Астма и аллергия, 2020, № 1 (92)

Про дыхание и аллергию

2020/1 (92)

В помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий

Тема номера: ОСТОРОЖНО, КОРОНАВИРУС!

ISSN 2308-3190

Жур­налори­ен­ти­ро­ваннапо­мощьпрак­ти­че­с­кимвра­чамисред­не­мумед­пер­со­на­лувобу­че­ниилю­дей,бо­ле­ю­щих­брон­хи­аль­ной­аст­мой­идру­ги­ми­ал­лер­ги­че­с­ки­ми­за­бо­ле­вани­я­ми,атак­жехро­ни­че­с­койоб­струк­тив­нойбо­лез­ньюлег­ких,дру­ги­мире­с­пи­ра­тор­ны­миза­бо­лева­ни­я­ми.Ма­те­ри­а­лы,на­пе­ча­танные­в­жур­на­ле,­пред­наз­на­че­ны­дляис­поль­зо­ва­ния­как­в­ин­ди­ви­ду­альнойбе­се­деспа­ци­ен­том,такивовре­мяза­ня­тийвАстмашко­ле,Шко­ле­ХОБЛ,­Ал­лер­гош­ко­ле­и­т.д.Спра­воч­наяин­фор­ма­цияпопрепа­ра­там,ко­то­раяпуб­ли­ку­ет­сявжур­на­ле,пред­наз­на­че­натоль­кодля­спе­ци­а­ли­с­тов.­Ес­ли­врач­хо­четпе­ре­датьот­дель­ныестра­ни­цыжур­налапа­ци­ен­ту,ондол­женвы­ре­зать­то,­что­не­пред­наз­на­че­нодляболь­но­гоче­ло­ве­ка(со­глас­ноФе­де­раль­но­муза­ко­ну№38ФЗ“О­рек­ла­ме”).

В помощь 
практическому врачу 
для проведения 
образовательных 
мероприятий

Официальный журнал  
Российского респираторного 
общества 

Содержание

❧ Тема номера
Бронхиальная астма и COVID-19   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .3
Л .Г . Хлудова

Ведение пациентов с бронхиальной астмой  
в условиях пандемии COVID-19   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .6
Д .В . Петров, А .С . Белевский

Кожные проявления COVID-19:  
проблема дифференциальной диагностики   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .12
И .И . Воржева, А .Ф . Иванов, Б .А . Черняк

❧ Школа жизни*
Новый коронавирус: что надо знать о нем каждому   .  .  .  .  .  .  .17
Т .Н . Карнозова

❧ Аллергошкола*
Как вести себя аллергику в период пандемии  
коронавирусной инфекции?   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .19
Е .Н . Лунёва

❧ Нужные вещи
Умифеновир (Арбидол) и новая коронавирусная инфекция, 
вызванная SARS-CoV-2: перспективы лечения COVID-19   .  .  .  .21
М .А . Макарова, А .С . Белевский
❧ Краткий курс
Двойная блокада ИЛ-4 и ИЛ-13 дупилумабом,  
антителом к ИЛ-4Ra, необходима для комплексного  
подавления воспаления 2-го типа   .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .28

*  Материалы рубрики предназначены для пациентов.

2020 /1 (92)

Дорогие коллеги!

В 2020 г. сезон цветения совпал с пандемией коронавирусной инфекции. 
Инфор мация о новой напасти постоянно обновляется и порой столь противоречива, что разобраться в ней непросто даже специалисту. В этом номере журнала 
вы найдете ответы на вопросы по ведению пациентов с аллергическими заболе ваниями и бронхиальной астмой в условиях пандемии, познакомитесь с 
публикациями, посвященными особен ностям кожных проявлений при коронавирусной инфекции и многим другим насущным проблемам. Искренне надеюсь, 
что представленная информация будет актуальной для практикующих врачей.

Андрей БЕЛЕВСКИЙ,  
главный редактор журнала

Редакционная коллегия
Л.А.­Горячкина,­Н.А.­Дидковский,Н.П.­Княжеская,­В.А.­Ревякина

Редакционный совет
О.В.­Коровина­(г.­СанктПетербург)
Л.Б.­Лазебник­(г.­Москва)
И.В.­Лещенко­(г.­Екатеринбург)
Б.Л.­Медников­(г.­Москва)
Л.М.­Огородова­(г.­Томск)
Е.А.­Пучко­(г.­Красноярск)
И.В.­Сидоренко­(г.­Москва)
Л.Д.­Сидорова­(г.­Новосибирск)
Р.С.­Фассахов­(г.­Казань)
Б.А.­Черняк­(г.­Иркутск)

Научные редакторы
Н.В.­Трушенко,­Т.Н.­Карнозова

Ответственный редактор 
Г.В.­Ходасевич
Дизайн и обработка иллюстраций
Я.И.­Терешин

©­Редакция­журнала­“АСТМА и­АЛЛЕРГИЯ”,­2020
Журнал­издается­с­1997­года.
Официальный журнал Российского 
респираторного общества с 2004 года.
Все­права­защищены.
Перепечатка­возможна­только­с­письменного­разрешения­редакции.

