распространенности, 
резкого снижения качества жизни, высокой смертности и приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии в терминальной стадии — диализа и пересадки почки. Актуальность данной проблемы обуславливает необходимость поиска новой стратегии в отношении определения 
и стратификации тяжести почечной патологии. В первую очередь необходимы выработка простых критериев, позволяющих 
оценивать степень дисфункции почек, прогноз и четкое планирование тех или иных лечебных мероприятий. Современные 
подходы к решению этой проблемы при хронической патологии 
почек сформированы в начале XXI столетия Национальным 
Почечным Фондом США (National Kidney Foundation — NKF). 
Проведенный анализ многочисленных публикаций по вопросам 
диагностики и лечения заболеваний почек, прогностической 
роли ряда показателей, терминологических понятий лег в основу 
концепции хронической болезни почек (ХБП — chronic kidney 
disease — CKD). Внедрение концепции ХБП в практическую 
работу системы здравоохранения следует рассматривать как 
важный стратегический подход к снижению общей и сердечнососудистой смертности, увеличению продолжительности жизни 
населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.
Под маркерами повреждения почек следует понимать любые 
изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые связаны с наличием патологического процесса 
в почечной ткани. У каждого больного с патологией почек следует 
выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики 
ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых 
осложнений, а также выбора тактики лечения.

С другой стороны, лабораторные исследования мочи, в первую 
очередь общий анализ мочи, являются обязательным рутинным методом исследования при практически любом обращении за медицинской помощью, а также обязательным компонентом при прохождении медицинских осмотров в различных категориях населения. 
Выявление альбуминурии/протеинурии должно быть расценено 
как важный симптом заболевания и определяет необходимость 
дальнейших диагностических мероприятий.
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверждать, 
что скрининг/диагностика ХБП только на базе расчетной скорости 
клубочковой фильтрации (СКФ) не может быть определен как 
клинически и экономически эффективная стратегия предупреждения развития почечной недостаточности и сердечно-сосудистых 
заболеваний. Одновременная оценка двух основных показателей — 
СКФ и альбуминурии/протеинурии — занимает центральное место 
в первичной диагностике ХБП также и потому, что эти показатели 
используются для определения прогноза, контроля течения и/или 
темпов прогрессирования на фоне терапии. Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП рассматривается как маркер ренальной 
дисфункции. Однако физиологическое и клиническое значение 
этого показателя, конечно же, является более широким.
Здоровый взрослый человек за сутки выделяет до 150 мг белка, 
из которых 10 мг приходится на альбумин. Концентрация белка 
в моче, его качественные характеристики определяются функциональным состоянием гломерулярного барьера и канальцевого 
аппарата, особенностями гемодинамики, концентрацией и качественным составом плазменных протеинов.
Альбумин и другие низкомолекулярные белки и пептиды, проходя через гломерулярный фильтр, реабсорбируются и катаболизируются в канальцевой системе. В результате их суточная экскреция 
составляет только 20–40 мг. Еще с мочой за сутки выводится около 
40–60 мг белков, секретируемых эпителием мочевыводящих путей: 
гликопротеин Тамма-Хорсфалла, секреторные иммуноглобулины 
А, G (IgA, IgG) и др. Рутинные методики не выявляют такие низкие 
уровни протеинурии. Высокочувствительными иммунологическими методами в моче здорового человека удается выявить до 30 
видов различных протеинов: альбумины — около 40%, IgG и IgA, 
соответственно, 5—10% и 3—5%, легкие цепи Ig — 5% и др.

