Лечение острых кишечных инфекций

 
А.А. Суздальцев, 
Г.Л. Якимаха 
 
 
 
ЛЕЧЕНИЕ  
ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ 
ИНФЕКЦИЙ 
 
 
Учебное пособие 
 
 
 
 
 
 
 
 

Рекомендовано в качестве учебного пособия
для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по направлению подготовки
31.05.01 «Лечебное дело»
(квалификация «врач общей практики»)

Москва                                        2018

ISBN 978-5-00091-111-2 () 
ISBN 978-5-16-011208-4 (-, print) 
ISBN 978-5-16-103338-8 (-, online) 

 
616.3 
54.133 
89 

: 
.. — , ,  
«» 
.. 

: / 

.. , .. . — . : : -, 
2018. — 40 . — (). 

ISBN 978-5-00091-111-2 () 
ISBN 978-5-16-011208-4 (-, print) 
ISBN 978-5-16-103338-8 (-, online) 
 
. «» .  

,  -, , , , . 

 
 
616.3 
54.133 
 
 

89 

© .., .., 2015 
© «», 2015 

ВВЕДЕНИЕ 

 
Острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются в настоящее время 
одной из актуальных проблем инфекционной патологии во всем мире и нашей стране и уступают по частоте лишь острым респираторным заболеваниям и гриппу. 
В последние годы значительно расширились представления о патогенезе острых кишечных инфекций. В арсенале врача появились 
высокоэффективные средства для этиотропной и патогенетической 
терапии кишечных инфекций. 
Однако несмотря на достигнутые успехи в условиях ухудшающейся экологической обстановки, роста иммунодефицитных состояний, 
недостаточности белкового питания ОКИ часто протекают тяжело, 
длительно, трудно поддаются лечению, возможны и неблагоприятные 
исходы. Этому также способствуют позднее обращение за медицинской помощью, а также нерациональная терапия. До недавнего времени все больные с диареями подлежали обязательной госпитализации в 
инфекционные отделения, где осуществлялись тщательное обследование и лечение. Однако в настоящее время значительная часть больных с диареей получает лечение в условиях поликлиники. В сложившихся обстоятельствах от врача требуется решение вопросов о госпитализации, обследовании, выборе рациональной эффективной и в то 
же время экономически доступной терапии. 
Целью данного пособия явилось предоставление практическому 
врачу сведений, необходимых для успешного лечения больных с острыми кишечными инфекциями в стационаре и в амбулаторных условиях с учетом опыта лечения больных в клинике инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ и ведущих клиниках 
нашей страны. 
 

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ  
ДИАРЕЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ  

 
Синдром гастрита характеризуется чувством дискомфорта, тяжестью, чаще болью в эпигастральной области. Одновременно с появлением боли в животе возникают, а нередко предшествуют ей, 
тошнота и рвота. Рвота вначале съеденной пищей, а затем желчью, в 
тяжелых случаях становится многократной. При пальпации живота 
отмечается болезненность в эпигастральной области. 
Синдром энтерита сопровождается постоянными или периодическими болями в верхней половине живота или околопупочной области, позывами на дефекацию, обильным водянистым или пенистым 
жидким стулом. Испражнения могут содержать комочки непереваренной пищи. Отмечаются вздутие живота, урчание, при пальпации 
болезненность и урчание по ходу тонкой кишки. 
Синдром колита проявляется схваткообразными болями в нижних отделах живота, чаще в левой подвздошной области, ложными 
позывами на дефекацию, тенезмами. Стул частый, жидкий, скудный. 
В испражнениях нередко отмечаются примеси слизи и крови. Стул 
может быть в виде ректального плевка (слизь плюс кровь без каловых масс). При пальпации живота — болезненность по ходу толстой 
кишки, чаще болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. 
При острых кишечных инфекциях перечисленные синдромы сочетаются и наиболее часто регистрируются в виде гастроэнтерита, 
гастроэнтероколита, энтероколита.  
Синдром обезвоживания. Степени обезвоживания 
I степень (1–3% потери жидкости к исходной массе тела). Умеренная жажда и сухость во рту. Небольшая лабильность пульса. 
Диурез не изменен. 
II степень (4–6% потери жидкости к исходной массе тела). Резкая 
слабость, жажда. Бледность и сухость кожи. Нестойкий акроцианоз. 
Возможны охриплость, судороги в икроножных мышцах, снижение 
тургора кожи, тахикардия, склонность к артериальной гипотензии. 
Диурез уменьшен. Пульс учащается до 100 уд./мин. Систолическое 
артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст.  
III степень (7–9% потери жидкости к исходной массе тела). Акроцианоз. Сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Заострившиеся черты лица. Выраженное снижение тургора кожи, «рука 
прачки». Афония. Судороги. Тахикардия, артериальная гипотензия. 