Журнал­зарегистрирован­в­Государственном­комитете­РФ­по­печати­23­мая­1997­года.
Перерегистрирован­в­Федеральнойслужбе­по­надзору­в­сфере­связи,информационных­технологий­и­массовых­коммуникаций(Роскомнадзор).
Свидетельство­о­регистрации­ПИ­№­ФС7770255­от­30­июня­2017­г.

Адрес редакции:
105077­Москва,­11я­Парковая­ул.,­32,­ГКБ­им.­Д.Д.­Плетнева,­кафедра­пульмонологии­ФДПО­РНИМУ­им.­Н.И.­Пирогова,
журнал­“АСТМА и АЛЛЕРГИЯ”

Учредитель/издатель:
ООО­“Издательское­предприятие“Атмосфера”
127018­Москва,­ул.­Сущевский­Вал,­5,­стр.­15
http://atmpress.ru
Email:­atmpress2012@ya.ru

Подписано­к­печати­25.07.2020­г.
Тираж­6000­экз.Свободная­цена

Отпечатано­в­ООО­“Группа­Компаний­Море”:
101000­Москва,Хохловский­пер.,­д.­7­9,­стр.­3http://www.группаморе.рф/

2020 /1 (92)

Основатель и главный редактор 
профессор А.С.­Белевский
Главный научный консультант 
академик­А.Г.­Чучалин

В дизайне этого номера использованы произведения четы Делоне – Робера Делоне и Сони Делоне-Терк, основателей течения в искусстве,  
за которым с легкой руки Гийома Аполлинера закрепилось название “орфизм” (Робер Делоне предпочитал термин “симультанизм”).

Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” распространяется по подписке.
Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати”. Журнал выходит 4 раза в год.

http://atm-press.ru
3

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2020

Тема номера

Новая­реальность­заставляет­насрассматриватьвсеаспектынашейжизнисквозьпризмупандемииCOVID­19.Вотличиеотмногогодругогохроническиезаболеванияневозможно“поставитьнапаузу”,аследовательно,подходыких­диагностике­и­лечению­должныкорректироваться­в­соответствии­сизменившимисяусловиями.Хроническимзаболеваниямлегких,втомчислебронхиальнойастме(БА),сначалапандемииуделяется­особое­внимание­из­за­общих­сновой­коронавирусной­инфекциейорганов­мишеней.Насегодняшний­день­уже­накоплено­достаточноданных,позволяющихпересмотретьпервые,теоретическиепредположенияобособенностяхсочетаниятакойпатологии,какБА,­с­COVID­19.Сточкизренияпатогенезакрайне­важно­рассмотреть­особенности­реакций­иммунной­системыпри­COVID­19,­БА­и­их­сочетании.Известно,­что­одним­из­механизмовпрогрессированияCOVID­19является­так­называемый­“цитокиновыйшторм”–системныйвоспалительныйответ,характеризующийся­резким­увеличением­уровнябольшогочислапровоспалительныхцитокинов(интерлейкин­6(ИЛ­6),­фактор­некроза­опухоли­aи­др.)­и­фульминантной­активациейиммунной­системы.­В­то­же­времядляБАболеехарактеренTh2­иммунныйответсвыработкойсоответствующихцитокинов(ИЛ­4,ИЛ­5,­ИЛ­13­и­т.д.).­В­ряде­исследованийпродемонстрировано,чтоактивация­Th2­пути­у­пациентов­ссочетанием­БА­и­COVID­19­играетположительнуюроль:некоторыецитокины2­готипамогутингибироватьвыработкупровоспалительныхцитокинов;слизь,выстилающаяэпителий,можетслужитьфизическимбарьером,блокирующимвторжениевируса;рибонуклеазы,высвобождаемыеактивированнымиэозинофилами,могутдействоватьнавирусныйгеном.Крометого,регулярноеиспользованиенизкихдозингаляционныхглюкокортикостероидов(ИГКС)может­ослабить­раннее­воспалениедыхательныхпутей,вызываемоеSARS­CoV­2.Учитываяэтиважныепатогенетические­особенности,­рассмотримнаиболее­актуальные­для­практического­врача­вопросы.Является ли БА фактором 
риска тяжелого течения 
COVID-19?

