Этиология, патогенез и лечение рецидивных послеоперационных вентральных грыж

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ 
И ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВНЫХ 

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ 

ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

В.И. БЕЛОКОНЕВ, С.Ю. ПУШКИН, З.В. КОВАЛЕВА, 
Ю.В. ПОНОМАРЕВА, М.Г. ГУЛЯЕВ

Москва

ИНФРА-М

2022

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УДК 617.55-007.43(075.8)
ББК 54.5я73
 
Б43

Белоконев В.И.

Б43  
Этиология, патогенез и лечение рецидивных послеоперационных 

вентральных грыж : учебное пособие / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, 
З.В. Ковалева, Ю.В. Пономарева, М.Г. Гуляев. — Москва : ИНФРА-М, 
2022. — 135 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 
10.12737/1058965.

ISBN 978-5-16-015824-2 (print)
ISBN 978-5-16-108200-3 (online)
Учебное пособие посвящено вопросам этиологии, патогенеза рецидива 

послеоперационных вентральных грыж после аутопластической и протезирующей герниопластики. В работе изложены хирургическая анатомия 
живота, клинические проявления, диагностика рецидивных грыж, классификация вентральных грыж, тактика и возможные варианты лечения больных в зависимости от предшествующего способа герниопластики, описана 
техника реконструктивных операций.

Соответствует требованиям федеральных государственных образова
тельных стандартов высшего образования последнего поколения.

Предназначено для врачей-хирургов, аспирантов, студентов старших 

курсов и преподавателей медицинских вузов.

УДК 617.55-007.43(075.8)

ББК 54.5я73

Р е ц е н з е н т ы:

Лещенко И.Г. — доктор медицинских наук, профессор кафедры хи
рургии Медицинского университета «РЕАВИЗ»;

Ивачева Н.А. — доктор медицинских наук, доцент, профессор ка
федры хирургии, онкологии и эндоскопии имени профессора Н.А. Баулина хирургического факультета Пензенского института усовершенствования врачей — филиала Российской медицинской академии 
непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации

ISBN 978-5-16-015824-2 (print)
ISBN 978-5-16-108200-3 (online)

© Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., 

Ковалева З.В., Пономарева Ю.В., 
Гуляев М.Г., 2021

Данная книга доступна в цветном  исполнении 
в электронно-библиотечной системе Znanium.com

Авторский коллектив

Белоконев Владимир Иванович — доктор медицинских 

наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации;

Пушкин Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, 

доцент, профессор кафедры хирургических болезней № 2 Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Ковалева Зинаида Викторовна — кандидат медицинских 

наук, доцент, доцент кафедры хирургических болезней № 2 
Самарского государственного медицинского университета 
Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Пономарева Юлия Вячеславовна — доктор медицинских 

наук, директор ООО «АРТБИО» (г. Самара);

Гуляев Максим Геннадьевич — кандидат медицинских 

наук.

Список сокращений

БДМ — бесклеточная дермальная матрица
ДЭКС — двухэтажная комбинированная пластика
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КС — комбинированный способ
КТ — компьютерная томография
МТ —  местные ткани
ОШ — отношение шансов
ПВГ — послеоперационная вентральная грыжа
ПИЖ — поперечный индекс живота
ПП — полипропилен
ПТФЭ (ePTFE) — политетрафторэтилен
РПВГ — рецидивная послеоперационная вентральная 
грыжа
РРГ — риск рецидива грыжи
САР — снижение абсолютного риска
СОР — снижение относительного риска
СП — синтетический протез
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХОБЛ — хронические обструктивные болезни легких

