Синдром дисбактериоза кишечника

 

 

 

А.А. Суздальцев, 
Г.Л. Якимаха 
 
 
 
 
 
 
 
СИНДРОМ 
ДИСБАКТЕРИОЗА 
КИШЕЧНИКА 
 
Учебное пособие 
 
 
 
 
 
 

Рекомендовано в качестве учебного пособия
для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по направлению подготовки
31.05.01 «Лечебное дело»
(квалификация «врач общей практики»)

Москва                                        2018

616.3 
54.133 
89 
 
 
:.. — , , :  
.. — , , 
; 
.. — , ..
: / 
.. , .. . — . : : -, 
2018. — 48 . — (). 

ISBN 978-5-00091-112-9 () 
ISBN 978-5-16-011209-1 (-, print) 
ISBN 978-5-16-103339-5 (-, online) 

— , -, . . , , . 
, -, , , . 
 
 
 
616.3 
54.133 
 
 
 
 
 
 
ISBN 978-5-00091-112-9 () 
©  ..,  

ISBN 978-5-16-011209-1 (-, print) 
  
.., 2015 
ISBN 978-5-16-103339-5 (-, online)  
© «», 2015 

89 

В последние годы возрос интерес практикующих врачей к роли нарушения кишечного микробиоценоза у больных с заболеваниями внутренних органов. Ученые используют в качестве синонимов термины 
«дисбактериоз», «дисбиоз», «микроэкология кишечника», «микробиоценоз кишечника», которые в научном плане не равнозначны. Учитывая, 
что кишечный микробиоценоз как в норме, так и в патологии представлен не только бактериями, но и вирусами, грибами, споровыми формами 
микроорганизмов, простейшими и др., наиболее подходящим термином 
является «дисбиоз кишечника». Этот термин используют в настоящее 
время многие видные клиницисты (В.Г. Гриневич с соавт., 2003). 
Согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. 
Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500. 11.0004–2003) практикующие врачи должны пользоваться термином: дисбактериоз кишечника. Поэтому в нашем учебном пособии мы использовали этот термин, более привычный для отечественных клиницистов.  

Нормальный микробиоценоз  
желудочнокишечного тракта 

Нормофлора — соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, 
метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для 
сохранения здоровья человека («Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». ОСТ 91.500.11.0004 — 2003). 
У здорового человека распределение микробов в желудочнокишечном тракте неравномерно. Это обусловлено отличающимися 
морфофункциональными особенностями соответствующих уровней 
пищеварительного тракта.  
В полости рта находится около 300 видов микроорганизмов, в 
основном это аэробы. Несмотря на постоянный контакт с окружающей средой, микрофлора полости рта отличается постоянством количественного и качественного состава. В 1 мл слюны содержится 
до 109 бактерий. Наибольшее их количество локализуется в десневых карманах и небных миндалинах. 
Содержимое желудка натощак практически стерильно, после 
еды в 1 мл желудочного содержимого количество бактерий достигает 105–107 микробных клеток. Микроорганизмы, находящиеся в нем, 
относятся к видам, хорошо переносящим кислую среду: энтерококки, молочнокислые бактерии. 
Двенадцатиперстная кишка у здорового человека также практически стерильна, в посеве дуоденального содержимого микробов нет. 
В проксимальном отделе тонкой кишки микробов сравнительно немного: так, в 1 г ее содержится несколько тысяч различных микроор

ганизмов: энтерококки, молочнокислые бактерии, стафилококки. Это 
обусловлено быстрой перистальтикой тонкой кишки, секрецией желчи и панкреатического сока. По мере приближения к подвздошной 
кишке появляются диплострептококки, молочнокислые палочки, энтерококки в небольших количествах. В подвздошной кишке количество микробов приближается к составу микрофлоры толстой кишки. 
Илеоцекальная (баугиниева) заслонка является переходной зоной между микробиоценозами тонкой и толстой кишки. У здоровых людей 
она препятствует распространению микрофлоры толстой кишки в 
вышерасположенную тонкую. 
Микрофлора толстой кишки представлена огромным количеством родов и видов микроорганизмов. 30% сухой массы фекалий 
представляют собой микроорганизмы, а в 1 г фекалий количество их 
достигает 30–40 миллиардов.  
Согласно ОСТ 91.500. 11.0004–2003 «Протокол ведения больных. 
Дисбактериоз кишечника» микрофлору делят на три группы: облигатную (бифидобактерии, лактобактерии, пептострептококки, эшерихии, энтерококки), факультативную (условно-патогенные и сапрофитные микробы: бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжевые и дрожжеподобные грибы, условнопатогенные энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные бактерии и др.) и транзиторную: синегнойная палочка, патогенные энтеробактерии и др. 
В отличие от облигатной факультативная флора непостоянна, ее 
видовой состав меняется, не оказывая существенного влияния на организм человека, при условии, если количество условно-патогенных 
микроорганизмов не превышает допустимую норму. 
Соотношение между анаэробами и аэробами 10:1. 
Биомасса всех микроорганизмов, колонизирующих органы и ткани 
человека, равняется 3–5 кг, что составляет около 5% от массы тела. Вес 
полезных микробов в толстой кишке составляет до 1,5 кг. На жизнедеятельность микрофлоры кишечника расходуется до 10% поступившей 
энергии и 20% объема принятой пищи (Н.Ю. Каширская, 2000). 
По локализации в кишечнике, количественной и качественной 
характеристикам микрофлора делится на: 
 мукоидную (мукозную) микрофлору (М-микрофлора), к которой 
относят бифидобактерии и лактобактерии, тесно ассоциированные с эпителием слизистой оболочки кишечника; 
 полостную микрофлору (П-микрофлора), представленную бактериями, которые локализуются в просвете кишечника (бактероиды, вейлонеллы, энтеробактерии и др.). 
М-микрофлора обеспечивает колонизационную резистентность и 
нормальное течение метаболических процессов на слизистой обо

