Основы клинической ревматологии

В.Г. ЛЫЧЕВ
И.Е. БАБУШКИН
А.В. АНДРИЕНКО





                ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕВМАТОЛОГИИ





УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ



            Под редакцией заслуженного работника высшей школы РФ, профессора В.Г. Лычева


              Рекомендовано Учебно-методическим советом ВО в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений, обучающихся по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело» (квалификация «врач общей практики»)



            znanium.com

            Москва ИНФРА-М 2022

УДК 616-002.77(075.8)
ББК 55.5я73
      Л88

   ФЗ    Издание не подлежит маркировке   
№ 436-ФЗ в соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 11

       Авторы:
          Лычев В.Г. — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ;
          Бабушкин И.Е. — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой поликлинической терапии и медицинской реабилитологии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ;
          Андриенко А.В. — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой госпитальной терапии и эндокринологии Алтайского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения РФ

       Рецензенты:
          Демин А.А. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии Новосибирского государственного медицинского университета;
          Пальцев А.И. — доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней Новосибирского государственного медицинского университета


        Лычев В.Г.

Л88 Основы клинической ревматологии : учебное пособие / В.Г. Лы-чев, И.Е. Бабушкин, А.В. Андриенко ; под ред. проф. В.Г. Лычева. — Москва : ИНФРА-М, 2022. — 196 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/textbook_5bfe3c916447a5.42021692.


         ISBN 978-5-16-016125-9 (print)
         ISBN 978-5-16-107116-8 (online)
          Учебное пособие представлено в виде нозологических разделов по основным вопросам ревматологии. Основывается на стандартах и клинических рекомендациях по ведению больных с ревматологическими заболеваниями.
          Адресовано студентам старших курсов медицинских вузов, клиническим ординаторам и первичному звену здравоохранения.


            УДК 616-002.77(075.8)
            ББК 55.5я73



ISBN 978-5-16-016125-9 (print)
ISBN 978-5-16-107116-8 (online)

© Лычев В.Г., Бабушкин И.Е., Андриенко А.В., 2019

ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127214, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1
Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29
E-mail: books@infra-m.ru http://www.infra-m.ru
Подписано в печать 30.11.2021.
Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Гарнитура Newton.
Печать цифровая. Усл. печ. л. 12,25.
ППТ20. Заказ № 00000
ТК 694872-1855517-281118
Отпечатано в типографии ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М» 127214, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1
Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29

ОГЛАВЛЕНИЕ
    Введение ............................................. 5
    Некоторые общие аспекты этиологии, патогенеза и лечения ревматических заболеваний ......................... 6
    Дифференциальная диагностика суставного синдрома..... 20
    Острая ревматическая лихорадка ...................... 26
    Ревматоидный артрит ................................. 32
    Серонегативные спондилоартропатии ................... 45
    Анкилозирующий спондилит ............................ 49
    Реактивные артриты .................................. 59
    Псориатический артрит................................ 66
    Артриты при хронических заболеваниях кишечника ...... 72
    Системная красная волчанка........................... 75
    Системная склеродермия .............................. 91
    Дерматомиозит (полимиозит).......................... 104
    Смешанное заболевание соединительной ткани ......... 110
    Системные васкулиты ................................ 114
    Подагра............................................. 127
    Остеоартроз ........................................ 136
    Остеопороз ......................................... 142
    Приложение. Стандарты оказания медицинской помощи .. 153
    Контрольные вопросы ................................ 173
    Эталоны правильных ответов к контрольным вопросам.... 185
    Ситуационные задачи ................................ 186
    Список литературы .................................. 194

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АС    анкилозирующий спондилит                    
АТ    антитела                                    
АЦЦП  антицитруллиновые антитела                  
БГСА  р-гемолитический стрептококк группы А       
БПВП  базисные противовоспалительные препараты    
ГК    глюкокортикоид                              
ДМ    дерматомиозит                               
ИЛ    интерлейкин                                 
КТВР  компьютерная томография высокого разрешения 
КФК   креатинфосфокиназа                          
лп    липопротеины                                
ЛФК   лечебная физкультура                        
мк    мочевая кислота                             
МРТ   магнитно-резонасная томография              
нпвп  нестероидные противовоспалительные препараты
ОА    остеоартроз                                 
оп    остеопороз                                  
ОРЛ   острая ревматическая лихорадка              
пп2   простациклин                                
им    полимиозит                                  
ПсА   псориатический артрит                       
РА    ревматоидный артрит                         
РеА   реактивный артрит                           
РФ    ревматоидный фактор                         
СВ    системные васкулиты                         
СЗСТ  смешанное заболевание соединительной ткани  
СКВ   системная красная волчанка                  
СОЭ   скорость оседания эритроцитов               
СРБ   ц-реактивный белок                          
сед   системная склеродермия                      
тха2  тромбоксан                                  
ФНО-а фактор некроза опухоли альфа                
ХПН   хроническая почечная недостаточность        
ЦИС   центральная нервная система                 
цог   циклооксигеназа                             
эмг   электромиография                            
1g    иммуноглобулин                              

