Организация работы амбулаторного центра компьютерной томографии для оказания экстренной помощи пациентам с подозрением на новую коронавирусную инфекцию

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ 
АМБУЛАТОРНОГО ЦЕНТРА 
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ 
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ 
С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ 
КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ

Москва
ИНФРА-М
2020

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Медицинский институт имени Березина Сергея
ЧОУ ДПО «Международный институт биологических систем»
Российское общество радиохирургии 
и стереотаксической радиотерапии

УДК 616-073.756.8
ББК 53.6
 
О64

ISBN 978-5-16-016726-8 (print)
ISBN 978-5-16-109310-8 (online)
© Коллектив авторов, 2020

О64  
Организация работы амбулаторного центра компьютерной томографии для оказания экстренной помощи пациентам с подозрением 
на новую коронавирусную инфекцию : учебное пособие / Н.А. Березина, М.А. Черкашин, В.И. Куплевацкий [и др.]. — Москва : ИНФРА-М, 
2020. — 79 с. : ил. — DOI 10.12737/1222384.

ISBN 978-5-16-016726-8 (print)
ISBN 978-5-16-109310-8 (online)
В учебном пособии рассматриваются вопросы организации работы амбулаторного центра компьютерной томографии, созданного для оказания 
экстренной помощи пациентам с подозрением на новую коронавирусную 
инфекцию (SARS-CoV-2). 
Предназначено для организаторов здравоохранения, врачей-рентгенологов, рентгенлаборантов и других медицинских работников, оказывающих помощь пациентам с подозрением либо с лабораторно подтвержденной инфекцией COVID-19.

УДК 616-073.756.8
ББК 53.6

Организация-разработчик — ЧОУ ДПО 
«Международный институт биологических систем»
Иллюстрации — Березина Н.А., Черкашин М.А., 
Куплевацкий В.И., Николаев А.А.
Видеосъемка — Березина Н.А., Черкашин М.А.
Видеомонтаж — Березин Н.С., редакция радиостанции «Эхо Москвы»

Утверждено в качестве учебного пособия методическим советом 
ЧОУ ДПО «МИБС» (протокол № 2 от 9 ноября 2020 года)

А в т о р ы :
Н.А. Березина, М.А. Черкашин, В.И. Куплевацкий, Д.И. Куплевацкая, Т.М. Ракова, А.А. Николаев, А.В. Федоров, А.И. Лаврентьева

Р е ц е н з е н т :
Синицын В.Е. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета 
имени М.В. Ломоносова, заведующий отделом лучевой диагностики 
Медицинского научно-образовательного центра Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова, президент Российского общества рентгенологов и радиологов

Обозначения и сокращения

ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИДС — информированное добровольное согласие
КТ — компьютерная томография
МИС — медицинская информационная система
НДКТ — низкодозовая компьютерная томография
ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции
ПЦР — полимеразная цепная реакция
РИС — радиологическая информационная система
СИЗ — средства индивидуальной защиты
СМП — скорая медицинская помощь
ALS — advanced life support (протокол расширенных 
реанимационных мероприятий)
BLS — basic life support (протокол базовых реанимационных 
мероприятий)
CDC — centres for diseases control (федеральное агентство США, 
отвечающее за регулирование в сфере инфекционного контроля)
COVID-19, SARS-CoV-2 — новая коронавирусная инфекция 
(тяжелый острый респираторный синдром коронавируса 2)
FFP — класс защиты респираторов (filtering face piece) 
по европейскому стандарту
FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой смеси
N95/N99 — класс защиты респираторов по американскому 
стандарту
SpO2 — сатурация (насыщенность периферической крови 
кислородом)