лочке кишечника в эпителиальных клетках и создает индивидуальный вариант кишечной микрофлоры. 
Представители П-микрофлоры фиксируются на неперевариваемых пищевых волокнах, которые являются субстратом, необходимым 
для их функционирования. 
По отношению к внешним неблагоприятным воздействиям М-микрофлора более стабильна, чем П-микрофлора. Полостная микрофлора 
более изменчива, чем мукозная; она более зависима от характера и 
скорости поступления пищевых субстратов по пищеварительному 
каналу. Общепризнано, что для формирования оптимальных количественных и качественных параметров полостной микрофлоры наибольшее значение имеет поступление с пищей неперевариваемых пищевых волокон. Пищевые волокна выступают одновременно как в 
роли питательного субстрата, так и матрицы, на которой фиксируются 
и образуют колонии представители облигатной микрофлоры, прежде 
всего бифидо- и лактобактерии. 
В зависимости от расщепляемых микрофлорой пищевых веществ 
бактерии разделяются на: 
 протеолитические (гнилостные): бактероиды, протей, клостридии, кишечная палочка — расщепляют белки; 
 сахаролитические (бродильные) бифидо- и лактобактерии, 
энтерококки — расщепляют углеводы. 
Физиологическое равновесие качественного и количественного 
состава микрофлоры толстой кишки здорового человека именуют 
«эубиозом» или «нормобиоценозом». 
В поддержании относительного постоянства микрофлоры важную 
роль играют основные защитные системы желудочно-кишечного 
тракта (см. табл. 1). 
Качественный и количественный состав микрофлоры толстой 
кишки у здоровых людей представлен в табл. 2 (согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» ОСТ 91500. 11.0004–2003). 
У здорового ребенка первого года жизни в кале 90–98 % составляет бифидофлора, обеспечивающая защиту организма от патогенных 
микробов в этом возрасте.  

Таблица 1. Основные защитные системы  
желудочно-кишечного тракта (В.А. Малов, Н.М. Гюлазян, 2007) 
Анатомическая область
Ведущие факторы/системы защиты

Ротоглотка 

Продукция жидкости (слюны).
 
Протеолитические ферменты слюны. 
 
Лизоцим. 
 
Нормальная (облигатная) микрофлора. 
 
Антитела класса иммуноглобулина А  
(IgA-антитела).

Анатомическая область
Ведущие факторы/системы защиты

Пищевод

Перистальтика.

Желудок

Кислотность.
 
Протеолитические ферменты.

Тонкая кишка 

Желчные кислоты.
 
Протеолитические ферменты, секретируемые поджелудочной железой. 
 
Продукция муцина. 
 
IgA-антитела. 
 
Перистальтика. 
 
Нормальная (облигатная) микрофлора. 
 
Лимфатический аппарат тонкой кишки 
(соли-тарные фолликулы, Пейеровы бляшки 
и др.) 
 
Слущивание эпителия.

Толстая кишка 

Перистальтика.
 
Нормальная (облигатная) микрофлора. 
 
Слущивание эпителия. 
 
Продукция муцина. 
 
IgA-антитела.

У детей старше года, когда характер питания приближается к обычному рациону взрослых, состав кишечной микрофлоры приближается к 
таковой у взрослых. 
У лиц пожилого возраста снижено содержание бифидобактерий, 
лактобактерий, повышено содержание эшерихий, меняется ферментативная активность кишечных палочек (появляются лактозо-, манит- 
и индолоотрицательные штаммы, падает канцеролитическая активность, снижаются холестеринпревращающие свойства), увеличивается количество грамположительной, гнилостной, гноеродной флоры, 
появляются гемолитические формы. Таким образом, состояние кишечной микрофлоры отражает биологический возраст человека. 
Микрофлора ЖКТ выполняет функцию трофического гомеостаза, 
обеспечивающего разрушение избыточных компонентов пищи и образование недостающих. Некоторые продукты ее жизнедеятельности участвуют в регуляции ряда функций организма человека. Поддержание 
нормальной микрофлоры в организме — одна из важнейших задач 
питания и жизнедеятельности человека. 

