Острый деструктивный панкреатит

Ю. Б. Мартов
В. В. Кирковский
В. Ю. Мартов
ОСТРЫЙ
ДЕСТРУКТИВНЫЙ
ПАНКРЕАТИТ
Москва
Медицинская литература 2021
Версия для электронных библиотек

УДК
616.37-002-089
ББК
54.13
М25
Рецензент: проф. В. В. Аничкин.
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного 
разре-шения владельцев авторских прав. for Знаниум
Авторы, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить 
точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные 
инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.
М25
Мартов Ю. Б.
Острый деструктивный панкреатит / Ю. Б. Мартов, В. В. Кирковский, В. Ю. Мартов; под ред. проф. Ю. Б. Мартова. — М.: Мед.
лит., 2021. — 79 с.: ил.
ISBN 978-5-89677-023-7
В монографии последовательно освещены вопросы анатомии и физиологии 
поджелудочной железы, а также этиология, патогенез, классификация, клиника, современные методы диагностики острого деструктивного панкреатита. 
Детально изложены подходы к комплексному консервативному лечению, включая методы экстракорпоральной детоксикации и квантовой терапии.
Отдельно рассмотрены аспекты хирургических методов лечения.
Производственно-практическое издание
Редакторы: Н. В. Железняк, Б. И. Чернин 
Обложка: А. А. Курильчик
Оригинал-макет: В. А. Костюченко
ООО «Медицинская литература» 
129515, г. Москва, у л. Цандера, д. 12 
При участии издателя Б. И. Чернина 
СГРИИРПИ №1/79 от 05.11.2013 
Ул. Кирова, 1-3, 210001, г. Витебск
УДК 616.37-002-089
ББК 54.13
ISBN 978-5-89677-023-7
”
Ю. Б. Мартов,
В. В. Кирковский,
В. Ю. Мартов, 2001
”
изд. Б. И. Чернин,
изд. Ф. И. Плешков, 2021

Содержание
Введение ...................................................................................................... 4
Список сокращений ................................................................................... 6
Краткие сведения об анатомии
и физиологии поджелудочной железы .................................................. 7
Этиология и патогенез ............................................................................. 11
Течение ...................................................................................................... 13
Клиническая картина ............................................................................... 14
Лабораторная диагностика ....................................................................... 16
Инструментальная диагностика .............................................................. 16
Оценка тяжести ......................................................................................... 20
Прогноз ..................................................................................................... 21
Лечение в фазе формирования некроза
и асептической секвестрации ................................................................ 21
Основные принципы лечения больных ОДП
в фазе формирования некроза и асептической секвестрации ............ 21
Купирование процесса воспаления и некроза
в поджелудочной железе ......................................................................... 23
Подавление панкреатической секреции ............................................ 23
Обезболивание ...................................................................................... 26
Профилактика гнойно-септических осложнений ................................... 27
Антибиотикотерапия ............................................................................ 27
Отказ от операции в «ранние» сроки ................................................ 28
Предотвращение распространения инфекции
из естественных очагов ..................................................................... 29
Поддержание жизненно важных функций ............................................... 30
Инфузионная терапия .......................................................................... 31
Детоксикация ........................................................................................ 33
Парентеральное питание ..................................................................... 35
Лечение панкреатогенного шока
и полиорганной недостаточности .................................................... 37
Биоспецифическая терапия ....................................................................... 43
Некоторые механизмы формирования эндотоксикоза
при ОДП ............................................................................................. 43
Гемокарбоперфузия у больных ОДП ................................................. 46
Биоспецифическая гемосорбция ........................................................ 49
Возможность купирования ферментной токсемии
при помощи «Овомина» .................................................................... 51
Хирургическое лечение в фазе формирования некроза
и асептической секвестрации ................................................................. 53
Лечение в фазе гнойно-септических осложнений ................................ 57
Диагностика гнойно-септических осложнений ОДП .............................. 57
Хирургическое лечение гнойно-септических осложнений .................... 58
Основные принципы ведения больных
с гнойно-септическими осложнениями ОДП ....................................... 61
Лечение в фазе исходов ........................................................................... 64
Лечение постнекротических кист поджелудочной железы ................... 64
Лечение свищей поджелудочной железы ................................................. 75
Лечение хронического рецидивирующего панкреатита ......................... 75
Заключение................................................................................................ 76
Литература ................................................................................................. 79

