Гастроинтестинальная стромальная опухоль: патогенез, диагностика и лечение

Учебно-методическое пособие

Р. В. Орлова, В. А. Кащенко, 
М. И. Глузман

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНАЯ 
СТРОМАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ: 
ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА 
И ЛЕЧЕНИЕ

ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

УДК 616-006.39
ББК 55. 6+ 54.57
         О66

Реценз ен ты :  докт. мед. наук, руководитель отдела патологической анатомии Г. А. Раскин 
(РНЦ РХТ им. акад. А. М. Гранова),  докт. мед. наук, профессор И. В. Правосудов (С.-Петерб. гос. ун-т), ведущий научный сотрудник (НМИЦ онкологии 
им. Н. Н. Петрова)

Рекомендовано к печати 
Учебно-методической комиссией медицинского факультета 
Санкт-Петербургского государственного университета 

О66
Орлова Р. В., Кащенко В. А., Глузман М. И. 
Гастроинтестинальная стромальная опухоль: патогенез, диагностика 
и лечение: учеб.-метод. пособие. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 
2018. — 44 с. 
ISBN 978-5-288-05866-0
В пособии изложены эпидемиологические данные, особенности патогенеза, принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями. Отдельная глава посвящена современным классификационным 
системам, которые используются при формулировании диагноза и определения тактики 
лечения. Пособие хорошо иллюстрировано. 
Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, ординаторов 
и практикующих врачей. 
  
УДК 616-006.39
ББК 55.6+54.57

© Санкт-Петербургский университет, 2018 
© Р. В. Орлова, В. А. Кащенко, 
    М. И. Глузман, 2018
ISBN 978-5-288-05866-0

СОДЕРЖАНИЕ

Введение .................................................................................................................. 
4

Глава 1. Распространенность, морфология, патогенез 
и генотипирование ............................................................................... 
5
1. 1. Эпидемиология .................................................................................  
—
1. 2. Патоморфология ...............................................................................  
6
1. 3. Молекулярно-генетические особенности ...................................  
7

Глава 2. Клиническая картина, инструментальная диагностика 
и биопсия ................................................................................................ 
10 
2. 1. Клинические проявления ...............................................................  
—
2. 2. Методы инструментальной диагностики ....................................  
—
2. 2. 1. Эндоскопическое исследование ...........................................  
—
2. 2. 2. Эндоскопическая ультрасонография ..................................  
12
2. 2. 3. Компьютерная томография ...................................................  
13
2. 2. 4. Контраст-усиленная эндоскопическая 
ультрасонография ....................................................................  
15
2. 2. 5. Позитронно-эмиссионная и магнитно-резонансная 
томография ................................................................................  
—
2. 2. 6. Предоперационная биопсия .................................................  
17

Глава 3. Классификация, стадирование и прогностические шкалы ......... 
19
3. 1. Международная классификация болезней .................................  
—
3. 2. TNM-стадирование ............................................................................  
—
3. 3. Стратификация рисков прогрессирования .................................  
21

Глава 4. Лечебная тактика ................................................................................... 
24
4. 1. Локализованная опухоль ................................................................  
— 
4. 1. 1. Показания к операции ............................................................  
—
4. 1. 2. Принципы хирургической техники ......................................  
25
4. 1. 3. Эндоскопическая технология ................................................  
—
4. 1. 4. Лапароскопический подход ..................................................  
27
4. 1. 5. Гибридные лапароскопические и эндоскопические 
вмешательства .........................................................................  
30
4. 1. 6. Наблюдение после радикальной операции ......................  
32
4. 1. 7. Показания к адъювантной терапии ....................................  
—
4. 2. Лечение больных с местно-распространенной опухолью .....  
—
4. 3. Лечение больных с нерезектабельной 
и метастатической/рецидивной опухолью ...................................  
33
4. 3. 1. Первая линия терапии ............................................................  
—
4. 3. 2. Вторая линия терапии ............................................................  
34
4. 3. 3. Третья линия терапии .............................................................  
35
4. 3. 4. Оценка эффективности терапии ...........................................  
37
4. 3. 5. Циторедуктивные оперативные вмешательства .............  
—
4. 4. Симптоматическое лечение .........................................................  
38

Использованная литература .............................................................................. 
40
Рекомендованная литература ............................................................................ 
42

