Системный подход к оценке распространенности, факторов риска и прогнозированию течения хронического бронхита

\

Министерство здравоохранения и социального развития РФ 
Государственное образовательное учреждение 
Высшего профессионального образования 
“Самарский государственный медицинский университет”

В.В. Косарев, 
С.А. Бабанов

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД 

К ОЦЕНКЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, 

ФАКТОРОВ РИСКА 

И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ 

ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Министерство здравоохранения и социального развития Р Ф 
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский 
университет»

В.В.Косарев, С.А.Бабанов

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ 
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, ФАКТОРОВ РИСКА 
И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ 
ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Монография

САМАРА 2004

Авторы:
Косарев Владислав Васильевич -  заслуженный деятель науки РФ, доктор 
медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней 
и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского 
университета;
Бабанов Сергей Анатольевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры 
профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского 
государственного медицинского университета.

Косарев В.В., 
Бабанов С.А. С истем ны й 
подход 
к оценке 
распространенности, факторов риска и прогнозированию течения хронического 
бронхита: Монография. -  Самара; СамГМУ, 2004. - 100 с.

ISBN 5-98556-036-8

Хронические обструктивные болезни легких, особенно хронический 
бронхит, являются проблемой мирового масштаба. Отданного заболевания, которое 
при прогрессировании и развитии хронического легочного сердца приводит больных 
к инвалидности, страдают люди всех возрастов. Экономические потери при 
хроническом бронхите связаны не только с расходами на оказание медицинской 
помощи, но и с утратой трудоспособности. Все это ставит хронический бронхит в 
ряд ведущих проблем внутренней медицины. В то же время многое в эпидемиологии 
и факторах риска хронического бронхита остается до конца не изученным. Книга 
поможет разобраться в спорных терминологических вопросах, понять механизмы 
и закономерности формирования хронического бронхита, его факторы риска и 
тенденции формирования табачной зависимости в популяции, как ведущего фактора 
риска данного заболевания .
Предназначена для врачей-пульмонологов, терапевтов и студентов высших 
учебных заведений.

Рецензенты:
МЛ.Осадчук - заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой 
терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института, 
доктор медицинских наук, профессор;
В.А.Кондурцев - заведующий кафедрой госпитальной терапии Самарского 
государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, 
профессор.

ISBN 5-98556-036-8
©Самарский государственный 
медицинский университет

ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день огромна и неоспорима не только медицинская, но и социальная значимость хронического бронхита, составляющего значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения во всем мире (Крюков Н.Н., 
2001, Чучалин А.Г.,2003).
Урбанизация, недостаточное лечение острых форм заболеваний 
легких и бронхов, производственные и бытовые вредности привели 
в последние 10-15 лет к резкому увеличению числа больных хроническим бронхитом.
Исследования, проведенные в различных странах, показали высокую распространенность хронического бронхита: так, в США около 
14 миллионов людей страдают хроническими обструктивными заболеваниями легких, в Англии порядка 17% взрослого населения страдали или страдают хроническими бронхитами, в России данные медицинской статистики свидетельствуют о том, что болезни органов 
дыхания, ведущим среди которых является хронический бронхит, 
занимают по распространенности первое место, опережая сердечнососудистые и онкологические заболевания. Успех и эффективность 
работы пульмонологической службы по диспансеризации больных с 
хроническим бронхитом могут быть обеспечены только при условии 
выявления наиболее ранних преморбидных форм бронхита, пока сохраняется более или менее потенциальная обратимость патологического процесса. В этом отношении наиболее перспективны лица с пре- 
морбидным респираторным фоном. Те немногие работы, которые 
посвящены изучению распространенности хронического бронхита, 
как правило, затрагивают только узко-профессиональные или узкосоциальные группы населения (Христенко И.Д., Рушкевич О.П., Борисенкова Р.В., 1999, Пенкнович А.А.,2000, Миронова И.В., 2001).
Существующая информация о распространенности, структуре и факторах риска развития хронического бронхита далеко не полна и к тому

же, не всегда достоверна. (Лешукович Ю.В., 1994 ; Савинов В. А., 1995).
Необходимо изучить причины этого явления и найти пути к получению фактической информации о заболеваемости хроническим 
бронхитом , факторах риска и разработать механизм своевременного 
выявления лиц, угрожаемых по развитию хронического бронхита в 
Самарском регионе, где этот вопрос до сих пор не изучался.

Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ТЕРМИНОЛОГИИ 
И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Исторический период научного познания болезней, которые руб- 
рифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более двух столетий. Номенклатура и классификация хронических заболеваний легких за этот период многократно изменялась по мере расширения и 
углубления знаний об их этиологии, патогенезе, патологической анатомии и патофизиологии.Наши приводимые ниже рассуждения о терминологии ХОБЛ, основанные на клиническом опыте и анализе литературных данных,согласно принятому в настоящее время соглашению об уровнях достоверности, можно отнести к категории Д -  мнение экспертов (Власов В.В., 2001).
Первые попытки их классификации связаны с введением терминов “6poHXHT”(Badham, 1808) и “хроническая пневмония” (Bayl, 1810). 
R. Laennec (основоположник аускультации) впервые описал аускультативную картину бронхита, пневмонии и эмфиземы, им описаны 
(1826) также морфологические изменения при эмфиземе (снижение 
эластической тяги легких) и бронхите (воспалительно-склеротические изменения стенки бронхов). Им также были описаны найденные 
при аутопсии у женщины, умершей от туберкулеза, изменения правых отделов сердца - их гипертрофия и дилатация правого желудочка. В своем известном труде “О грудных болезнях” Г.И. Сокольский 
(1838) описал пневмосклероз как следствие распространения воспаления со стенки бронхов на межуточную ткань. С.П. Боткин (1902) 
описал переход крупозной пневмонии в хронический воспалительный процесс и изменения со стороны правых отделов сердца.
Большую роль в развитии учения о хронических обструктивных 
заболеваниях легких имеет описание S.Mc.Ginn, P. White (1935) “хронического легочного сердца”, ведущей причиной возникновения которого является хроническая бронхолегочная патология, приводящая

к обструкции дыхательных путей, прогрессированию легочно-сердечной недостаточности.
Трудность построения рациональной классификации хронических 
заболеваний легких с самого начала заключалась в том, что их различные формы встречаются, как правило, во взаимных сочетаниях, 
что способствовало стремлению многих авторов к созданию унитарных классификаций хронических неспецифических заболеваний легких. Так, А.Н.Рубель (1932) полагал, что в основе всех разновидностей хронической легочной патологии лежит единый процесс- пневмосклероз, который поражает, в первую очередь, межуточную ткань 
легкого и получил название «хронической интерстициальной пневмонии». Хронический бронхит, в понимании А.Н Рубеля, рассматривался не как первопричина пневмосклероза, а как его следствие.
По мнению же И.В.Давыдовского (1939) - автора теории о неспецифической легочной чахотке, в основе всех хронических заболеваний легких лежит легочное нагноение. И.В.Давыдовский и хронический бронхит, и хроническую пневмонию, бронхоэктатическую 
болезнь, абсцесс легких и пневмосклероз рассматривал как “хроническую неспецифическую легочную чахотку”.
В 1947 году на 13 съезде терапевтов СССР В.Н.Виноградов впервые предложил термин «хронические неспецифические заболевания 
легких» (XH3JI), но в то время этот термин широкого развития не 
получил Н.С. Молчанов (1962), А.Я.Цигельник с соавт.(1964) используют в своих работах термин “хроническая пневмония”.
Огромную положительную роль в унификации классификации 
хронических заболеваний легких сыграл Ciba Guest Symposium (1959), 
организованный фармацевтической компанией Ciba. На данном симпозиуме была впервые сделана попытка разработать и утвердить международные стандарты понимания хронических обструктивных заболеваний легких. При этом была дана формулировка ХНЗЛ , как 
« группы заболеваний с генерализованными бронхолегочными нарушениями, вызывающими либо повторяющийся кашель с выделением мокроты или одышкой, либо оба эти симптома, когда они не являются результатом специфической инфекции в легких, пневмоконио- 
за, злокачественных новообразований, коллагеноза, муковисцидоза, 
первичных сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний грудной 
клетки, психоневроза».
Большое внимание проблеме терминологии и классификации

ХНЗЛ уделил Московский международный симпозиум с участием 
экспертной группы ВОЗ(1962). Симпозиум рекомендовал сохранить, 
введеный Ciba, термин ХНЗЛ, ибо этот термин позволял сопоставлять заболеваемость в разных странах мира. Симпозиум, по предложению советских ученых принял решение расширить понятие ХНЗЛ, 
включив в него кроме хронического бронхита, бронхиальной астмы 
и эмфиземы легких также хроническую пневмонию, пневмосклероз 
и бронхоэктатическую болезнь.
В СССР, согласно решениям Минского симпозиума(1964), была 
принята классификация хронической пневмонии, которая предусматривала характеристику заболевания по варианту течения, стадиям и 
фазам процесса с указанием степени нарушения функции дыхания и 
кровообращения (Молчанов Н.С.,1971). Историческая заслуга Минского симпозиума, по мнению А.Г. Чучалина (1998), состоит в унификации терминологии, так как к середине 60-х годов в отечественной литературе существовало множество пульмонологических терминов: цирроз легкого, пневмосклероз(Мясников А.Л., Тареев Е.М.), 
хроническая неспецифическая пневмония (Хазанов А.Т.), бронхоэк- 
татическая болезнь (Цигельник А.Я., Виноградов В.Н.), хроническая межуточная пневмония (Тареев Е.М.), неспецифическая легочная чахотка (Давыдовский И.В., Есипова И.К.).
С другой стороны, унификация терминологии, обьединение всех 
хронических заболеваний легких под названием «хроническая пневмония» уводили врача от углубленного понимания сущности патологического процесса, способствовали неоправданной стандартизации 
лечения; в эпидемиологических исследованиях это приводило к неправильным выводам и обобщениям, что можно признать недостатком решений Минского симпозиума. Классификационные представления хронической пневмонии и не могли не сопровождаться диагностическими ошибками(нет необходимости выявлять нозологические формы патологии) и, следовательно, ошибками лечебной тактики ( выбор методов и средств лечения).
Согласно решениям пленума Всесоюзного научного общества терапевтов (Тбилиси, 1972) был реабилитирован хронический бронхит 
как нозологически самостоятельное заболевание.
Отличия взглядов отечественных и западных ученых по проблеме 
хронических обструктивных болезней легких заключались, на наш 
взгляд, в том, что отечественные ученые исходили из приоритета