АЛЬБУМИНУРИЯ И ПРОТЕИНУРИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. 
КЛАССИФИКАЦИЯ И ВИДЫ

Альбуминурия — выделение альбумина вместе с мочой. Экскреция 
альбуминов с мочой колеблется в течение суток в широких пределах. 
Например, в ночное время экскреция альбуминов с мочой на 30–50% 
меньше, чем в дневное время, что, по-видимому, связано с тем, что ночью 
в горизонтальном положении ниже уровень системного артериального 
давления (АД), почечный плазмоток и СКФ. С другой стороны, уровень 
экскреции альбуминов с мочой значительно возрастает в вертикальном 
положении и после физической нагрузки: от 30 до 300 мг/сут. [6, 9].
Скорость экскреции альбуминов с мочой в значительной мере зависит от возраста и расы, а также — массы тела и уровня АД. Аномальная экскреция альбуминов с мочой чаще встречается у лиц пожилого возраста, чем у более молодых; чаще у представителей негроидной расы, чем у пациентов европеоидной расы. Альбуминурия часто 
сочетается с ожирением и артериальной гипертензией (АГ). У курильщиков экскреция альбуминов с мочой выше, чему некурящих [3, 6].
Длительное время «нормальным» уровнем альбуминурии считали экскрецию альбумина < 30 мг/сут. Однако накопленные в настоящее время 
сведения делают более обоснованной нижнюю границу нормы экскреции 
альбумина почками 10 мг/сут. (или 10 мг альбумина/г креатинина), поскольку уровень экскреции альбумина с мочой в диапазоне 10–29 мг/сут. 
отчетливо ассоциируются с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности [5, 7]. Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссии на конференции Европейской ассоциацией нефрологии, диализа и трансплантации (ERA-EDTA) (2010). 
Вместо традиционной терминологии «нормоальбуминурия-микроальбуминурия-акроальбуминурия/протеинурия» для описания градаций 
мочевой экскреции альбумина предложено использовать определения 
«оптимальный», «высоконормальный (повышенный)», «высокий», 
«очень высокий» и «нефротический» (таблица 1) [15, 18]. Использование 
терминов «нормоальбуминурия», «макроальбуминурия», «микроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным.

Таблица 1
Индексация альбуминурии/протеинурии (мг/сут.)

А0
А1
А2
А3
А4
оптимальная
повышенная
высокая
очень высокая
нефротическая
< 10
10–29
30–299
300–1999*
> 2000**
* cоответствует суточной протеинурии > 0,5 г; ** соответствует суточной 
протеинурии > 3,5 г.

Учитывая значительную вариабельность экскреции альбуминов 
с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая 
альбуминурия, под которой понимают обнаружение альбуминурии 
более 10 мг/сут. не менее чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных за последние 3 месяца [15, 24].
Чтобы свести к минимуму вероятность получения недостоверных 
результатов при определении концентрации альбумина в моче, 
в каждом конкретном случае необходимо учитывать факторы, которые влияют на экскрецию альбумина (таблица 2) [6, 9, 23].

Таблица 2
Факторы, влияющие на выделение альбумина с мочой

Факторы, повышающие экскрецию альбумина с мочой:
– дегидратация;
– тяжелые физические нагрузки;
– диета с высоким содержанием белка;
– повышение температуры тела;
– воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
– гематурия
Факторы, снижающие экскрецию альбумина с мочой:
– чрезмерная гидратация;
– диета с низким содержанием белка

При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и острого заболевания повышенная экскреция альбуминов с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек.
В основе нарушения работы клубочкового фильтра лежат различные патогенетические механизмы [1, 19]:
 
• токсические или воспалительные изменения гломерулярной 
базальной мембраны (отложение иммунных комплексов, фибрина, клеточная инфильтрация), вызывающие структурную 
дезорганизацию фильтра;
 
• изменения гломерулярного кровотока (вазоактивные агенты — 
ренин, ангиотензин II, катехоламины), влияющие на гломерулярное транскапиллярное давление, процессы конвекции 
и диффузии;
 
• недостаток (дефицит) специфических гломерулярных гликопротеидов и протеогликанов, ведущий к потере фильтром отрицательного заряда.
Наиболее частыми причинами персистирующей альбуминурии 
в клинической практике являются сахарный диабет (СД) 1-го и 2-го 
типов и АГ [2, 8, 16, 22].
Протеинурия — выделение белков с мочой в количестве, которое превышает 50—75 мг в сутки или 0,033 г/л в утренней порции 

мочи. Некоторые авторы считают патологической протеинурию, 
которая превышает 100–150 мг в сутки. Большое диагностическое 
значение имеет определение суточной протеинурии, так как при 
этом устраняется влияние величины диуреза и циркадных ритмов 
деятельности почки [13,14].
Гломерулярная капиллярная стенка функционирует как 
фильтрационный барьер, обладающий избирательной проницаемостью для белков плазмы в зависимости от их размера 
(size-селективность), электрического заряда (charge-селективность) и формы (shape-селективность). Структура капиллярной 
стенки, включая эндотелий, гломерулярную базальную мембрану 
и висцеральные эпителиальные клетки (подоциты), составляет 
основу size-селективного барьера, который рассматривается как 
мембрана с наличием цилиндрических пор (средний радиус 5–7 
нм). Charge-селективный барьер связывают с наличием в гломерулярной стенке структур с анионными свойствами (сульфатированные гликозаминогликаны, сиалопротеиды и свободные 
карбоксильные группы коллагена). В норме прохождение через 
гломерулярный фильтр альбумина и подобных ему белков размерами от 25 до 40 A с полианионными свойствами существенно 
ограничено в результате их электростатического взаимодействия 
с гломерулярными полианионами (charge-селективный барьер). 
Size и shape-селективные барьеры препятствуют прохождению 
через гломерулярный фильтр нейтрально или положительно заряженных макромолекул более 40 A. Поэтому из 12 000 г проходящего за сутки через гломерулярный фильтр белка фильтруется 
всего 2–4 г [4, 19].
По содержанию в моче определенных белков условно выделяют 
следующие типы протеинурии [3]:
 