На­сегодняшний­день­нет­доказательств­того,­что­БА­сама­по­себеявляетсяфакторомрисказаражения­или­развития­тяжелого­теченияCOVID­19.Первичновсепациентысхроническимизаболеваниямилегкихбылиотнесеныкгруппериска,и,согласноактуальнымроссийскимклиническимрекомендациям,пациентысБАтребуютгоспитализациидажеприлегкомтеченииCOVID­19.­Однако­появляется­всёбольшестатей,авторыкоторыхпредполагают,­что­БА­не­только­неспособствуеттяжеломутечениюновойкоронавируснойинфекции,ноиможетоказыватьпротективныйэффект.Кромеуказанныхвыше­особенностей­патогенеза,­существуют­данные,­свидетельствующие­о­снижении­экспрессии­рецепторовангиотензинпревра­щающегофермента­2­(АПФ2),­который­является­мишенью­для­вируса,­у­пациентов­с­атопической­БА­и­у­пациентов,получающихИГКС.Такимобразом,становитсяпонятно,почемусуществующаянанастоящиймоментстатистикаобычноне­включает­БА­в­список­наиболееЛ.Г. Хлудова

Аллерголог-иммунолог, младший научный сотрудник ГНЦ “Институт иммунологии” ФМБА России, Москва

Бронхиальная астма и COVID-19

❧ Хроническим 
заболеваниям 
легких, в том числе БА, с начала 
пандемии уделяется особое внимание, поскольку они имеют общие с новой коронавирусной инфекцией органы-мишени . 
❧

❧ На сегодняшний день рано сообщать пациентам с БА, что риск 
тяжелого течения COVID-19 у них 
может быть даже ниже, чем в общей популяции, но и оснований 
для повышенного беспокойства у 
пациентов с контролируемым течением заболевания нет . 
❧

http://atm-press.ru
4

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2020

Тема номера

часто­встречающихся­при­тяжеломтечении­COVID­19­нозологий.
Приэтомвсеэкспертыподчеркивают,чтостольоптимистичноеположение­дел­характерно­для­контролируемойБА.Безусловно,насегодняшнийденьраносообщатьпациентам­с­БА,­что­риск­тяжелого­течения­COVID­19­у­них­можетбытьдажениже,чемвобщейпопуляции,­но,­по­всей­видимости,­иоснованийдляповышенногобеспокойства­у­пациентов­с­контролируемым­течением­заболевания­нет.

Какие фенотипы БА  
требуют особого  
внимания?

Наиболее­опасным­в­отношенииCOVID­19представляетсяфенотип­тяжелой­БА­в­сочетании­с­ожирением­(и­соответствующий­эндотипИЛ­6/Th17).УданныхбольныхповышенаэкспрессиярецепторовАПФ2,мембраносвязаннойсериновойпротеазы(TMPRSS2)иCD127,припомощикоторыхSARS­CoV­2проникаетвклетку.ОжирениеявляетсяпризнаннымфакторомрискатяжелоготеченияБА.­В­дополнение­к­этому­ИЛ­6­отводитсяважнаярольвцитокиновом­шторме­при­тяжелом­теченииCOVID­19.На что следует обратить 
внимание при ведении 
пациента с БА  
во время пандемии?

ОсобуюрольследуетуделитьпричинамобостренийБА.Всуществующихэпидемическихусловияхрекомендованоособеннотщательно­рассматривать­причиныи­течение­обострений­заболеванияиприпоявлениималейшихотклонений­от­привычного­развитияилинесвойственныхсимптомовнаправлятьусилиянаисключениеCOVID­19.Настораживающимифакторамидолжныбытьлихорадка,слабость,потеряосязанияиливкуса,отсутствиесухихсвистящиххрипов.ДиагностикаCOVID­19упациентовсБАнеотличаетсяоттаковой­у­других­групп­пациентов.