        ВВЕДЕНИЕ


  Вопросы организации ревматологической помощи населению России волновали передовую медицинскую общественность с начала прошлого века. Последняя четверть XX столетия ознаменовалась разработкой новых классификаций ревматических болезней, утвердивших группировку в них тех нозологических форм, которые действительно близки по преимущественному поражению опорнодвигательного аппарата и соединительной ткани, по характерной для этих болезней системности патологического процесса, нередкой семейно-генетической предрасположенности, поражаемое™ лиц женского пола и др. Так, в Международной классификации болезней и причин смерти (МКБ-Х пересмотр ВОЗ 1990г.) ХШ класс обозначен как болезни мышечно-скелетной системы и соединительной ткани и охватывает воспалительные артропатии и артрозы, системные заболевания соединительной ткани, включая системные васкулиты, дорзопатии, остеопатии и хондропатии.
  Необходимость объединения перечисленных заболеваний диктовалась с одной стороны, чисто практическими задачами своевременной диагностики многочисленных сходных по клиническим проявлениям болезней и дифференциальной терапии, а с другой — пониманием социальной значимости патологии.
  В последние 50 лет была создана государственная система противоревматической службы, оказывающая высококвалифицированную специализированную помощь многочисленным больным ревматическими заболеваниями.
  Работа поликлинического и стационарного звеньев государственной помощи многочисленным взрослым больным ревматическими заболеваниями регламентируется приказом «О мерах по совершенствованию организации ревматологической медицинской помощи населению Российской Федерации» (27.06.2007); он был утвержден и направлен для реализации во все субъекты Российской Федерации.
  Предыдущее пособие вышло в 2004 году и быстро разошлось (Основы клинической ревматологии. Под ред. проф. В.Г. Лычева. — Москва: Медицинская книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2004). Настоящее учебное пособие является переработанным, исправленным и дополненным изданием, основывающемся, в частности, на материале национального руководства по ревматологии (Ревматология: национальное руководство. Под ред. Насонова Е.Л., Насоновой В.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.), стандартах и клинических рекомендациях по ведению больных с ревматологическими заболеваниями, а также с учетом нового Федерального государственного стандарта высшего профессионального медицинского образования.

5

        НЕКОТОРЫЕ ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

  За последние десятилетия получены новые данные по этиологии и патогенезу ряда ревматических болезней.
  Большое значение принадлежит генетической предрасположенности к развитию различных ревматических заболеваний. Риск развития ревматоидного артрита ассоциирован с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости класса II HLA-DR4 (и DR1), который включает более 22 аллелей. При изучении индивидуальных аллелей было идентифицировано два, наиболее тесно ассоциированных с ревматоидным артритом: DRB1*O4O1 и DRBl*0404. Более чем у 90% больных анкилозирующим спондилитом обнаруживают HLA-B27 - один из генов I класса главного комплекса гистосовместимости. Также одним из основных предрасполагающих факторов развития реактивных артритов считают носительство HLA-B27, который выявляют у 50-80% больных. Отмечена связь СКВ с увеличением частоты носительства HLA-B8 и HLA-DR3. Выявлены ассоциации системной склеродермии с аллелями класса II, варьирующими в разных популяциях: HLA-DR5 и HLA-DR3 - у европейцев и белых американцев, HLA-DR2 - у японцев. Носительство генетических маркеров (HLA-B8/DR3, HLA-B14 и HLA-В40) тесно связано с определенными иммунными нарушениями при полимиози-те/дерматомиозите. Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа) — аутоиммунное заболевание, которое характеризуется наличием отдельных признаков системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита и дерматомиозита/полимиозита в сочетании с высоким титром антител к экстрагируемому ядерному антигену U1-RNP. Риск развития болезни Бехчета среди носителей HLA-B51 колеблется в значительных пределах у лиц разной национальности. HLA-B51, входящий в семейство генов HLA-B5, относится к генам I класса главного комплекса гистосовместимости.
  Изучается триггерная роль широкого спектра экзогенных (курение), индивидуальных (вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19, ретровирусы) и эндогенных (цитруллинированные белки и пептиды) факторов при ревматоидном артрите. Курение считается важнейшим фактором риска развития ревматоидного артрита.
  Доказана роль некоторых кишечных инфекционных возбудителей (иерсинии, сальмонеллы, шигеллы и др.) и урогенной микрофлоры (хламидии, уреаплазма) в этиологии и патогенезе реактивных артритов и спондилоартритов. Само название «реактивные» предполагало иммунно-воспалительную реакцию тканей на персистенцию инфекционного возбудителя в организме больного при отсутствии конкретных инфекционных агентов в пораженных суставных структурах. Однако по мере развития тонких иммунно-биологических и молекулярных технологий было доказано, что персистенция инфекционных агентов и/или отдельных их компонентов существует и в пораженных тканях суставов. Так, с помощью полимеразной цепной реакции обнаружена персистирующая хламидийная ДНК в синовиальном содержимом, что и вызывает повышенную бласттрансформацию моно-нуклеаров суставов с последующим развитием воспалительной реакции.