инфекционного начала болезни и продолжения ее трансформации в 
хроническую пневмонию под воздействием инфекционного начала, 
а европейские и американские ученые исходили из принципа нарушения вентиляции легких, вовлечения в воспалительный процесс 
проксимального отдела дыхательных путей, развития и прогрессирования дыхательной недостаточности, определяющей прогноз заболевания (Злыдников Д .М .,1965, Гинзбург М.А., 1990; Путов
Н.В.,1993, Куммер Ф., 1995).
В настоящее время доминирующей идеологией ХОБЛ является 
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) - совместный проект Института сердца легких и крови 
(США) и ВОЗ(1998). В ней ХОБЛ определяется как “...заболевание, 
характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами”. В соответствии с GOLD основными диагностическими критериями ХОБЛ являются клинические (кашель, выделение мокроты, одышка), анамнестические(наличие факторов риска) и функциональные (постбронходилатационный ОФВ1 
менее 80% от должного в сочетании с отношением ОФВ1/ЖЕЛ менее 70%).
Согласно Федеральной программе «ХОБЛ, - это гетерогенная по 
своей природе группа легочных заболеваний, которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания по обструктивному типу».
Признак, по которому в настоящее время формируется ХОБЛ, - 
это медленно прогрессирующая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности и 
легочного сердца. При явлениях терминальной дыхательной недостаточности ОФВ1 составляет менее 1,5 л, т. е. 30% от должной величины. На этой стадии ХОБЛ утрачивается обратимый компонент 
бронхиальной обструкции, нивелируется нозологическая принадлежность болезни.
Таким образом, в Федеральной программе есть некоторые положения, отсутствующие или существенно отличающиеся от таковых 
в GOLD. Так, если в Федеральной программе (в контексте, указанном выше) ХОБЛ рассматривается как «конечная фаза заболевания», 
то в GOLD диагноз ХОБЛ должен быть поставлен при наличии хронического кашля, мокроты, одышки, наличии соответствующих факторов риска в анамнезе и частично необратимого компонента обструкции дыхательных путей. Кроме того, в классификации ХОБЛ по степени тяжести в GOLD выделена стадия 0, в которую должны быть 
отнесены лица с хроническими симптомами (кашель, продукция мокроты) и нормальными показателями спирометрии (т.е. с хроническим необструктивным бронхитом.) Нельзя не отметить определенный изъян такого деления: в классификации ХОБЛ по степени тяжести выделена стадия 0, по сути не являющаяся ХОБЛ.
Таким образом, анализ современных тенденций в изучении ХОБЛ 
позволяет сделать следующее заключение: ограниченность знаний о 
ХОБЛ не позволяет сформулировать окончательное (жесткое) определение этого заболевания, что даст уверенность в едином, унифицированном понимании проблемы. В связи с этим следует еще раз 
подчеркнуть, что согласно GOLD понятие ХОБЛ не является собирательным: из него исключено «..частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, туберкулеза или бронхиальной астмы», и стал самостоятельной 
нозологической формой, имеющей соответствующую стадийность 
(как любая другая болезнь), для каждой из которых характерна соответствующая динамика клинических функциональных характеристик (Илькович М.М.; Игнатьев В.А., 2002)
Основной формой ХОБЛ в настоящее время является хронический бронхит. Для определения хронического бронхита до сих пор 
актуальна формулировка, принятая в 1959 году на симпозиуме фирмы «Ciba». Согласно этому определению, одобренному ВОЗ, к больным хроническим бронхитом следует относить тех лиц, у которых 
имеется кашель с мокротой не менее трех месяцев в году в течение 
двух (и более) лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких, которые могли бы вызвать эти симптомы (КокосовА.Н., 1999).
В подрубриках Международной классификации болезней по состоянию бронхиальной проходимости выделены два варианта течения хронического бронхита - хронический простой (необструктив- 
ный) бронхит (по характеру мокроты он делится на простой (слизистый), слизисто-гнойный и гнойный) и хронический обструктивный 
бронхит (Овчаренко С.И.,1996; Кокосов А.Н.,1999). Основные клинические симптомы хронического необструктивного бронхита (ХНБ)