• гломерулярно-селективный: протеины среднего молекулярного 
веса, альбумин, трансферин;
 
• гломерулярно-неселективный: большое содержание высокомолекулярных протеинов, например, иммуноглобулинов;
 
• тубулярный: низкомолекулярные протеины, например, преальбумин, 2-микроальбумин, лизоцим, 1-микроальбумин;
 
• смешанный: комбинация гломерулярной и тубулярной протеинурии;
 
• переходная протеинурия: выделение димеров или L-цепей иммуноглобулинов, миоглобинов, гемоглобина.
Выделяют персистирующую протеинурию, которая определяется как постоянная экскреция с мочой патологического количества белка независимо от возраста, наличия лихорадки, ортостаза, физической активности и функционального состояния 
других систем организма.

По этиологии персистирующую протеинурию подразделяют [10, 
13]:
 
• на супраренальную протеинурию «переполнения»;
 
• ренальную протеинурию (клубочковую, канальцевую, смешанную);
 
• инфраренальную (секреторную).
Протеинурия, как правило, выступает признаком заболеваний 
почек. В зависимости от суточной потери белка выделяют [11]:
 
• минимальную: суточная потеря белка до 1,0 г;
 
• умеренную: суточная потеря белка 1,0—3,0 г;
 
• массивную: суточная потеря белка свыше 3,0—3,5 г.
Ренальная протеинурия в зависимости от длительности может 
быть транзиторной (наблюдается на протяжении короткого времени в основном при лихорадочных, функциональных и острых 
токсических повреждениях почек, исчезая после ликвидации 
этиологического фактора) и длительной, характерной для ХБП 
[1, 4, 19].
Функциональная протеинурия. К функциональным протеинуриям принадлежит ряд ее разновидностей, не связанных с определенным заболеванием почек и механизмы возникновения которых 
еще точно не раскрыты. Клиническое значение большинства вариантов функциональной протеинурии не известны и ее значения 
обычно не превышают 1 г/л [3, 10].
Идиопатическая транзиторная протеинурия может появляться 
и в скором времени самостоятельно исчезает у практически здоровых лиц.
При заболеваниях с высокой лихорадкой иногда (большей 
частью у детей и людей старшей возрастной группы) наблюдается 
незначительная протеинурия, которую называют «лихорадочной». 
Она исчезает через несколько дней после нормализации температуры тела. Вероятно, чрезмерный катаболизм белков, а также 
иммунный комплекс или токсины приводят к временному увеличению проницаемости клубочкового фильтра. В ряде случаев появление протеинурии у больного с лихорадкой может свидетельствовать о присоединении поражения почек, на что указывают 
одновременно возникающие изменения анализов мочи (лейкоцитурия, гематурия), большая протеинурия, а также артериальная гипертензия [1,13].
Протеинурия напряжения (рабочая, маршевая) может выявляться 
после интенсивных физических нагрузок не менее чем у 20% здоровых лиц, в том числе и у спортсменов, также является доброкачественной. Она имеет канальцевый механизм развития и обусловлена гемодинамическим перераспределением в почках и вызвана относительной ишемией в проксимальных канальцах.