Олигурия или анурия. Пульс до 120 уд./мин. Систолическое артериальное давление до 80 мм рт. ст. 
IV степень (10% и более потери жидкости к исходной массе тела). 
Стремительное развитие вышеуказанных признаков обезвоживания. 
Гипотермия. Общий цианоз. «Темные очки» вокруг глаз. Запавший 
живот. Общие тонические судороги. Гиповолемический шок. Анурия. 
Пульс нитевидный или не определяется. Систолическое артериальное 
давление менее 80 мм рт. ст., иногда не определяется. 
Синдром лихорадки — озноб, жар, пот, повышение температуры 
тела. 
 Синдром интоксикации — общая слабость, головная боль, аппетит снижен или отсутствует, боли во всех мышцах, суставах, головокружение, нарушение сна. 
Основным симптомом ОКИ, независимо от ее этиологии, является диарея (изменение частоты, характера, цвета, консистенции, запаха кала); появление патологических примесей в виде слизи, крови, 
гноя. Диарея до 3 недель острая, до 3 месяцев затяжная и свыше 
3 месяцев — хроническая (непрерывная и рецидивирующая). 
Синдром диареи представляет собой клинические проявления 
нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Известно 
четыре вида диареи, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы (Н.Д. Ющук с соавт., 2001). Каждому заболеванию кишечника свойственен тот или иной вид диареи. 
Диарея гиперэкссудативная — воспалительный процесс в тонком 
и/или толстом кишечнике (энтерит, колит и т.д.). Выпотевание в просвет кишки плазмы, крови, слизи, сывороточных белков. Осмотическое 
давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. 
Стул жидкий с примесью крови, слизи и гноя (шигеллёз, сальмонеллёз, 
энтероинвазивный и энтерогеморрагический эшерихиоз, иерсиниоз, 
кампилобактериоз и др.).  
Диарея секреторная — гиперсекреция воды и электролитов энтероцитами и нарушение всасывания (энтерит). Осмотическое давление 
каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул водянистый, обильный, иногда зеленого цвета (холера, энтеротоксический эшерихиоз, сальмонеллёз и др.). 
Диарея осмотическая — нарушение всасывания в тонкой кишке 
наблюдается при дисахаридазной недостаточности и синдроме нарушенного всасывания (энтерит). Осмотическое давление каловых масс 
выше осмотического давления плазмы крови. Стул обильный, жидкий, 
с примесью полупереваренной пищи (ротавирусная инфекция, энтеро-, 
адено-, астро-, калицивирусы, вирусы группы Норфолка). 
Диарея гипер- и гипокинетическая — при нарушении транзита 
кишечного содержимого. Повышение или понижение моторики кишечника (при синдроме раздраженного кишечника, неврозах, при упот