Введение

К настоящему времени известно свыше 1000 способов 
герниопластики [8, 9, 11, 22, 24, 57]. Хорошо это или плохо? 
Плохо, так как врач стоит перед дилеммой, какому способу 
пластики отдать предпочтение.
Исторически вначале применяли только способы пластики  местными тканями [43, 56]. Способы понятны, при 
грыжах имеется дефект в брюшной стенке, который необходимо закрыть. Технические возможности ушивания грыжевых 
ворот напрямую зависят от их размера. При грыжевых воротах 
больших размеров всегда возникает натяжение, так как при их 
сшивании происходит редукция должного объема брюшной 
полости, в результате чего повышается внутрибрюшное давление. Если на этом этапе происходит компенсация функции 
органов и систем организма, то пациент выздоравливает. Тем 
не менее постоянное напряжение по линии швов способствует 
прорезыванию тканей, что приводит к рецидиву грыжи [7, 19, 
49].
Чтобы устранить недостатки натяжных способов герниопластики, были предложены и активно внедрены в хирургическую практику способы пластики с использованием протезирующих материалов, которые должны были играть роль 
вставки, позволяющей предотвратить натяжение [1, 6, 16, 
41, 55]. Однако, если внимательно рассмотреть классические 
способы герниопластики с расположением протеза on lay, sub 
lay, то очевидно, что все они носят натяжной характер, поскольку грыжевые ворота сшивают [5]. Положительный опыт 
первых лет применения этих способов, особенно у пациентов 
с небольшими грыжевыми воротами, позволил добиться удовлетворительных результатов, однако появление рецидивов заболевания вновь заставило вернуться к этой проблеме.

Введение

В докладах на конференциях, конгрессах и съездах при 
упоминаниях протезирующей герниопластики имеется четкая 
аналогия с ненатяжной пластикой, под которой понимают подшивание протеза без натяжения. Смысл ненатяжной пластики 
состоит в том, чтобы ткани сшивались без натяжения, а протез 
служил лишь вставкой, которая интегрируется в окружающие 
ткани и обеспечивает эти условия.
В настоящее время описаны способы пластики с помощью 
протезов с покрытиями, которые располагают в брюшной полости, способы пластики с расположением протезов ретромускулярно и предбрюшинно [25, 33, 42]. Основными аргументами таких подходов является минимизация травмы передней 
брюшной стенки, так как операция может быть выполнена 
эндоскопическим способом, а также профилактика образования сером. В отношении причин появления сером очень 
много домыслов. Их образование связывают с протезом, расположенным в подкожной клетчатке, но исследования показывают, что серомы возникают при всех возможных вариантах 
его расположения в брюшной стенке. Кроме того, серомы 
могут возникать не только у больных с грыжами, но и после 
других оперативных вмешательств, при которых производят 
отслойку кожи и подкожной клетчатки [14, 28, 39, 65, 70].
В основе этиологии образования сером лежит травма подкожной клетчатки, при которой нарушается ее кровоснабжение [8]. С учетом минимизации развития риска данного 
осложнения предпочтение отдается ретромускулярному расположению протеза. Однако фактический контакт протеза 
с брюшиной вызывает реакцию со стороны брюшной полости, 
а контакт с петлями кишечника неизбежно приводит к интеграции материала в стенку кишечника с развитием непроходимости, свища и перитонита [8, 27]. Поэтому герниопластику 
у пациентов с использованием протезов следует выполнять 
только так, чтобы объем брюшной полости либо не умень

Введение

шался, либо увеличивался для того, чтобы в ней можно было 
разместить содержимое грыжевого мешка.
Особенно сложной проблемой является лечение больных 
с рецидивными грыжами. Если до внедрения протезирующих 
способов пластики хирурги имели дело только с рецидивами 
грыж после аутопластических методов, то в настоящее время 
возрастает поток больных после грыжесечений с использованием синтетических материалов [48, 51]. Наблюдения 
за данной категорией больных показывают, что проявления 
заболевания имеют существенные отличия по сравнению 
с рецидивами у пациентов после пластик  местными тканями. 
Причем течение осложнения зависит от места расположения 
синтетического материала в брюшной стенке, его свойств 
и состава. Если при рецидиве грыжи после аутопластических 
способов протезирующая пластика является резервной операцией, то при рецидивной грыже после протезирующего способа вопросы реконструкции дефектов в брюшной стенке еще 
до конца не разработаны и требуют дальнейшего изучения 
и поиска.
В результате изучения материала учебного пособия обучающиеся будут:
знать
 