ВВЕДЕНИЕ

Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), или GIST (gastrointestinal 
stromal tumor) — самое распространенное неэпителиальное образование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Считают, что она развивается из интерстициальных пейсмейкерных клеток Кахаля, которые регулируют моторику и перистальтику ЖКТ. Этиология и патогенез ГИСО были установлены менее 30 лет 
назад, ранее по большей части эти новообразования относили к гладкомышечным или нейрогенным мезенхимальным. Только с развитием электронной микроскопии и иммуногистохимического метода исследования в конце ХХ в. были 
установлены классические диагностические критерии ГИСО, которые в настоящий момент являются общепризнанными. Сам термин GIST был предложен 
M. Mazur и H. Clark в 1983 г. 
Ключевым моментом выделения ГИСО как самостоятельной нозологической единицы явилось открытие в 1998 г. драйверной мутации в гене c-kit в некоторых мезенхимальных и нейрогенных опухолях. В настоящее время гипер- 
экспрессия клетками ГИСО тиразинкиназного рецептора CD117 (с-kit) лежит 
в основе патоморфологической диагностики данных неоплазий. Злокачественным ГИСО согласно международной классификации онкологических заболеваний (ICD-O) присвоен код 8936/3. 
ГИСО является прекрасным примером того, как научно-технический прогресс повлиял на развитие медицинской науки и сформировал новые взгляды 
и представления о данной патологии. 

Глава 1
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, МОРФОЛОГИЯ, 
ПАТОГЕНЕЗ И ГЕНОТИПИРОВАНИЕ

1. 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ГИСО составляют до 1–3 % от всех опухолей желудочно-кишечного тракта, при 
этом среди мягкотканных сарком их доля достигает 80 % [Demetri et al., 2010; 
Nilsson et al., 2005]. Встречаемость ГИСО в США составляет около 5000 новых 
случаев ежегодно, или 1,5 на 100 000 человек. В России наблюдают 2000–2500 новых случаев ежегодно. При этом необходимо учитывать, что это статистика 
отражает только клинически верифицированные опухоли, в то время как значительное число случаев небольшой ГИСО имеют субклиническое течение, 
и часто их не диагностируют. Так называемые мини-ГИСО (опухоли <1 cм), 
выявляются в популяции у 3–10 % пациентов в желудке, у 0,2 % — в ободочной 
кишке и у 0,01 % — в прямой кишке [Muenst et al., 2011]. Встречаемость в желудке микро-ГИСО, которые могут быть обнаружены только микроскопическим 
исследованием, составляет до 22,5–35 % [Agaimy et al., 2008]. Причины того, что 
большинство этих образований имеют индолентное течение и остаются нераспознанными, неизвестны. При этом они также несут типичные мутации в генах 
KIT и PDGFRA (см. параграф 1.3). Следует также отметить, что в последние годы 
заболеваемость ГИСО резко увеличилась из-за улучшения выявляемости в связи с внедрением в клиническую практику современных исследований, таких 
как эндосонография и иммуногистохимический метод, позволяющих с высокой 
точностью установить диагноз.
Распространенность ГИСО одинакова в разных географических районах 
и этнических группах населения. Расовых и гендерных различий также не прослеживается. ГИСО могут возникать в любом возрасте, однако медиана составляет 60–65 лет [Iorio et al., 2014]. ГИСО у детей и молодых взрослых встречают 
редко и относят к отдельному типу педиатрических опухолей (бóльшая часть 
из них — семейные наследственные опухолевые синдромы). 
Чаще всего ГИСО обнаруживаются в желудке — 60–70 % и тонкой кишке — 20–30 %. Реже встречаются ГИСО в ободочной и прямой кишке — 4–5 %, 
пищеводе и червеобразном отростоке — 1–2 % [Miettinen, Lasota, 2013]. Также 
бывают случаи экстрагастроинтестинальной ГИСО в забрюшинном пространстве, сальнике, брыжейке и нетипичных органах (поджелудочная железа, матка 
и предстательная железа) — менее 5 % [Valsangkar et al., 2015]. На происхождение 
таких ГИСО существуют различные взгляды. Некоторые специалисты считают, 
что они развиваются из плюрипотентной мезенхимальной стволовой клетки, 
в которой происходят мутации в гене KIT, что в дальнейшем приводит к развитию ГИСО, абсолютно неотличимой от тех, что располагаются в ЖКТ. Другие 
полагают, что в процессе роста некоторые ГИСО могут терять первичную связь 
со стенкой полого органа и таким образом превращаться в экстрагастроинтестинальные образования [Tarchouli et al., 2016].