реблении слабительных или антацидных средств). Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы 
крови. Стул жидкий или кашицеобразный, необильный. 
Может быть смешанный тип диареи.  
Синдром гастрита и особенно гастроэнтерита является характерным для гастроинтестинальных форм сальмонеллёза, пищевых 
токсикоинфекций (ПТИ), эшерихиозов, вызванных энтеротоксигенными эшерихиями, кишечного иерсиниоза, ротавирусной инфекции. 
Синдром колита чаще встречается при шигеллёзе, поэтому при его 
наличии у больного врач в первую очередь должен предположить острый шигеллёз.  
Синдром энтероколита отмечается при шигеллёзе, эшерихиозах, 
вызванных энтероинвазивными эшерихиями, сальмонеллёзе, кампилобактериозе.  
Синдром гастроэнтероколита может быть при шигеллёзе, сальмонеллёзе, кишечном иерсиниозе и др.  
Оценку стула производят на основании расспроса больного и осмотра фекалий лично врачом. Осмотр стула, как писал известный отечественный инфекционист Н.К. Розенберг, порой имеет большее диагностическое значение, чем осмотр самого больного. Уместно привести и другое известное выражение: «Диагноз острой кишечной 
инфекции лежит на дне горшка». При визуальной оценке фекалий 
учитываются их объем, консистенция, цвет, запах, наличие патологических примесей — крови и слизи. Испражнения в виде «ректального 
плевка» и «мясных помоев» отмечаются при шигеллёзе, «рисового 
отвара» при холере, «болотной тины» при сальмонеллёзе, «малинового желе» при амебиазе и т.д. 
На основании данных эпиданамнеза, синдрома поражения желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), динамики его развития, выраженности 
интоксикации, лихорадки выставляется предварительный диагноз. 
Все острые кишечные инфекции с синдромом диареи можно подразделить на инвазивные и неинвазивные (Ю.В. Лобзин с соавт., 1999). 
Инвазивные диареи (гиперэкссудативные), в патогенезе которых главную роль играет инвазия возбудителя в кишечную стенку, 
характеризуются выраженной интоксикацией, лихорадкой, болями в 
животе, изменениями в периферической крови с лейкоцитозом и 
ускорением СОЭ. 
Неинвазивные диареи (секреторные и осмотические) — возбудители «прилипают» к поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника, все они характеризуются гастроэнтеритами, отсутствием или незначительной интоксикацией, отсутствием болей в животе и воспалительных изменений в периферической 
крови. 

Такой подход к разделению диарей позволяет более целенаправленно подходить к назначению антибактериальных препаратов больным с 
жидким стулом. Больные с инвазивными диареями нуждаются в назначении этиотропной терапии. Больные с неинвазивными диареями, пищевой токсикоинфекцией и «вирусными диареями» требуют назначения патогенетической терапии. 
Антибиотики (фторхинолоны или др.) используют для лечения 
четырех кишечных инфекций: холера, шигеллёз, иерсиниоз и кампилобактериоз (Национальное руководство. Инфекционные болезни, 
ГЭОТАР-Медиа, 2009). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

При формулировке диагноза острой кишечной диарейной инфекции необходимо указывать: 
 нозологическую единицу в соответствии с номенклатурой болезней; 

Возбудители ОКИ с синдромом инвазивной диареи 
(гиперэкссудативной) 

Сальмонеллы 
Иерсинии 
Кампилобактер 

Изоспоры 
Микроспоридии 

 БАКТЕРИИ 

 ПРОСТЕЙШИЕ 

ЭНТЕРИТ 

Шигеллы (Григорьева — Шига,  
Флекснера,  
Зонне, Ньюкастл, Бойда и др.) 
Энтероинвазивные эшерихии 
(ЭИКП) 
Энтерогеморрагические  
эшерихии (ЭГКП) 
Сальмонеллы 
Иерсинии 
Кампилобактер 

Амебы 
Балантидии 

 БАКТЕРИИ 

КОЛИТ 

 ПРОСТЕЙШИЕ 

 вариант болезни (гастритический, энтеритический, колитический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический, энтероколитический  и др.); 
 тяжесть болезни (легкая, среднетяжелая, тяжелая); 
 особенности течения (стертое, затяжное); 
 степень обезвоживания (по В.И. Покровскому в соавт., 1978); 
 вид и серовар выделенного микроба-возбудителя или, если не 
выделен возбудитель, на основании каких данных установлен 
диагноз (серологических, клинических или эпидемиологических); 
 осложнения основного заболевания; 
 сопутствующие болезни. 
Примеры клинического диагноза:  
 Острый шигеллез Флекснера 2А, колитический вариант, тяжелое течение. Обезвоживание I степени. Осложнения: инфекционно-токсический шок II степени. Сопутствующие: 
хронический холецистит, панкреатит.  
 Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант, 
среднетяжелое течение. Обезвоживание II степени (клиникоэпидемиологически).  
 Сальмонеллёз (S. enteritidis), гастроэнтеритический вариант, 
тяжелое течение. Обезвоживание III степени. Осложнения: 
смешанный (инфекционно-токсический + гиповолемический) 
шок II степени. 
 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ  
С ОСТРЫМИ  КИШЕЧНЫМИ ДИАРЕЙНЫМИ 
ИНФЕКЦИЯМИ 