Предисловие

Дорогие читатели, уважаемые коллеги, уже более полугода мы 
вместе с вами живем и трудимся в непривычных и сложных для всех 
нас условиях — продолжается пандемия новой малоизученной 
респираторной инфекции. С событием такого масштаба 
человечество не сталкивалось с 1918 года, со времен «испанки», 
которой за полтора года было заражено 30% населения нашей 
планеты. Все вместе мы надеемся, что COVID-19 не окажется столь 
вероломным, ведь последние сто лет медицинская наука не стояла 
на месте: успехи эпидемиологии и санитарии обеспечивают нас 
необходимой информацией и адекватными средствами защиты, 
а открытия в микробиологии, вирусологии и иммунологии обещают 
эффективную вакцинацию и таргетное лечение.
Несомненно, для того, чтобы пережить катастрофу 2020 года 
с наименьшими потерями, нам необходима поддержка и органов 
власти, и всего населения в целом. Но также нам не обойтись 
без преемственности среди медицинских работников, без 
взаимовыручки, командного духа и слаженной работы внутри 
каждого коллектива.
Несмотря на определенные трудности (ни на один день эпидемии 
мы не остановили своей привычной деятельности по оказанию 
помощи онкологическим пациентам), нам удалось собрать, 
систематизировать и предложить вашему вниманию полезную 
информацию и проверенные в бою мелочи, которые помогли нам 
организовать и координировать сортировочную службу на базе 
амбулаторных отделений компьютерной томографии. Средства 
защиты, логистика, подходы к инфекционному контролю — в этой 
небольшой книге мы говорим лишь о малой части той колоссальной 
работы, в которую по своим силам вкладывается сейчас практически 
каждый из нас.
Мы надеемся, что накопленный опыт и практические советы, 
которые вы найдете на страницах этого издания, окажутся 
полезными в вашей ежедневной практике.

Искренне ваши,
Наталья Березина, Михаил Черкашин

Благодарности

Авторы хотели бы выразить отдельную благодарность 
за неоценимую помощь настоящим людям:

Коллективу ООО «ЛДЦ МИБС» — за командный дух 
и ежедневный труд.

Денису Проценко — за участие и поддержку, несмотря 
на расстояние.

Валентину Синицыну — за многолетнюю дружбу и мудрые 
советы.

Евгению Пинелису — за ночные диалоги весной 2020, когда 
ничего не было понятно и мы лихорадочно готовились параллельно 
с Нью-Йорком.

Анне Белозеровой — за бурные обсуждения текущих проблем, 
перевод и адаптацию CO-RADS и рекомендаций CDC.

Марку Нуждину и Валерию Нечаю, как и всей питерской 
редакции «Эхо Москвы» — за то, что показали нашу работу изнутри.

Людмиле Голубковой, Виктории Агаджановой, фонду «Живой», 
Ольге Одаренко, Сергею Лебедеву, Марии Островской — 
за своевременную помощь со средствами защиты.

Алексею Бойкову, Татьяне Филлиповой, Андрею Кремкову 
и всему коллективу Городской станции скорой помощи СПб. — 
за боевое содружество.

Дарье Сергеевой и кафе «Север-Метрополь» — за пирожные 
на дежурствах.

Всем медицинским работникам города, волонтерам, фондам, 
с кем работали и продолжаем работать каждый день.

И, конечно, всем нашим пациентам, которые чаще всего были 
терпеливы и великодушны, если не все и не сразу у нас получалось 
гладко.

Введение

Стремительное распространение новой коронавирусной 
инфекции (COVID-19), с момента ее первого обнаружения 
в декабре 2019 года, привело к глобальной пандемии, которая 
в свою очередь продемонстрировала неготовность систем 
здравоохранения многих стран ни к массовому поступлению 
в лечебные учреждения больных с респираторными инфекциями, 
ни к глобальной борьбе с вирусом.
Весной 2020 года, вслед за Европой и США, большинство 
российских больниц были вынуждены перестроить свою работу, 
делая упор прежде всего на обеспечение адекватного инфекционного 
контроля. Крупные города разво рачивали временные госпитали 
на стадионах и в конгресс-центрах, постепенно менялась 
стратегия оказания скорой и неотложной помощи при вызовах 
на дом. За несколько весенне-летних месяцев практически все 
медицинские учреждения нашей страны в той или иной степени 
столкнулись с нехваткой средств индивидуальной защиты. 
Большинство из них остро ощутили проблему полноценной 
обеспеченности медицинскими газами, у многих сформировался 
дефицит аппаратов ИВЛ. Полное отсутствие информации о путях 
распространения вируса и течении болезни влекло за собой 
хаотичные и не соответствующие принципам доказательной 
медицины поиски средств лекарственной терапии. Большим 
и трудным вопросом стал недостаток персо нала во всех службах 
и на всех уровнях: к оказанию помощи привлекались волонтеры и, 
пока это было возможно, врачи-добровольцы из еще не пораженных 
регионов.
В условиях стремительного развития пандемии отечественному 
здравоохранению предстояло решить множество новых задач, 
в том числе, направленных на снижение одномоментной нагрузки, 
выпавшей на долю стационаров. Одним из таких решений стало 
внедрение принципов медицинской сортировки (triage), обычно 
осуществляемой клинически, в основном, в случаях крупных 
техногенных катастроф и стихийных бедствий. Идея триажа 
заключается в том, что при перегрузке системы, формировании 
недостатка ресурсов и отсутствии возможности оказать помощь 
всем нуждающимся в полном объеме, приходится тем или иным 
способом выделять группы, для которых эта помощь не может быть 
отложена.