Введение
Острый деструктивный панкреатит — одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости. По частоте он занимает третье
место среди других острых хирургических заболеваний живота и в то же
время в структуре смертности от заболеваний органов брюшной полости находится на первом месте, опережая острый холецистит, острую
кишечную непроходимость, перфоративную и кровоточащую язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит и ущемленную грыжу.
До середины ХХ века острый панкреатит считался редким заболеванием, случайно обнаруживаемым во время операции или аутопсии.
И если большинство хирургов начала ХХ века считало оправданным
хирургическое лечение, несмотря на высокую послеоперационную летальность, то разрабатываемое с 30-х годов эффективное консервативное лечение в значительной степени снизило летальность, улучшило
результаты лечения, уменьшило количество вынужденных операций и
ограничило их применение строго определенными рамками.
Рост заболеваемости острым панкреатитом начался в 50-х годах ХХ
столетия. В. М. Воскресенский (1951) отстаивал строго консервативную терапию острого панкреатита и рекомендовал хирургическое лечение лишь при его осложнениях — абсцедировании и формировании кисты поджелудочной железы. Но уже тогда определилась проблема деструктивных форм панкреатита, летальность при которых
оставалась стабильно высокой.
С середины 60-х годов благодаря работам А. А. Шалимова наметился
больший интерес к оперативным вмешательствам при остром панкреатите, особенно его деструктивных формах. В 1978 году процент хирургической активности при остром панкреатите достиг 66.7%. По данным
Г. Н. Акжигитова (1974), в 70-е годы большинство хирургов считало
деструктивный панкреатит показанием к оперативному лечению. Авторы, анализируя результаты лечения больных деструктивным панкреатитом в 1972–91 годах, пришли к заключению о целесообразности
ранних вмешательств в фазе «ферментной токсемии».
И все же оставалось в силе решение IV Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов (Киев, 1951) о непротивопоставлении консервативного и оперативного методов лечения больных острым деструктивным панкреатитом. По решению пленума, операция выполнялась при резко выраженных явлениях разлитого перитонита, нарастании
тяжелой картины интоксикации и безуспешности консервативных мероприятий в течение первых суток. В 1988 году В. С. Савельев высказался следующим образом: «Современная комплексная диагностика панкреонекроза, лапароскопическое дренирование брюшной полости при
ферментативном перитоните и холецистэктомия при билиарной гипертензии позволяют максимально уменьшить число операций в ранние сроки заболевания, так как они резко утяжеляют состояние больных и сопровождаются наиболее высокой летальностью. Раннее опера

Острый деструктивный панкреатит
тивное вмешательство оправдано только у больных с высоким риском
развития тяжелых осложнений и летального исхода, о котором свидетельствует неэффективность интенсивной терапии в течение 48–72 ч
от начала ее проведения...»
Возрастающее число заболевших острым панкреатитом, увеличение
среди них числа пациентов с деструктивными его формами, неудовлетворенность результатами лечения привлекают пристальное внимание врачей-хирургов и реаниматологов к проблеме ранней диагностики и лечения этого тяжелого контингента больных. Именно вопросам
выбора оптимальной лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите посвящается эта книга. В ее основу положен многолетний коллективный опыт работы сотрудников клиники хирургической панкреатологии ВГМУ на базе 1 городской больницы г. Витебска и Республиканского центра экстра- и интракорпоральных методов коррекции
гомеостаза (г. Минск) по лечению более чем 400 больных с острым
деструктивным панкреатитом (лечение больных отечным панкреатитом
не обсуждается).
Авторы с благодарностью примут замечания и предложения своих
коллег-читателей.