Лечение больных острыми кишечными инфекциями должно 
быть комплексным и строго индивидуальным с учетом варианта, 
тяжести, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больного, переносимости отдельных медикаментов. 
Лечение больных ОКИ с ведущим синдромом гастрита, гастроэнтерита начинают с промывания желудка. Оно проводится независимо от времени, прошедшего от начала заболевания. Для промывания 
используют 1% раствор натрия гидрокарбоната или 0,1% раствор калия перманганата. В стационаре, если затем будет производиться посев промывных вод на питательные среды, промывают кипяченой водой. Объем раствора для промывания желудка в среднем 3 литра, 
температура раствора 20 ºС. Промывают до чистых промывных вод. 
Положение больного сидячее. Особую значимость приобретает промывание желудка у лиц, получающих оральную регидратацию. Эффективность последней резко снижается, если промывание желудка 
не проводили или провели плохо. Противопоказаниями к промыванию желудка могут быть: ишемическая болезнь сердца с явлениями 
стенокардии, гипертоническая болезнь, с высокими цифрами артериального давления, атеросклероз с преимущественным поражением 
сосудов головного мозга, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. 
Регидратационная терапия ОКИ проводится двумя способами: 
оральным и внутривенным. По мнению В.И. Покровского (1982), у 
85–95% больных ОКИ регидратацию можно проводить оральным 
способом, и только 5–15% больных нуждаются во внутривенной регидратации. Регидратационная терапия (внутривенная и оральная) 
проводится в два этапа: 
I этап — регидратация с целью ликвидации имеющихся потерь 
электролитов и воды (жидкости) — на момент начала лечения; 
II этап — регидратация с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости.  
 

ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 

Оральная регидратационная терапия проводится раствором 
оральной регидратационной соли (ОРС). В нашей стране применяются ОРС: глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон (см. табл. 1). 

Таблица 1. Состав оральной регидратационной соли 

ОРС 
NaCl, 
г 
Na гидрокарбонат, г 

Na гидроцитрат, 
г 
KCl, г 
Глюкоза, 
г 

Глюкосолан или 
оралит 
3,5  
2,5 
— 
1,5 
20  

Цитроглюкосолан 
3,5  
— 
4,0 
2,5  
17  

Регидрон 
3,5  
— 
2,9  
2,5  
10 

Содержимое пакетика ОРС разводят в 1 литре кипяченой воды. 
Введение в состав ОРС цитрата улучшило его качественный состав. 
Продолжительность I этапа оральной регидратации 1,5–3 часа. II этап 
длится 2–3 суток, иногда больше. Количество выпитой жидкости 
должно в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой.  
Объем вводимых растворов ОРС определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Степень обезвоживания определяется в зависимости от клиники. У больных с ОКИ (ПТИ, сальмонеллёз, эшерихиоз, шигеллёз и др.) с обезвоживанием I степени растворы ОРС применяют в объеме 30–40 мл/кг, а II степени — в объеме 
40–50 мл/кг для I этапа регидратации. Наиболее выраженный клинический эффект при скорости введения ОРС 1,0–1,5литра в час. Снижение объемной скорости до 0,5 листра в час приводит либо к необходимости перехода на внутривенную регидратацию, либо к затяжному течению II этапа лечения. Рекомендуется дробное применение 
раствора ОРС по 1 стакану (200 мл) через каждые 8–12 минут. Температура растворов ОРС должна быть 37–40 ºС, так как холодные 
растворы значительно хуже всасываются в кишечнике.  
Пример. У больного массой тела 70 кг с диагнозом: сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, обезвоживание II степени, — 
потери жидкости относительно массы тела составляют 5%, т.е.