6

  В 1982 г. было обращено внимание на инфекционный агент — боррелию Бург-дорфера, который передается человеку при укусах иксодовых клещей. Среди боррелий комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato патогенны для человека: Borre-lia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia afzelii. При боррелиозе (болезни Лайма) всегда обнаруживается инфекционный агент или его фрагменты во всех пораженных тканях - при эритеме кожи в месте укуса, в суставных структурах при артритах, в центральной нервной системе при энцефалитах, в мышце сердца при миокардите и др. Благодаря применению специфических тестов распознавание болезни Лайма стало более ранним, а лечение высокими дозами антибиотиков способствовало улучшению жизненного и трудового прогноза.
  Обсуждается многофакторный генез системной красной волчанки и системной склеродермии — это наследственная предрасположенность, вирусная или бактериальная инфекция, нарушения гормональной регуляции, токсические вещества.
  Среди механизмов развития ревматических болезней наибольшее значение принадлежит иммуноопосредованным реакциям, в том числе и аутоиммунным. Аутоиммунные нарушения характеризуются образованием антител к различным антигенам организма данного конкретного индивидуума, включая компоненты клеточных ядер и цитоплазмы. Отмечается нарушение отдельных компонентов системы иммунитета, в первую очередь Т-лимфоцитарной толерантности Т-хелперов, апоптоза CD4 + Т-лимфоцитов, Т-опосредованной супрессии, а также возникновение молекулярной мимикрии. Это позволило предложить для лечения некоторых ревматических болезней пересадку костного мозга, как последний аргумент при агрессивных аутоиммунных процессах.

  За последние десятилетия в лечении ревматических болезней были достигнуты серьезные успехи, благодаря применению новых поколений нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидов, иммунодепресан-тов, биологических препаратов, плазмафереза и др.
  Новые направления в терапии ревматических болезней связаны с достижениями иммунологии и с изучением механизмов клеточных реакций. Среди таких направлений в терапии следует отметить применение:
  •    моноклональных антител против воспалительных цитокинов, в первую очередь фактора некроза опухоли (ФНО-а), Т-клеток, ангиогенных факторов, молекул адгезии, металлопротеиназ;
  •    препаратов коллагена типа II;
  •    селективных иммуносупрессивных лекарственных препаратов, среди которых выделяется циклоспорин-А, подавляющий активацию Т-хелперов за счет связывания с циклофиллинами и влияния на транспозицию генов цитокинов;
  •    ингибиторов ангиогеназы и нейропептидов;
  •    селективных НПВП.

  Использование этих новых направлений в терапии ревматических болезней дает весьма успешные и обнадеживающие результаты.

7

Классификация НПВП в зависимости от селективности в отношении ЦОГ-2

Группа препаратов      Название препаратов                         
Неселективные ингиби-  Неселективные НПВП: ацетилсалициловая       
торы ЦОГ-2             кислота, диклофенак, ибупрофен, индомета-   
                       цин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, на                       проксен, пироксикам.                        
Селективные ингибиторы Селективные НПВП: коксибы (целекоксиб);     
ЦОГ-2                  другие (мелоксикам, нимесулид).             
Селективные ингибиторы Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты.      
ЦОГ-1                                                              