Список сокращений
АД — артериальное давление
БАВ — биологически активные вещества
БАГ — биоспецифический антипротеазный гемосорбент
БДС — большой дуоденальный сосочек
ВЛОК — внутрисосудистое лазерное облучение крови
ВЧ — высокочастотный
ГКП — гемокарбоперфузия
ГС — гемосорбция
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДО — дыхательный объем
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИТ — интенсивная терапия
КТ — компьютерная томография
КЩС — кислотно-щелочное состояние
НОЛ — наружное отведение лимфы
НЭХОК — непрямое электрохимическое окисление крови
ОДП — острый деструктивный панкреатит
ОП — острый панкреатит
ОПН — острая почечная недостаточность
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПА — плазмаферез
ПДКВ — положительное давление в конце выдоха
ПДР — панкреатодуоденальная резекция
ПЖ — поджелудочная железа
ПОН — полиорганная недостаточность
ПП — парентеральное питание
ППА — продленная перидуральная анестезия
РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых
СМ — средние молекулы
ТПА — трипсиноподобная активность
УЗ — ультразвук
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
ЦВД — центральное венозное давление
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭД — экстракорпоральная детоксикация
ЭИ — эндогенная интоксикация

Острый деструктивный панкреатит
Краткие сведения об анатомии и
физиологии поджелудочной железы*
Поджелудочная железа (ПЖ) представляет собой непарный многодольчатый орган розовато-белого цвета, массой около 60–70 г, в котором условно выделяют головку, тело, хвост. Она расположена позади
желудка в забрюшинном пространстве на уровне I–II поясничных позвонков поперечно оси человеческого тела таким образом, что головка
выполняет подкову двенадцатиперстной кишки (ДПК), а большая часть
тела ПЖ и хвост, достигающий ворот селезенки, оказываются слева от
срединной линии на уровне XI–XII левых ребер. Позади головки проходят нижняя полая вена, начальная часть воротной вены и правая
почечная вена. Общий желчный проток тесно прилегает к задней поверхности головки, иногда погружаясь в паренхиму ПЖ. Передняя
поверхность тела обращена к задней поверхности желудка, так что в
норме между ними образуется щелевидная сальниковая сумка. Между
телом ПЖ и прилежащей к его задней поверхности клетчаткой располагаются брюшная аорта, солнечное сплетение и селезеночные сосуды.
Хвост ПЖ покрывает переднюю поверхность левой почки и ее кровеносные сосуды (рис. 1).
Рис. 1. Анатомия поджелудочной железы (вид спереди).
Паренхима ПЖ состоит из двух видов ткани, которые обеспечивают как
внешнесекреторную, так и внутрисекреторную деятельность органа. Экзокринная часть ПЖ — панкреоциты — сосредоточена в дольках, или ацинусах, расположенных вдоль внутридольковых разветвлений панкреатических
протоков, 
эпителий 
которых 
также 
выполняет 
секреторную 
функцию. 
Каждая
* Приведено по В. И. Филину, А. Л. Костюченко, 1994.

Острый деструктивный панкреатит
долька ПЖ состоит из 5–8 клеток, расширенных у основания и суженных
в апикальной части, обращенных в просвет ацинуса. Дольки разделены прослойками соединительной ткани, в которых проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна и выводные протоки.
Основу протоковой системы ПЖ составляет главный панкреатический
проток, или проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который простирается по длиннику ПЖ от ее хвоста до головки, ближе к
нижнезаднему краю ПЖ, принимая секрет из боковых ответвлений. На
всем протяжении головки ПЖ главный панкреатический проток идет
рядом с общим желчным протоком (ductus choledochus) и вступает в
ДПК в косом направлении с образованием расширения — ампулы. Перистальтика стенки кишки влияет на работу сфинктерного аппарата обоих протоков, регулируя поступление желчи и панкреатического сока в
ДПК (рис. 2). У взрослого человека длина главного протока составляет
15–25 см, ширина — 2–3 мм и с возрастом увеличивается. Вместе с дистальным отделом общего желчного протока главный панкреатический
проток впадает в большой дуоденальный сосочек (papilla duodeni major),
через который экскрет ПЖ вместе с желчью поступает в просвет ДПК.
Существует несколько вариантов слияния панкреатического протока
с общим желчным протоком, которые имеют значение в патогенезе
заболеваний ПЖ, и, прежде всего, панкреатита:
x в 55–65% случаев впадение протоков происходит с образованием
общей ампулы;
x в 12–26% случаев панкреатический проток впадает в холедох;
x в остальных случаях впадение протоков в кишку происходит раздельно, с образованием БДС или без него.
Рис. 2. Анатомия протоковой системы поджелудочной железы.