- кашель и мокрота, основные клинические симптомы хронического 
обструктивного бронхита (ХОБ) - прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, одышка и дыхательный дискомфорт как проявление гиперреактовности бронхов (Крюков Н.Н., 2001).
Поздней постановке диагноза ХБ и запоздалому лечению больных не редко способствуют недостаточное внимание к своему здоровью «курильщиков» и особенность клинического течения этого заболевания. Хронический бронхит может долгие годы проявляться только 
одним симптомом —  кашлем, которому больные не придают значения, из-за чего лечение начинается поздно, когда уже появляется 
одышка, приводящая их к врачу. Врачи же нередко недооценивают 
тяжесть лечения ХБ.
Сегодня можно констатировать достижение единства взглядов в понимании сущности ХОБ, трактуемое как хроническое неаллергическое воспаление бронхов, обусловленное длительным воздействием на 
дыхательные пути раздражающих аэрополютантов и характеризующиеся нарушением легочной вентиляции и газообмена по обструктив- 
ному типу и проявляющимся кашлем, одышкой и отделением мокроты, не связанным с поражением других органов и систем (Чучалин
А.Г., 1998; Кокосов А.Н.,1999; Жесткое А.В., 2000; Лотков B.C., 2000).
В МКБ десятого пересмотра хронический обструктивный бронхит выделен под рубрикой J44.8 и он входит в состав уточненной 
хронической обструктивной болезни легких. Рубрика же J44.9 выделяет хроническую обструктивную болезнь легких неуточненную, что 
можно рассматривать как терминальную фазу легочных заболеваний, 
в которой стираются индивидуальные особенности отдельных заболеваний.
Много исследований по эпидемиологии хронического бронхита в 
нашей стране (Пенкович А.А., 1999; Севастьянов М.А, 2002) проводились на организованных контингентах (работники промышленных 
и сельскохозяйственных предприятий). Данные исследования имеют 
несомненную научную и практическую ценность, с точки зрения, профессиональной медицины и профпатологии, но их результаты не 
могут отразить реальной эпидемиологической ситуации в изучаемых 
регионах по возрастно-половым, профессиональным и многим другим признакам, свойственным популяции в целом. Это определяет 
научный и практический интерес изучения хронического бронхита 
на открытых (неорганизованных) популяциях, репрезентативных для 
изучаемого региона или города.

Таблица 1
Распространенность хронического бронхита, 
по данным эпидемиологических исследований в некоторых зарубежных
странах

Автор, год
Контингент
обследованных
Место 
проведения
эпидемиологического
исследования

Мужчины,
%
Женщины
,%
Всего%

Higgins М.: 1978
4699 
человек, 
20-74 года
Tecumseh.CIHA
16,5
5,9

Micaelson 
В., 
Stjemberg 
N., 
Wiman 
L.G., 
1982

2203 человека, 
20-64 года
Северная 
Швеция, 
район 
сульфитной 
фабрики

2,8
1,0

Pandey 
M.R., 
1984
2826 человек, 
20-80 лет
Непал
17,6
18,9
18,3

Krzyzanowski М. 
etal., 1986
4355 человек
Краков, Польша
24,2
10,4

Foxman В., Sloss 
E.M., Lohr K.N., 
Brook R.N., 1986

4708 человек
США
12,0
8,0

Viegi G., 1988
3289 
человек, 
20-64 года
Венеция, Италия
13,1
2,8

Dalphin 
J.C. 
et 
al., 1993
5703 
человек, 
взрослое 
население, 
фермеры

Франция
9,3

Vondra V. et al., 
1993
7605 человек, 
18-80 лет
Прага, Чехия
14,1
17,6

Vondra 
V. 
Reisova 
М., 
Petrik P. et at., 
1994

648 человек
Южная 
Моравия, 
Чехия
16,3

Menezez A.M., 
Victora 
C.G., 
Rigatto М., 1994

1503 
человека, 
старше 40 лет
Pelotas, Бразилия
12,7

Nejjari C. et al., 
1996
2406 
человек, 
старше 65 лет
Бордо, Франция
20,0
8,0
13,0

Dutu S., Paun G., 
1998
1001 
человек,
сельское
население

Румыния
7,98

Jaen 
A. 
et al., 
1999
576 человек, все 
возраста
Каталония, Испания
21,0
2,7
11,6