Требуется ли коррекция 
базисной терапии БА?
ВсепациентысБАдолжныполучатьоптимальнуютерапию,направленнуюнадостижениеконтролязаболевания,особенновусловиях­пандемии.­Согласно­действующим­российским­рекомендациям,­в­случае­развития­у­пациентасБАинфекцииCOVID­19базиснаятерапиядолжнасохранятьсявтом­же­объеме,­что­и­до­инфекции.Ингаляционныеглюкокортикостероиды,несмотрянаопасениязначительногочислапациентов,не­повышают­риска­заражения­новойкоронавируснойинфекциейидолжныприменятьсявконтролирующихтечениеБАдозах.Потенциальныйвредотихотмены,связанныйсоснижениемстепениконтроля­БА,­на­сегодняшний­деньвыглядит­более­весомым,­чем­теоретическиерискиотместнойиммуносупрессии.Висследованияходного­из­сезонных­коронавирусов,HCoV­229E,­было­даже­продемонстрированоснижениерепликацииэтого­вируса­под­действием­комбинацийбудесонидаиформотерола.Данныерезультатынельзяпереносить­напрямую­на­SARS­CoV­2,ноэтоделаетИГКСиихкомбинациисb2­адреномиметикамиоднимизпредметовизучениявкачествепотенциальноголекарства,применяе­мого­при­COVID­19.
Вотношениипациентов,получающих­в­качестве­базисной­терапиисистемныеглюкокортикостероиды,Европейскаяассоциацияаллергологовиклиническихиммунологоврекомендуетпродолжитьприменениеданнойгруппыпрепаратоввминимальнойнеобходимой­дозе.

Пациенты,получающиетерапиюмоноклональнымиантителами,­как­анти­IgE­(антииммуноглобулин­Е),­так­и­направленную­против­ИЛ­5,­если­позволяет­санитарно­эпидемиологическийрежим,должныпродолжатьназначеннуютерапию.ПриэтомЕвропейскаяассоциацияаллергологовиклиническихиммунологоврекомендует­по­возможности­использоватьустройствадлясамостоятельноговведенияпрепаратовпациентамидля­минимизации­контактов.ЛечениеCOVID­19проводитсявсоответствиистяжестьютечения­инфекции­и­не­требует­дополнительной­коррекции­у­пациентовс­БА.

Можно ли использовать 
небулайзер и проводить 
спирометрию  
в условиях пандемии?
На­настоящий­момент­большинствоисточниковсходятсявомнении,чтоинфицированныйаэрозоль­является­основным­фактором❧ Лечение COVID-19 проводится 
в соответствии с тяжестью течения инфекции и не требует дополнительной коррекции у пациентов 
с БА . 
❧

http://atm-press.ru
5

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2020

Тема номера

передачи­COVID­19.­По­этой­причине­проведение­процедур,­генерирующихаэрозоль,требуетособыхмербезопасности.ДляпациентовспредполагаемойилиподтвержденнойCOVID­19проведениетакихпроцедурвозможнотолькопопоказаниям,приневозможностиприменения­альтернативных­методик.­При­этом­в­отечественных­рекомендациях­прямо­подчеркивается­нежелательность­использованиянебулайзернойтерапии.ЕвропейскиерекомендациииГлобальнаяинициативапоБА(GINA),крометого,­рекомендуют­избегать­рутинного­проведения­спирографии,­а­вслучаях,­когда­ее­выполнение­необходимо,­использовать­максимальноэффективныесредстваиндивидуальнойзащитыипроводитьтщательнуюдезинфекциюприборовпосле­каждого­пациента.­Для­контроля­за­течением­заболевания­рекомендовано­использовать­данныеперсональныхпикфлуометров,повозможностипосредствомтелемедицинских­технологий.Такимобразом,основноевниманиеприлечениипациентовсБА­во­время­пандемии­COVID­19,так­же­как­и­до­нее,­направлено­наформированиеприверженностипациентабазиснойтерапии,достижениеконтролятеченияБАипредупреждение­развития­обострений.Хорошейновостьюявляетсято,­что­сочетание­БА­и­новой­коронавирусной­инфекции­оказалось­нестоль­неблагоприятным,­как­предполагалось­изначально.Рекомендуемая литература
Временныеметодическиерекомендации.Профилактика,диагностикаилечениеновойкоронавируснойинфекции(COVID­19).Версия7(03.06.2020).Доступнопо:http://edu.rosminzdrav.
ru/fileadmin/user_upload/specialists/
COVID­19/MR_COVID­19_v7.pdfСсылка­активна­на­21.07.2020.

CarliG,CecchiL,StebbingJ,ParronchiP,FarsiA.IsasthmaprotectiveagainstCOVID­19?Allergy2020;Jun;10.1111/
all.14426.COVID­19:GINAAnswerstoFrequentlyAskedQuestionsonasthmamanagement–GlobalInitiativeforAsthma–GINA.Availablefrom:https://ginasthma.org/
covid­19­gina­answers­to­frequently­askedquestions­on­asthma­management/Accessed­2020­Jun­21.