Главные причины развития синдрома 
дисбактериоза кишечника 

 Заболевания органов пищеварения с наличием секреторномоторных нарушений и очагов воспаления. 
 Перенесенные острые кишечные инфекции, инвазии. 

 Длительный прием лекарственных препаратов (антибиотики, 
иммунодепрессанты, цитостатики, химиопрепараты и др.). 
 Неполноценное питание. 
 Ферментопатии. 
 Тяжелые заболевания внутренних органов. 
 Физические и психические стрессы. 
 Иммунодефицитные состояния. 
 Ионизирующая радиация. 
 Профессиональные факторы. 

Таблица 2. Качественный и количественный состав основной 
микрофлоры толстой кишки у здоровых людей (КОЕ/г фекалий) 
Виды микроорганизмов 
Возраст, годы

до 1 года
от 1 до 60
старше 60 

Бифидобактерии  
108 -1011 
109 — 
1010 
108 -109 

Лактобактерии  
106 — 107 
107 — 108  
106 — 107  

Бактероиды  
107 -108  
109 — 1010  
1010 — 1011  

Энтерококки 
105 — 107  
105 — 108  
106 — 107  

Фузобактерии 
<106 
108 — 109  
108 — 109  

Эубактерии 
106 — 107  
109 — 1010  
109 — 1010  

Пептострептококки 
<105 
109 — 1010  
1010 

Клостридии 
<=103 
<=105 
<=106 

E.Coli типичные 
107 — 108  
107 — 108  
107 — 108 

E.Coli лактозонегативные
<105 
<105 
<105 

E.Coli гемолитические 
0
0
0

Другие условно-патогенные энтеробактерии (представители родов 
Klebsiella, Enterobacter, Hafma, 
Serratia, Proteus, Morganella, 
Prоvidecia, Citrobacter и др.)

 
<104 
 
<104 
 
<104 

Стафилококк золотистый 
0
0
0

Стафилококки (сапрофитный, эпидермальный) 
<=104 
<=104 
<=104 

Дрожжеподобные грибы рода Candida
<=103 
<=104 
<=104 

Неферментирующие бактерии
Pseudomonas, Acmetobacter и др.
<=103 
<=104 
<=104 

Функции нормальной (аутофлоры) микрофлоры желудочнокишечного тракта (А.Ю. Барановский, Э.А. Кондрашина, 2008) 

 
Защитная 

 
Избирательное подавление жизнедеятельности многих патогенных 
и условно-патогенных микроорганизмов. 
 
Препятствие размножению, адгезии, колонизации и инвазии экзогенно поступающих микробов. 
 
Продукция лизоцима, бактериоцинов, перекиси водорода, антимикробных факторов. 
 
Конкуренция с патогенными и условно-патогенными бактериями; 
 
Антибактериальное, противовирусное действие, стимуляция выработки интерферона. 
 
Предотвращение транслокации бактерий. 

Участие в регенераторной активности слизистой  
оболочки толстой кишки 

 
Синтез «летучих» короткоцепочечных жирных кислот (молочная, 
пропионовая, масляная, уксусная), оказывающих благотворное 
влияние на трофику и клеточную регенерацию слизистой оболочки 
кишечника и других тканей организма. Данные жирные кислоты 
обеспечивают до 20% суточной энергетической потребности 
организма. 

 
Ферментативная 

 
Ферментативная утилизация промежуточных продуктов микробного 
гидролиза пищи в кишечнике. 
 
Гидролиз остатков пищевых белков, омыление жиров, сбраживание 
высокомолекулярных углеводов. 
 
Трансформация пищевых волокон с образованием важных для 
организма 
нутриентов: 
сахаров, 
аминокислот, 
минеральных 
веществ и др. 
 
Деконъюгация желчных кислот с преобразованием первичных 
желчных кислот во вторичные. 
 
Нормальное формирование каловых масс. 
 
Регуляция обмена холестерина. Наибольшей холестеринсни-жающей 
активностью обладают бифидо- и лактобактерии, уменьшающие 
растворимость холестерина. 
 
Снижение экскреции оксалатов с мочой и уменьшение объема 
оксалатных камней. 

