Гипертрофическая кардиомиопатия: патофизиология, клиника и диагностика

Ю .
Н .
 
Б еленков 
• 
Е.
В .
 
П ривалова
В .
Ю .
 
Каплунова
Гипертроф ическая 
кардиом иопатия:
патоф изиология,
 
клиника 
и 
диагностика
Рекомендовано 
Российской 
медицинской 
академией 
последипломног
о 
образования 
в 
качест
ве 
учебног
о 
пособия 
для 
ст
удент
ов 
медицинских 
вузов,
 
обучаю щ ихся 
по 
специальност
и 
3
1
.
0
5
.
0
1
 
«
Лечебное 
дело»
2
0
1
8

УДК 616.1(075.8)
ББК 54.101
Б43
Р е ц е н з е н т :
доктор медицинских наук, профессор Р.И. Стрюк
Б43
Беленков, Ю.Н.
Гипертрофическая кардиомиопатия: патофизиология,
клиника и диагностика : учебное пособие / Ю.Н. Беленков,
Е.В. Привалова, В.Ю. Каплунова. – М. : Альфа'М :
ИНФРА'М, 2018. – 256 с.
ISBN 978'5'98281'334'3 («Альфа'М»)
ISBN 978'5'16'006494'9 («ИНФРА'М»)
Оосвещаются современные представления о часто встречающемся
наследственном заболевании миокарда – гипертрофической кардиомио'
патии (ГКМП). Рассмотрены основные вопросы эпидемиологии, патофи'
зиологии изменений внутрисердечной гемодинамики, формирования ос'
новных клинических симптомов заболевания и вариантов течения ГКМП.
Большое внимание уделено характеристикам вариантов течения заболева'
ния и пониманию формирования клинической картины при каждом из
них, что позволяет выбрать тактику ведения больных. Представлены дан'
ные по дифференциальному диагнозу и структуре сопутствующей патоло'
гии при гипертрофической кардиомиопатии. Пособие иллюстрировано
большим количеством клинических примеров различных вариантов тече'
ния ГКМП.
Для студентов, обучающихся в медицинских вузах, и слушателей кур'
сов повышения квалификации. Представляет интерес для практикующих
врачей.
УДК 616.1(075.8)
ББК 54.101
ISBN 9785982813343 («АльфаМ»)
ISBN 9785160064949 («ИНФРАМ»)
© Беленков Ю.Н., Привалова Е.В.,
Каплунова В.Ю., 2013
© «Альфа'М» : «ИНФРА'М», 2013

П
РЕДИСЛОВИЕ
Учебное пособие посвящено одной из актуальных
тем кардиологии – наследственным заболеваниям миокарда. По
современным представлениям гипертрофическая кардиомиопа'
тия (ГКМП) – это наследственное заболевание миокарда, в осно'
ве которого лежат мутации в генах, кодирующих сократительные
белки кардиомиоцитов. По результатам последних популяцион'
ных исследований ГКМП представляет собой самый распростра'
ненный вариант кардиомиопатий с частотой встречаемости около
1 на 500 человек населения. Более чем 50'летний период изучения
ГКМП привел к кардинальным изменениям наших представле'
ний о происхождении, течении и клинических исходах этого забо'
левания. В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений, что у
большинства больных ГКМП благоприятный прогноз и средняя
продолжительность жизни не отличается от таковой в общей по'
пуляции.
Однако общепризнанным считается тот факт, что данное на'
следственное заболевание является основной причиной внезап'
ной смерти людей молодого возраста, что определяет не только
медицинскую, но и огромную социальную значимость этой про'
блемы. Важно также отметить, что рост числа сообщений в средст'
вах массовой информации о внезапной гибели профессиональ'
ных спортсменов во время состязаний может быть обусловлен не'
своевременной диагностикой скрыто протекающих вариантов
гипертрофической кардиомиопатии.
В представленном учебном пособии обобщены современные
представления
о
патофизиологии,
эпидемиологии,
генетике
ГКМП. Освещены сложности диагностики, проведения диффе'
ренциального диагноза и стратификации риска внезапной сер'
дечной смерти (ВСС), представлены модификации течения этого
заболевания.
За последние 20 лет в отечественной литературе неоднократно
публиковались статьи и монографии, посвященные проблемам
диагностики различных вариантов кардиомиопатий у детей и

Предисловие
взрослых. Обычно вопросы диагностики и ведения больных
ГКМП рассматривались лишь в отдельных главах, что не позволя'
ло отразить весь спектр накопленной на современном этапе ин'
формации. В настоящее время не вызывает сомнений, что генети'
ческая природа этого заболевания является основным фактором,
определяющим гетерогенность клинических проявлений и осо'
бенности течения гипертрофической кардиомиопатии в различ'
ных популяциях. К сожалению, российская популяция, несмотря
на наличие большого количества пациентов ГКМП, является в
этом отношении малоизученной. Поддержка таких правительст'
венных фондов, как РФФИ, дала возможность начать молекуляр'
но'генетические исследования в этой области, что, несомненно,
будет способствовать расширению наших знаний о ГКМП и выве'
дению отечественной науки на новые рубежи.
Авторы выражают особую благодарность кандидату биологи'
ческих наук, ведущему научному сотруднику Российского кар'
диологического научно'производственного комплекса «Росмед'
технологии» Дмитрию Викторовичу Стамбольскому за помощь в
подготовке материала для главы «Генодиагностика гипертрофи'
ческой кардиомиопатии».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ – артериальная гипертония
АД – артериальное давление
АТ – аномальная трабекула
АКШ – аортокоронарное шунтирование
АЛТ – аланин аминотрансфераза
АМР – аденозинмонофосфат
АПФ – ангиотензин'превращающий фермент
АСТ – аспартат аминотрансфераза
АТФ – аденозинтрифосфат
ВНП – натрийуретический пептид тип В
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВСС – внезапная сердечная смерть
ВТЛЖ – выносной тракт левого желудочка
ВТПЖ – выводной тракт правого желудочка
ГВТЛЖ – градиент выносного тракта левого желудочка
ГВТПЖ – градиент выводного тракта правого желудочка
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ДХЛЖ – дополнительные хорды левого желудочка
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
иАПФ – ингибиторы ангиотензин'превращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИГСС – идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
ИК – искусственное кровообращение
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ – индекс массы тела
ИОМ – индекс объем–масса
ИЭ – инфекционный эндокардит
КАГ – коронароангиография
КД – кардиовертер'дефибриллятор
КДД – конечно'диастолическое давление
КДО – конечно'диастолический объем
КДР – конечно'диастолический размер
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЖ – левый желудочек
ЛЖЛЖ – ложная хорда левого желудочка
ЛП – левое предсердие
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
мРНК – матричная РНК