RiggioniC,ComberiatiP,GiovanniniM,AgacheI,AkdisM,Alves­CorreiaM,Antó­JM,­Arcolaci­A,­Azkur­AK,­Azkur­D,BekenB,BoccabellaC,BousquetJ,Breiteneder­H,­Carvalho­D,­De­Las­Vecillas­L,DiamantZ,Eguiluz­GraciaI,Eiwegger­T,­Eyerich­S,­Fokkens­W,­Gao­Y­D,­Hannachi­F,­Johnston­SL,­Jutel­M,­Karavelia­A,Klimek­L,­Moya­B,­Nadeau­K,­O’Hehir­R,O’Mahony­L,­Pfaar­O,­Sanak­M,­Schwarze­J,SokolowskaM,TorresMJ,vandeVeenW,van­Zelm­MC,­Wang­DY,­Zhang­L,­Jiménez­SaizR,AkdisCA.Acompendiumanswering150questionsonCOVID­19andSARS­CoV­2.Allergy2020Jun;10.1111/
all.14449.

http://atm-press.ru
6

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2020

Тема номера

Пандемия­COVID­19­полностьюизменилапредставлениежителейнашейпланетыобинфекционнойбезопасности.­Инфекция,­впервыевозникшаявУхане(провинцияХубэй,Китай),за3месраспространилась­по­всему­миру.­Всемирнаяорганизацияздравоохранения11февраля2020г.присвоилаофициальноеназваниеинфекции,вызваннойновымкоронавирусом,–COVID­19(COronaVIrusDisease2019).Международныйкомитетпотаксономиивирусов11февраля2020г.присвоилофициальноеназваниевозбудителюинфекции–SARS­CoV­2(severeacuterespiratorysyndrome­relatedcoronavirus2–возбудительтяжелогоострогорес­пираторногосиндрома­2)­[1].На­момент­написания­этой­статьи,­согласно­данным­Университета­Джонса­Хопкинса­(США),­былозараженосвыше13млн.человек,более­570­тыс.­больных­скончались[2].­Российская­Федерация­находилась­на­3­м­месте­в­мире­по­количествузараженныхлюдей–более700тыс.[2].Несмотрянавведенныекарантинныемеры,несознательность­граждан­приводит­в­рядерегионов­к­усиленному­росту­количества­инфицированных.Более1,5млн.россиянстрадаютбронхиальнойастмой(БА),значимая­часть­из­них­вынужденырегулярноприниматьподдерживающуюпротивовоспалительнуютерапию­для­достижения­контролязаболевания[3].Приэтомтрансформациямногихмедицинскихучрежденийвцентрыдляработыс­COVID­19­в­России­вкупе­с­приостановкойплановоймедицинскойпомощизатрудняетведениепациентов­с­БА.

Коронавирусы и COVID-19

Коронавирусы(лат.Corona­viridae)–семействовирусов,включающее43видаРНК­содержащихвирусов,объединенныхв2подсемейства,которыепоражаютмлекопитающих,включаячеловека,птициземноводных.Названиесвязаносостроениемвируса,шиповидныеотросткикоторогонапоминаютсолнечнуюкорону.Известно7коронавирусов,поражающихчеловека:HCoV­229E–Alphacoronavirus,впервыевыявленвсередине1960­хгодов;HCoV­NL63–Alpha­co­ro­navirus,возбудительбылвыявленвНидерландах­в­2004­г.;­HCoV­OC43­–BetacoronavirusA,возбудительвыявленв1967г.;HCoV­HKU1–BetacoronavirusA,возбудительобнаруженвГонконгев2005г.;SARS­CoV–BetacoronavirusB,возбудительтяжелогоострогорес­пираторногосиндрома,первыйслучайзаболеваниякоторымбылзарегистрированв2002г.;MERS­CoV–BetacoronavirusC,возбудительближневосточногорес­пираторного­синдрома,­вспышкакоторогопроизошлав2015г.;SARS­CoV­2–BetacoronavirusB,выявленныйвовторойполо­вине2019г.ивызвавшийпандемиюпневмонии­нового­типа­COVID­19[1].ВпатогенезеCOVID­19,безсомнения,важнейшуюрольиграетнетолькопоражениемикроциркуляторного­русла,­но­и­прямоевирусное­поражение­органов­и­тканей,экспрессирующихрецепторыACE2­(ангиотензинпревращающийфермент­2)­(легкие,­миокард,­желудочно­кишечныйтракт,головноймозг­и­пр.)­[1].Несмотря­на­изученные­возможныеточкиприложениядлявоздействиянановыйкоронавирус,насегодняшнийденьнесозданониодноголекарственногопрепаратадлялеченияипрофилактикиэтойинфекции.КтомуженизкийпопуляционныйиммунитеткSARS­CoV­2,­даже­у­переболевшихД.В. Петров1, А.С. Белевский2