•  основы топографической анатомии передней брюшной 
стенки и брюшной полости, забрюшинного пространства, 
таза, груди, шеи, конечностей;
 
•  основные вопросы нормальной и патологической физиологии органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой 
и мочеполовой систем;
 
•  взаимосвязь функциональных систем организма и уровней 
их регуляции;
 
•  этиологию, патогенез, клинические проявления, диагностику и классификацию грыж;
 
•  закономерности течения раневого процесса и принципы его 
терапии;

Введение

 
•  физиологию и патологию системы гемостаза, коррекцию 
нарушений свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов;
 
•  основы водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния крови, возможные типы их нарушений 
и принципы лечения;
 
•  общие и специальные методы исследования в основных 
разделах хирургии;
 
•  основные принципы асептики и антисептики в хирургии;
 
•  принципы, приемы и методы обезболивания в хирургии, 
основы интенсивной терапии и реанимации;
 
•  принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с грыжами;
 
•  оборудование и оснащение операционных и палат интенсивной терапии, технику безопасности при работе с аппаратурой, хирургический инструментарий, применяемый при 
открытых, эндоскопических и транскутанных оперативных 
вмешательствах;
 
•  принципы ушивания ран с максимальным эстетическим 
эффектом;
 
•  виды шовного материала, используемые в герниологии;
 
•  импланты, применяемые в хирургии;
 
•  принципы определения показаний к определенным способам операций у больных с первичными и рецидивными 
грыжами;
уметь
 
•  получить информацию о развитии и течении заболевания;
 
•  выявить факторы риска развития грыж, дать рекомендации 
в отношении мер профилактики их возникновения и прогрессирования;
 
•  применить объективные методы обследования больного, 
выявить общие и специфические признаки грыжи;
 
•  оценить тяжесть состояния больного, определить необходимость, объем и последовательность лечебных, в том числе 
реанимационных мероприятий;

Введение

 
•  оказать необходимую срочную помощь при неотложных состояниях;
 
•  определить необходимость и последовательность применения специальных методов исследования (лабораторных, 
рентгенологических, эндоскопических, функциональных), 
интерпретировать полученные данные;
 
•  определить показания к госпитализации больного, определить ее срочность, организовать госпитализацию в соответствии с состоянием пациента;
 
•  составить дифференцированный план обследования и лечения больного с грыжей, проводить его коррекцию в динамике;
 
•  разработать план подготовки больного к экстренной, 
срочной или плановой операции, определить степень нарушения гомеостаза, осуществить подготовку всех функциональных систем организма к операции;
 
•  оценить критерии выбора адекватного метода обезболивания;
 
•  решить вопрос о трудоспособности больного;
 
•  вести медицинскую документацию;
 
•  проводить диспансеризацию и оценивать ее эффективность;
 
•  проводить анализ результатов лечения больных с грыжами;
 
•  проводить санитарно-просветительскую работу;
владеть навыками
 
•  асептики и антисептики в хирургии;
 
•  обезболивания в хирургии;
 
•  интенсивной терапии и реанимации критических состояний;
 
•  фармакотерапии при хирургических заболеваниях, включая 
применение антибиотиков,  местных анестетиков, анальгетиков, гормонотерапию;
 
•  рационального питания здорового организма и диетотерапии у хирургических больных;

Введение

 
•  лечения различных состояний: травматического шока, 
острой кровопотери, острой сердечной и дыхательной недостаточности;
 
•  диагностики и лечения ущемленной пупочной, бедренной 
и паховой грыж, острой кишечной непроходимости, перитонита, первичных и рецидивных грыж живота.