  Особое внимание привлекают к себе НПВП селективного действия, так как НПВП используются в ревматологии наиболее широко. Основное фармакологическое действие НПВП связано с подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ). Это фермент ответственен за метаболизм арахидоновой кислоты и синтез простагландинов, простациклина (ПГ1₂) и тромбоксана (ТХА₂). Существуют две основные изоформы ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Блокаду ЦОГ-2 рассматривают как механизм противовоспалительной и анальгетической активности НПВП. По современным представлениям, ЦОГ-1 также играет роль в развитии воспаления, поэтому его блокада в очагах тканевого повреждения имеет значение для развития анальгетического и противовоспалительного эффекта НПВП. В зависимости от селективности в отношении ЦОГ-2, НПВП разделены на два основных класса: неселективные и селективные НПВП. Среди селективных НПВП некоторые исследователи выделяют подгруппу высокоселективных препаратов (коксибы).
  НПВП представляют собой класс фармакологических агентов, терапевтическая особенность которых связана с предотвращением развития и снижением интенсивности воспаления. В настоящее время существует более 50 различных по химической структуре форм, классифицируемых как НПВП, которые в свою очередь подразделяются на несколько основных подклассов.
  За исключением набуметона (про-лекарство в форме основания), НПВП являются органическими кислотами со сравнительно низкой pH. Благодаря этому они активно связываются с белками плазмы и накапливаются в очаге воспаления, в котором в отличие от не воспалительной ткани, наблюдается повышение сосудистой проницаемости и сравнительно низкая pH. Все разновидности НПВП сходны по своим фармакологическим свойствам, биологической активности, механизмам действия, неблагоприятным лекарственным эффектам и осложнениям. Кроме противовоспалительного эффекта они обладают свойствами анальгетиков, дезагрегантов, снижают риск развития некоторых злокачественных опухолевых заболеваний.

8

Классификация НПВП по химической структуре

I. Производные кислот                                  
1. Арилкарбоновые кислоты                              
Салициловая кислота:        Антраниловая кислота:     
--- аспирин                 --- флуфенамовая кислота  
--- дифлунисал              --- мефенамовая кислота   
--- трисалицилат            --- меклофенамовая кислота
--- бенорилат                                         
--- салицилат натрия                                  
2. Арилалкановые кислоты                               
Арилуксусная кислота:       Арилпропионовая кислота:  
--- диклофенак              --- ибупрофен             
--- фенклофенак             --- флурбипрофен          
--- алклофенак              --- кетопрофен            
--- фентиазак               --- напроксен             
Гетероарилуксусная кислота: --- оксапрозин            
--- толметин                --- фенопрофен            
--- зомепирак               --- фенбуфен              
--- клоперак                ---- супрофен             
--- кеторолак триметамин    --- индопрофен            
Индолуксусные кислоты:      --- тиапрофеновая кислота 
--- индометацин             --- беноксапрофен         
--- сулиндак                --- пирпрофен             
--- этодолак                                          
3. Эноликовая кислота                                  
Пиразолидининдионы:         Окси камы:                
--- фенилбутазон            --- пироксикам            
--- оксифенилбутазон        --- изоксикам             
--- азапропазон             --- лорноксикам           
--- фепразон                --- судоксикам            
                            --- мелоксикам            
II. Некислотные производные                            
--- проквазон               --- флюрпроквазон         
--- тиарамид                --- флуфизон              
--- буфексамак              --- тиноридин             
--- набуметон               --- колхицин              
III. Комбинированные препараты                         
--- артротек (диклофенак + мизопростол)                

   Выделяют следующие точки воздействия НПВП:
   •  тормозят синтез простагландинов;
   •  тормозят синтез лейкотриенов;
   •  уменьшают образование супероксидных радикалов;
   •  блокируют высвобождение лизосомальных ферментов;
   •  активируют клеточные мембранные механизмы;

9

  • снижают агрегацию и адгезию клеток крови;
  • изменяют функцию лимфоцитов;
  • изменяют синтез цитокинов;
  • изменяют метаболизм хряща.
  В ревматологии НПВП наиболее часто используются при первичных и вторичных артритах любой этиологии, как в качестве основного, так и вспомогательного препарата.


Рекомендуемые дозы НПВП

Препарат                    Дозы (мг/день) Кратность приема
Ацетилсалициловая кислота:                                 
Аспирин                     1000-6000      2-4             
Холин салицилат магния      1500-4000      2-4             
Салсалат                    1500-5000      2-4             
Меклофенамат натрия         200-400        4-              
Арилалкановая кислота:                                     
Ибупрофен                   1200-3200      3-6             
Кетопрофен                  100-400        3-4             
Диклофенак                  75-150         2-3             
Ацеклофенак                 100-200        1-2             
Напроксен                   250-1500       2               
Индолуксусная кислота:                                     
Индометацин                 50-200         2-4             
Сулиндак                    300-400        2               
Этодолак                    600-1200       3-4             
Гетероарилуксусная кислота:                                
Толметин                    800-1600       4-6             
Кеторолак                   15-150         4               
Эноликовая кислота:                                        
Фенилбутазон                200-800        1-4             
Пироксикам                  20-40          1               
Мовалис                     7,5-15         1               
Нафтилалканоны:                                            
Набуметон                   1000-2000      1-2             
Оксазолпропионовая кислота:                                
Оксапрозин                  600-1200       1               

  Мелоксикам — НПВП, обладающий обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Противовоспалительное действие связано с торможением ЦОГ — 2. При ревматоидном артрите мелоксикам применяется по 15 мг в сутки, доза может быть снижена до 7,5 мг в сутки. При остеоартрите пре

10