1 Врач-пульмонолог БУЗОО “ГКБ № 1 им . Кабанова А .Н .”, Омск
2 Д .м .н ., профессор, зав . кафедрой пульмонологии ФДПО ФГАОУ ВО “РНИМУ им . Н .И . Пирогова” МЗ РФ, Москва

Ведение пациентов с бронхиальной 
астмой в условиях пандемии COVID-19

http://atm-press.ru
7

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2020

Тема номера

COVID­19,непозволитнаселениюпланетывближайшеевремядостичь60%коли­честваиммунизированныхлицдлязавершенияпандемии.
Новаякоронавируснаяинфекция,вызваннаяSARS­CoV­2,включена­в­перечень­заболеваний,представляющихопасностьдляокружающих­[4].Влияние БА  
на течение COVID-19

СредифактороврисканеблагоприятноготеченияновойкоронавируснойинфекцииCOVID­19выделяютпожилойвозраст,сердечно­сосудистые­заболевания,­артериальную­гипертонию,­сахарныйдиабет,хроническиезаболеваниялегких­[5].

Американскийцентрпоконтролюипрофилактикезаболеваний(CentersforDiseaseControlandPrevention)средипричинтяжелоготеченияCOVID­19указалсреднетяжелоеитяжелоетечениеБАубольных[6].Однаковметаанализе,­включавшем­в­себя­более70­тыс.­случаев­COVID­19­в­Китае,не­было­выявлено­достоверной­связи­между­наличием­БА­у­пациентовитяжелымтечениеминфекцииCOVID­19­[7].
ДетальноеизучениепозволилоотнестиБАккатегориизаболеваний,неусугубляющихпрогнозприновойкоронавируснойинфекции­[8].

Иммунологические  
механизмы  
при COVID-19 и БА

ПослевнедренияSARS­CoV­2вклеткухозяинапроисходитактивацияврожденногоиммунитетасэкспрессиейинтерлейкина­6(ИЛ­6),факторанекрозаопухолиa(ФНО­a)ипр.,которыерекрутируютэффекторныеклетки(нейтрофилы,макрофагиидр.)споследующимзапускомцелогокаскадапровоспалительныхцитокинов(рисунок).Приобретенныйиммунитетреализуетсячерезпрезентациюдендритнымиклетками(ДК)CoV­антигенаТ­клеткам,чтоинициируетдифференциациюТ­хелперов0­готипа(Th0)вTh1,­Th2­и­Th17.­ЦитотоксическиеТ­клетки,NK­клетки(NK–натуральныекиллеры)участвуютвуничтоженииинфицированныхклеток.Взаимодействиеврожденного­и­приобретенного­иммунитетаявляетсяосновойвпротивовирусномответеорганизмахозяина.Вслучаях,когдаприобретенногоиммунногоответанедостаточнодляэлиминациивируса,происходитнеконтролируемаяактивацияврожденного­иммунитета­с­выбросом­провоспалительных­цитокинов(цитокиновыйшторм),чтосчитаетсяпатогенетическимфакторомбыстрогопрогрессированиязаболевания­[1].
ПриБАаллергенизвнешнейсреды­взаимодействует­с­ДК­и­презентируется­последними­Th0­клеткам.­Под­действием­ИЛ­4­Th0­дифференцируютсявTh2ивыделяютцитокины2­готипа(ИЛ­4,ИЛ­5,ИЛ­13­и­др.).­Цитокины,­выделяемыеэпителиальнымиклетками,именуемыетакжеаларминами,ИЛ­25,ИЛ­33,TSLP(тимическийстромальныйлимфопоэтин),такжеприводяткаккумуляциицитокинов2­готипачерезактивациюILC­2(врожденныелимфоидныеклетки­2­го­типа)­и,­возможно,­активациюДК.Всеописанныепроцессы­иммунного­ответа­2­го­типаслужатпричинойпатофизиологических­изменений­при­БА,­включаяпродукциюиммуноглобулинаЕ(IgE),локальнойэозинофилии,продукциислизи,активацииэффекторныхклеток(эозинофилов,базофилов,тучныхклеток).Предполагается,чтоиммунныйответ2­готипаилекарственныепрепаратыдлялечениябольныхБАмогутобеспечиватьпотенциальныйзащитныйэффектпротивSARS­CoV­2.Некоторыецитокины2­готипамогутингибироватьпродукциюпровоспалительныхцитокинов.Слизьнаповерхностиэпителияслизистойоболочкидыхательных­путей­играет­барьернуюроль,препятствуяинвазиивируса.Рибонуклеазы,выделяемыеактивированнымиэозинофилами,также­могут­разрушать­вирусы­[1].