Нарушением ренальной гемоциркуляции обусловлена и застойная протеинурия при недостаточности кровообращения 
в большом круге и наличии гипоксии.
У людей молодого возраста (13–20 лет  с астенической конституцией, поясничным гиперлордозом, нефроптозом (опущением 
и чрезмерной подвижностью почки)) нередко выявляют белок 
в моче после продолжительного пребывания в вертикальном положении — ортостатическая протеинурия. Обычно наблюдается у подростков (13–20 лет), у 50% людей исчезает через 5–10 лет от момента возникновения. В этих случаях типично отсутствие белка 
в анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в горизонтальном положении (в утренней порции мочи содержание белка 
минимально при сравнении с другими порциями, взятыми в течение дня). Для ее диагностики нужно провести ортостатическую 
пробу: мочу собирают утром (в условиях основного обмена) и после 
1–2-часовой ходьбы с заложенными за голову руками или с палкой 
за спиной, которую держат обеими руками (для увеличения выраженности поясничного лордоза). В случае отсутствия белка 
в первой порции мочи и появления его во второй ортостатическая 
проба положительная. В данном случае экскреция белка с мочой —
менее 1 г/сут. Ортостатическая протеинурия имеет клубочковый 
механизм и неселективна, по данным длительных проспективных 
исследований она всегда доброкачественна. При изолированной 
ортостатической протеинурии отсутствуют другие признаки поражения почек (изменения в мочевом осадке, повышение АД) [1, 13, 
14].
После переохлаждения. В частности, у ряда лиц появляется 
белок в моче после погружения в холодную воду, холодных грязевых ванн, обработки обширных участков кожи йодом и пр.
Алиментарная — после употребления обильной белковой пищи.
Центрогенная — при судорожном синдроме, после черепно-мозговой травмы.
Эмоциональная — при стрессовых реакциях.
Роль протеинурии как маркера прогрессирования патологии 
почек в первую очередь связана с токсическим действием отдельных компонентов белкового ультрафильтрата на эпителиоциты 
проксимальных канальцев и других структурных компонентов тубулоинтерстиция почек [12, 19, 21].
Контакт эпителиоцитов проксимальных канальцев с белками, 
в первую очередь с альбумином, а кроме того с трансферрином, 
свободными ионами железа и компонентами системы комплемента, которые могут активироваться непосредственно в просвете канальцев, приводит к изменению значительной частью этих 
клеток фенотипа — явление трансдифференциации, в результате 

чего они приобретают так называемый «воспалительный» фенотип — способность к экспрессии и синтезу провоспалительных 
хемокинов, таких как фактор каппа  — зависимые: моноцитарный 
хемоаттрактантный протеин типа 1, активируемую субстанцию, 
экспрессируемую и секретируемую нормальными Т-лимфоцитами 
(RANTES), а также вазоактивные гормоны (эндотелин-1) и молекулы адгезии (ICAM-1, VCAM-1). Часть эпителиоцитов проксимальных канальцев при контакте с плазменными белками запускают механизм апоптоза (программированной гибели) или разрушаются из-за токсического эффекта ферментов, выделяющихся 
из лизосом при нарушении их целостности вследствие перегрузки 
альбумином [17, 20, 25].
Многие гладкомышечные клетки сосудов и мезангиоциты 
имеют сходные изменения, указывающие на приобретение ими 
некоторых свойств макрофагов. В почечный канальцевый интерстиций активно поступают моноциты из периферической крови, 
также трансформирующиеся в тканевые макрофаги. Белки плазмы 
могут индуцировать тубулоинтерстициальное воспаление и фиброзирование, что можно охарактеризовать как протеинурическое ремоделирование тубулоинтерстиция [19].
Степень развития протеинурического ремоделирования тубулоинтерстиция — один из главных механизмов, определяющих скорость прогрессирования почечной недостаточности при хронических заболеваниях почек [18].
Клубочковая протеинурия. Причины клубочковой протеинурии 
многообразны и связаны как с первичным поражением почек при 
различных вариантах гломерулонефрита (ГН), так и с экстраренальной патологией. Так, протеинурия различной выраженности 
может выявляться при системных заболеваниях соединительной 
ткани (СЗСТ) (в первую очередь — волчаночный нефрит), преэклампсии, ряде инфекционных заболеваний (ВИЧ, туберкулез, 
гепатиты В и С, заболевания, возникающие после перенесенной 
стрептококковой инфекции, сифилис, малярия и эндокардит), при 
онкопроцессах различной локализации. Также в ряде случаев протеинурия обусловлена приемом нефротоксических веществ — героин, 
соли тяжелых металлов, пеницилламин, препараты лития и золота, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 
сыворотки и вакцины. Существуют наследственные заболевания, 
сопровождающиеся протеинурией: нефротический синдром «финского типа» — наибольшее распространение получил в Финляндии, 
в других странах встречается редко, обусловлен генной мутацией 
(изменениями в генах — наследственном коде); болезнь Фабри — 
отложения в тканях гликолипидов (сложные соединения жира 
и белка), нарушающие работу органов [1, 10, 13].