По мере поступления новой информации о COVID-19 
появлялись и новые «сюрпризы», вскрытые вирусом: огромное 
число обращений; неоднозначность лабораторной диагностики 
и, в частности, трудности с ПЦР-пробами; банальная 
недостаточная оснащенность поликлиник и бригад скорой помощи 
пульсоксиметрами; неспецифические клинические проявления 
самого заболевания и многие другие факторы стали значительным 
ограничителем для адекватного и своевременного включения 
в борьбу амбулаторного звена. Выходом из сложившейся ситуации 
стали идея переместить место принятия решения о тяжести 
состояния пациента и развертывание сортировочных площадок 
на базе амбулаторных диагностических центров, оснащенных 
компьютерными томографами. Именно о таких центрах пойдет 
речь в этом пособии.
На сегодняшний день метод компьютерной томографии является 
самым информативным среди лучевых в случаях, когда речь идет 
о подозрении на вирусное поражение легких. Обладая высокой 
чувствительностью, он позволяет быстро и эффективно выявить 
и оценить объем поражения у конкретного пациента. А учитывая, 
что возбудитель новой коронавирусной инфекции вызывает острую 
и тяжелую форму вирусной пневмонии с соответствующими 
последствиями, быстрота реакции и раннее выявление в случае 
с COVID-19 особенно важны.
В целях уменьшения всеобщей неопределенности для врачейрентгенологов и лечащих врачей, в условиях затяжной пандемии, 
наличие КТ-признаков вирусного поражения легких вне 
зависимости от результатов ПЦР принято расценивать как 
вероятную коронавирусную инфекцию, пока не будет поставлен 
иной диагноз. Поскольку типичные для вирусных пневмоний 
признаки могут быть выявлены на самых ранних стадиях, 
в совокупности с данными анамнеза и осмотра, они призваны 
помочь в принятии медицинскими работниками своевременных 
решений о необходимости эвакуации в каждом конкретном случае.
В данной работе авторы обобщили собственный опыт 
организации и функционирования амбулаторных диагностических 
КТ-центров, расположенных в Санкт-Петербурге, Барнауле 
и Новосибирске. С апреля 2020 года по настоящее время (к моменту 
написания этого пособия — чуть больше 6 месяцев) эти отделения 
работают в качестве сортировочных пунктов для лиц с подозрением 
на COVID-19. Прием пациентов осуществляется в круглосуточном 
экстренном режиме, когда за сутки по скорой помощи доставляется 
и обследуется до 400 человек. За указанный период нами 

накоплены знания в области обеспечения инфекционного контроля 
и организации работы как медицинских специалистов, так 
и различных служб, задействованных в организации деятельности 
КТ-центров, — ими мы и намерены поделиться.
Через наши амбулаторные отделения компьютерной томографии 
прошло уже более тридцати тысяч пациентов с подозрением 
на коронавирусную инфекцию, в 2/3 случаев обнаружены признаки 
вирусной пневмонии.
Каждый день около тридцати сотрудников заходит в «красную» 
зону, еще несколько десятков людей постоянно обеспечивает 
их деятельность снаружи, и мы постарались представить читателям 
результаты этой работы.
Данное учебное пособие предназначено в первую очередь 
для организаторов здравоохранения всех уровней и медицинских 
работников, сталкивающихся в своей практике с новой коронавирусной 
инфекцией COVID-19.

РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ 
В ДИАГНОСТИКЕ ВИРУСНЫХ ПНЕВМОНИЙ, 
ВЫЗВАННЫХ SARS-COV-2

На сегодняшний день стандартом первичной диагностики новой 
коронавирусной инфекции является определение вирусной РНК 
в мазках из носоглотки и образцах из нижних дыхательных путей: 
мокрота, смывы из трахеобронхиального дерева. Лабораторные 
исследования проводятся с использованием полимеразной цепной 
реакции (ПЦР): метода высокоспецифичного, но недостаточно 
чувствительного. Низкая чувствительность, в отдельных случаях 
составляющая всего 30–60%, обусловлена как трудностями 
и ошибками в технике забора материала, так и особенностями 
жизненного цикла вируса, персистирующего в верхних дыхательных 
путях человека лишь на протяжении первой недели после заражения. 
Кроме того, ПЦР-диагностика занимает довольно продолжительное 
время (в первые месяцы пандемии ожидание результатов составляло 
7 и более дней, на сегодня — около суток), что закономерно 
сказывается на сроках принятия клинических решений и не позволяет 
своевременно разделять потоки пациентов при госпитализации. 
Поскольку клинические проявления COVID-19 неспецифичны, 
и даже в тяжелых случаях дыхательная недостаточность может быть 
обусловлена иными причинами, в условиях эпидемии при обращении 
пациента крайне важно идентифицировать его потенциальную 
опасность для окружающих с тем, чтобы как можно раньше прервать 
эпидемиологическую цепочку.
В условиях имеющихся ограничений лабораторной диагностики, 
для быстрой первичной сортировки пациентов уже на старте 
текущей эпидемии некоторые страны, такие как Китай и Франция, 
начали массовое использование компьютерной томографии (КТ) 
органов грудной клетки. Следует отметить, что несмотря на то, 
что компьютерная томография позволяет выявить малейшие 
признаки, характерные для вирусной пневмонии, существенных 
рентгенологических различий, зависящих от ее происхождения, 
не имеется. Таким образом, коронавирусная пневмония 
рентгенологически не будет отличаться от любой другой, и это нужно 
четко осознавать. Не в пользу специфичности КТ для COVID-19 
(около 25%) говорят и исследования, использовавшие в качестве 
референса результаты ПЦР, однако, они же указывают на очень 
высокую чувствительность метода (около 97%). Прежде всего 

благодаря этому факту, компьютерная томография органов грудной 
клетки была внесена множеством стран в клинические рекомендации 
в качестве одного из методов диагностики при подозрении 
на новую коронавирусную инфекцию, а в отдельных случаях и при 
лабораторном подтверждении COVID-19.
На сегодняшний день, в условиях эпидемии диагноз 
«внебольничная вирусная пневмония предположительно 
коронавирусной этиологии» устанавливается при наличии 
у пациента лихорадки, изменений общеклинического анализа 
крови (лейкопения, лимфопения, увеличение С-реактивного 
белка) и подтвержденной инфильтрации легочной ткани 
по результатам КТ. Этого, как правило, достаточно для принятия 
верных клинических решений на этапе ожидания результатов 
лабораторного теста, подтверждающего или опровергающего 
наличие коронавирусной инфекции.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ 
КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Наиболее оптимальным, с точки зрения скорости получения 
изображений и объема лучевой нагрузки на пациента, представляется 
использование низкодозовой компьютерной томографии (НДКТ). 
Сканирование выполняется со следующими параметрами:
 
• Используются спиральные/спиральные многосрезовые 
КТ-сканеры.
 
• Исследование необходимо выполнять в спиральном режиме 
и тонкими срезами (< 2 мм).
 
• Зона сканирования — от верхней апертуры грудной клетки 
до реберно-диафрагмальных синусов.
 
• Исследование может проводиться с использованием 
стандартных протоколов сканирования органов грудной клетки, 
рекомендованных фирмами-производителями (110–120 kVp, 
50–150 mAs), однако для массового применения используется 
режим НДКТ.
 
• По возможности изображения должны быть получены 
на глубоком вдохе (в случае, когда пациент, вследствие 
тяжести своего состояния, не может выполнить глубокий вдох, 
исследование проводят без задержки дыхания).
 
• Стандартная компьютерная томография проводится без 
внутривенного контрастирования.
 
• Показанием для внутривенного введения водорастворимых 
контрастных препаратов может быть подозрение на развитие 
тромбоэмболии ветвей легочной артерии, новообразование