Влияние лекарственных 
препаратов, применяемых 
в лечении больных БА,  
на течение COVID-19

Постоянноеприменениенизкихдозингаляционныхглюкокортикостероидов(ИГКС)можетподавлятьвоспалениевслизистойоболочке,вызванноевоздействиемвируса.Крометого,ИГКСснижаютуровеньпровоспалительных­цитокинов,­таких­какMIP­1a(мак­рофагальныйбелоквоспаления­1a),GM­CSF(гранулоцитарно­макрофагальныйко❧ Детальное изучение позволило отнести БА к категории заболеваний, не усугубляющих прогноз 
при новой коронавирусной инфекции . 
❧

http://atm-press.ru
8

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2020

Тема номера

лониестимулирующийфактор),ФНО­a,­ИЛ­1Ra,­и­одновременноповышаютуровеньпротивовоспалительныхцитокинов,напримерИЛ­10[10,11].In vitroбылоустановлено,­что­гликопирроний,­формотерол­и­будесонид­подавляют­репликацию­сезонного­коронавирусаHCoV­229E­[12].
Приаллергенспецифическойиммунотерапии(АСИТ)воздействиенарегуляторныеТ­клетки(Treg)­подавляет­воспаление­и­препятствует­активации­и­пролиферации­остальных­подтипов­Т­клеток.ЛечениебольныхБАспомощьюанти­IgE­моноклональныхантителприводиткблокадесвязываниясвободногоIgEсвысокоаффиннымрецепторомнаповерхностиэффекторныхклеток(тучныеклетки,базофилы).Ктомужедоказансинер­гичныйэффектанти­IgE­пре­паратовиАСИТнаTreg.­Более­того,­анти­IgE­терапияприводиткусилениюпродукцииинтерферонов,блокирующихсвязываниеIgEcрецепторамиДК.БлокадаИЛ­5иегорецепторов,так­же­как­и­блокада­ИЛ­4/ИЛ­13,позволяетуменьшитьдальнейшуюэкспрессиюпротивовоспалительных­цитокинов,­что­улучшает­прогноз­при­COVID­19­[9].РегулярнаябазиснаятерапияубольныхБАприводиткулучшеБронхиальная астма
COVID-19 

Инфицированная­клетка

Эффекторный­цитотоксическийТ­лимфоцит

Th1

Th2

IgE

Th2

IgG

IgM

B­клетка
Макрофаг

Провоспалительныецитокины
Противовоспалительныецитокины

Продукцияслизи
ИГКС

Макрофаг
Нейтрофил

Эозинофил

Базофил

Тучная­клетка

Плазматическаяклетка

Рибонуклеазы
Th0

Th0

Th17

ДК

ДК

pCTL

IgE­FcεR1­связывание

Анти­IgEмоноклональноеантитело
Анти­IgEмоноклональноеантитело

Цитокиновый­шторм(ИЛ­6,­ФНО­a­и­др.)

Цитокины­2­го­типа

АСИТ

Treg

ИЛ­2ИЛ­12ИФНTGF­b

ИЛ­9ИЛ­13

ИЛ­4ИЛ­13

ИЛ­4ИЛ­13

ИЛ­4

ILC­2

TSLPИЛ­25ИЛ­33

ИЛ­3ИЛ­4ИЛ­5

ИЛ­4ИЛ­9ИЛ­13

ДК

SARS­CoV­2
Слизь
Аллерген

Иммунологический­каскад­при­COVID­19­и­БА­(адаптировано­из­[9]).­АСИТ­–­аллергенспецифическая­иммунотерапия;­ДК­–дендритные­клетки;­ИГКС­–­ингаляционные­глюкокортикостероиды;­ИФН­–­интерфероны;­FcεR1­–­высокочувствительныйрецептор­к­IgE;­IgE,­IgG,­IgM­–­иммуноглобулины­Е,­G,­M;­ILC­2­–­врожденная­лимфоидная­клетка­2­го­типа;­pCTL­–­предшественник­цитотоксических­лимфоцитов;­Th0,­Th1,­Th2,­Th17­–­T­хелперы­0­го,­1­го,­2­го,­17­го­типов;­TGF­b­–­трансформирующий­фактор­роста­b;­Treg­–­регуляторные­Т­клетки;­TSLP­–­тимический­стромальный­лимфопоэтин.