Список сокращений
МЖП – межжелудочковая перегородка
МК – митральный клапан
МКБ – мочекаменная болезнь
МПП – межпредсердная перегородка
МРТ – магнитно'резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НРАД – неадекватная реакция артериального давления
НУЖТ – неустойчивая желудочковая тахикардия
НЦССХ – Научный центр сердечно'сосудистой хирургии
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОРВИ – острое респираторное вирусное заболевание
ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПДАФ – полиморфизм длины амплификационных фрагментов
ПДРФ – полиморфизм длины рестрикционных фрагментов
ПЖ – правый желудочек
ПЖО – предсердно'желудочковое отношение
ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия
ПНП – предсердный натрийуретический пептид
ПСД МК – переднее систолическое движение митрального клапана
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЦР – полимеразно'цепная реакция
ПЭТ – позитронная эмиссионная томография
РААС – ренин'ангиотензин'альдостероновая система
РВ'ПЦР – полимеразно'цепная реакция в реальном времени
РНК – рибонуклеиновая кислота
РНЦХ РАМН – Российский научный центр хирургии Российской академии меди'
цинских наук
РФП – радиоактивный фармакологический препарат
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СДСТ – синдром дисплазии соединительной ткани
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СС – синкопальные состояния
ТЗС – толщина задней стенки ЛЖ
ТК – трикуспидальный клапан
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки
УЗДГ МАГ – ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ФДГ – F18 меченная деоксиглюкоза
ФК – функциональный класс
ФКГ – фонокардиография
ФНО – фактор некроза опухоли
ФП – фибрилляция предсердий
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧТСАМ – чрескожная транслюминальная септальная абляция миокарда

Список сокращений
9
ЭКГ – электрокардиография
ЭКС – электрокардиостимулятор
ЭОС – электрическая ось сердца
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
эхоКГ – эхокардиография
ACC/AHA – American College of Cardiology/American Heart Association (Американ'
ская коллегия кардиологии/Американская ассоциация сердца)
ATTR – транстиретин
AV – атриовентрикулярный
CA – синоатриальный
DHPLC – денатурирующая высокоэффективная жидкостная хроматография
DT – время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого
желудочка
GLA – á галактозидаза А
IGF'1 – инсулиноподобный фактор роста 1
IVRT – время изоволюметрического расслабления левого желудочка
LAMP2 – лизосом'активированный мембранный протеин 2
NYHA – Нью'Йоркская классификация хронической сердечной недостаточности
PRKAG2 – г2 субъединицы аденозинмонофосфат активирующей протеинкиназы
pVO2 – пиковое потребление кислорода при максимальной физической нагрузке
SSCP – анализ полиморфизма конформации одноцепочечного фрагмента
TGF'â1 – трансформирующий фактор роста â
TNF'á – фактор некроза опухоли á
WPW синдром – синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ
По современным представлениям, гипертрофиче'
ская кардиомиопатия (ГКМП) – наследственное заболевание мио'
карда, в основе которого лежат мутации в генах, кодирующих со'
кратительные белки кардиомиоцитов. Клинически в большинстве
случаев заболевание проявляется развитием гипертрофии миокар'
да. Диагноз ГКМП в рутинной клинической практике основан на
выявлении гипертрофии миокарда и исключении вторичных при'
чин ее развития, т.е. обнаружении гипертрофии миокарда неясного
генеза. В настоящее время существуют два основных метода –
электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (эхоКГ) – позво'
ляющих с высокой достоверностью обнаружить признаки гипертро'
фии миокарда. Именно использование этих методов диагностики
лежит в основе проведения современных исследований, направ'
ленных на изучение эпидемиологии ГКМП.
Все современные эпидемиологические исследования имеют
два существенных недостатка, которые могут приводить к недо'
оценке истинной распространенности этого заболевания. С од'
ной стороны, появление и нарастание гипертрофии миокарда у
больных ГКМП возможно в любом возрасте. Это объясняет, поче'
му отсутствие указанного признака у обследуемого в данный мо'
мент времени совершенно не означает, что у него не может быть
ГКМП. С другой стороны, гипертрофия миокарда неясного гене'
за может быть обусловлена не только ГКМП, но и рядом других
заболеваний, таких, как болезни накопления, митохондриальные
цитопатии и т.д. Следовательно, отсутствие гипертрофии миокар'
да у обследуемого еще не означает, что у него нет ГКМП, в то вре'
мя как выявление гипертрофии миокарда еще не свидетельствует
о наличии у больного именно этой патологии.
Распространенность ГКМП была оценена в ходе проведения
одномоментных эпидемиологических исследований с использо'
ванием ЭКГ и эхоКГ как наиболее чувствительных скрининговых
методов выявления гипертрофии миокарда. Таким образом, полу'
ченные результаты позволили определить распространенность