 
Синтетическая 

 
Синтез витаминов группы В (В1, В2, В6, В8, В12), витаминов К, С, 
никотиновой, фолиевой, пантотеновой, липоевой кислот, продукция 
гормонов, биологически активных веществ, ферментов (глюкозидазы, галактозидазы, глюкоронидазы, гемоцеллюлазы, липазы и 
протеазы), трегалозы, мочевой кислоты, нейропептидов, Р450 — 
схожих цитохромов, веществ противоопухолевой защиты и 
незаменимых аминокислот. 
 
Образование эстрагеноподобных веществ, влияющих на пролиферацию эпителия и др. тканей. 
 
Синтез специальных сигнальных молекул, позволяющих иммунной 
системе человека распознать микроорганизмы как «свои». 

Иммунизирующая 

 
Активирование лимфоидных структур. 
 
Активация макрофагов и нейтрофилов. 
 
Выработка IgA. 
 
Индукция выработки эндогенных медиаторов, регулирующих 
иммунные реакции. 
 
Повышение фагоцитарной функции лейкоцитов. 
 
Нормализация 
иммунологических 
реакций, 
оказывающих 
противоаллергическое действие. 
 
Иммунологическая реактивность и толерантность организма. 

 
Детоксикационная 

 
Детоксикация экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов 
(анаэробные условия с преимущественно гидролитическими и 
восстановительными реакциями). 
 
Метаболизм азотсодержащих соединений (более 10 ферментов). 
 
Мутагенная/ антимутагенная функция. 
 
«Естественная биосорбция » и инкорпорация. 
 
Биотрансформация в нетоксические продукты. 
 
Образование вторичных продуктов, подвергающихся быстрой 
деструкции в печени. 
 
Изменение полярности соединений с изменением скорости их 
элиминации. 
 
Связывание, обезвреживание и выведение токсических веществ. 

Регуляция адсорбционной 
способности 

 
Антидиарейное действие. 
 
Поступление нутриентов из энтеральной во внутреннюю среду 
организма. 
 
Всасывание кальция, железа, воды, газов, витаминов D, E бифидо-, 
лактобактериями, энтерококками. 

Анатомо-физиологические нарушения ЖКТ (после оперативных 
вмешательств или врожденные). 

Классификации дисбактериоза кишечника 

В международном классификаторе заболеваний человека (МКБ10), принятом во всем мире, нет самостоятельного диагноза «дисбактериоз кишечника». Совершенно очевидно, что под термином «дисбактериоз кишечника» мы понимаем синдром, который сопровождает 
заболевания кишечника.  
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз 
кишечника ОСТ 91.500. 11.0004–2003» рекомендует врачам данный 
синдром относить к рубрике R 19.8 (другие заболевания кишечника), 
в тех случаях, когда стабильные изменения в составе кишечной микрофлоры сопровождаются клиникой. 

Термин «дисбактериоз» ввел впервые в микробиологическую практику в 1916 году А. Ниссле для обозначения изменений микрофлоры в 
организме животного под влиянием всевозможных факторов. 
В иностранной литературе в настоящее время можно встретить термины «синдром избыточного роста кишечной микрофлоры» и «ошибочное заселение бактерий». Однако эти термины отражают изменение 
состава микрофлоры тонкой кишки без учета «микробного пейзажа» 
толстой кишки (А.А. Шептулин, 1999), в то время как в отечественной 
практической медицине главным образом оценивается микрофлора 
толстой кишки. 
Некоторые ученые выделяют дисбактериоз тонкой кишки (синдром 
микробной контаминации тонкой кишки) и дисбактериоз толстой кишки. 
В литературе можно встретить различные варианты определения 
дисбактериоза кишечника. 
Согласно отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» ОСТ 91.500. 11.0004–2003 дисбактериоз кишечника — клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением 
качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника 
с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств. 
А.Ю. Барановский, Э.А. Кондрашина (2008) дают следующее определение: 
Дисбактериоз кишечника — клинико-лабораторный синдром, 
характеризующийся количественными и качественными изменениями 
в составе нормальной кишечной микрофлоры с расширением среды ее 
обитания, развивающийся в результате срыва адаптации, нарушения 
защитных и компенсаторных механизмов. 
Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника не является самостоятельным 
заболеванием. Этот синдром всегда вторичен, он может сопровождать основное заболевание или осложнить его. Следовательно, главное для практического врача — выявить основное заболевание и главные усилия направить на его лечение. 
В настоящее время в отечественной литературе предложены следующие классификации, основанные на этиологии, клинике, изменении микробного пейзажа кала. 
До настоящего времени используется классификация дисбактериоза по клиническим формам, предложенная А.Ф. Билибиным в 1976 г.  
Компенсированная форма. 
 Латентная или субклиническая — отсутствие клинических 
признаков, нарушения дисбиоза выявляются при исследовании 
микробного спектра кишечной микрофлоры. 
Субкомпенсированная форма. 
 Локальная или местная — развитие локального воспалительного 
процесса в кишечнике (клиническая картина колита или энтерита).