http://atm-press.ru
9

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Астма и аллергия • 1/2020

Тема номера

ниюконтролязаболевания,чтонемаловажно­и­для­выздоровленияв­случае­COVID­19­[13].­К­тому­жечастотавизитовктерапевту,врачуобщейпрактики,пульмонологукоррелирует­с­улучшением­контроля­БА­[14].
Одной­из­целей­терапии­больного­БА­является­минимизация­рискаобостренийигоспитализациивбудущем[15].НесмотрянаточтобольныеБАвусловияхпандемиипродолжаютполучатьльготноелекарственноеобеспечение,ограничительныемероприятияввидеприостановкиплановоймедицинскойпомощинаселениюмогутпривестикухудшениюконтролязаболевания.ЗакрытиедневныхстационаровпульмонологическогопрофиляперекладываетответственностьзалечениеобостренияБА­на­плечи­самого­пациента.

РискразвитияобостренияБАприсутствуетабсолютноувсехпациентов,дажеутех,ктоимеетлегкоетечениезаболевания[15].БольныеБАдолжныпродолжатьтерапиюингаляционнымипрепаратамидляконтролясимптомовзаболеваниявовремяпандемииCOVID­19­[15].ПрекращениетерапииИГКСможетпривестикпотенциальноопасномуухудшениюсимптомовБА­[15].
БольныеБАдолжныпродолжатьтерапиюназначеннымилекарственнымипрепаратамивсоответствиисактуальнымиклиническимирекомендациямиисоветамиврача.Согласнопоследнемупересмотру(2020г.)GINA(GlobalInitiativeforAsthma–Глобальнаяинициативапобронхиальнойастме),­пациенты­должны­продолжатьлечение­ИГКС,­если­эти­препаратыбыли­назначены­[15].Укаждогопациентанарукахдолженбытьпландействийсинструкциямиотом,какраспознатьсимптомыухудшенияБАикакусилить­базисную­терапию­и­терапию­для­облегчения­симптомов­БА.Плантакжедолженвключатьинформацию­о­проявлениях­БА,­прикоторыхтребуетсяобратитьсязапомощью­к­врачу­[15].Наличиеупациентаиндивидуальногопланадействийпозволитемусвоевременноприниматьправильные­решения­и,­тем­самым,­облегчитсамостоятельныйконтрользаболевания.­Доказано,­что­у­пациентов,­имеющих­план­действий,­вероятность­госпитализации­по­поводу­обострения­БА­в­4­раза­ниже­[16].ПриухудшениисимптомовБАпациент­должен­связаться­с­врачомдляполученияконсультации,поскольку­внезапное­появление­сухого­кашля­и­одышки­при­регулярнойтерапии­БА­может­быть­симптомоминфекции­COVID­19­[17].Концепцияпримененияединогоингаляторадлякупированиясимптомовипринеобходимостидлябазиснойтерапиипозволяетповыситькомплайнси,соответственно,уровеньконтроляБА,чтозначительноувеличиваетэффективностьработыврачейпервичного­звена­с­этой­категорией­больных.Применениефиксированнойкомбинациибудесонид/формотерол160/4,5мкг/доза(СимбикортТурбухалер)­в­качестве­противовоспалительного­бронхолитика­у­больных­БА­любой­степени­тяжести­длякупированиясимптомов/приступов­БА,­с­возможностью­ее­же­использованиядлярегулярнойподдерживающейпротивовоспалительнойтерапии(упациентовсосреднетяжелым­и­тяжелым­течениемБА),являетсянаиболееоправданнымметодомлечения[18].В­период­пандемии­COVID­19­рекомендуется­применять­дозированные­порошковые­ингаляторы­[19].

Контрольтехникиингаляции,осуществляемыйнакаждомвизитекврачу,вусловияхпандемиидолженосуществлятьсясамимпациентом.Поэтомупривыборесредствадоставкиингаляционныхпрепаратовпредпочтениеследуетотдаватьустройству,прииспользованиикоторогопациентсделаетнаименьшееколичествоошибокпри­ингаляции­[20].­Устройство­доставкиТурбухалер­ приневысокойскорости­вдоха­позволяет­добитьсяоптимальнойлегочнойдепозициилекарственныхвеществ,чтоотличаетегоотдругихдозированныхпорошковых­ингаляторов­[21].­Такжеважно,чтобыингалятор,которым­пациент­пользуется­ежедневновразныхситуациях,былнадежнозащищенотразличныхфактороввнешнейсреды,такихкактемпература­и­влажность­[22].­Турбухалеротвечает­всем­критериям­надежно❧ Больные БА должны продолжать терапию назначенными лекарственными препаратами в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и советами врача . 
❧

❧ В период пандемии COVID-19 
рекомендуется применять дозированные порошковые ингаляторы . 
❧