Системный подход к оценке распространенности, факторов риска и прогнозированию течения хронического бронхита

\

Министерство здравоохранения и социального развития РФ 
Государственное образовательное учреждение 
Высшего профессионального образования 
“Самарский государственный медицинский университет”

В.В. Косарев, 
С.А. Бабанов

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД 

К ОЦЕНКЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, 

ФАКТОРОВ РИСКА 

И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ 

ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Министерство здравоохранения и социального развития Р Ф 
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский 
университет»

В.В.Косарев, С.А.Бабанов

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОЦЕНКЕ 
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ, ФАКТОРОВ РИСКА 
И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ 
ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Монография

САМАРА 2004

Авторы:
Косарев Владислав Васильевич -  заслуженный деятель науки РФ, доктор 
медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней 
и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского 
университета;
Бабанов Сергей Анатольевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры 
профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского 
государственного медицинского университета.

Косарев В.В., 
Бабанов С.А. С истем ны й 
подход 
к оценке 
распространенности, факторов риска и прогнозированию течения хронического 
бронхита: Монография. -  Самара; СамГМУ, 2004. - 100 с.

ISBN 5-98556-036-8

Хронические обструктивные болезни легких, особенно хронический 
бронхит, являются проблемой мирового масштаба. Отданного заболевания, которое 
при прогрессировании и развитии хронического легочного сердца приводит больных 
к инвалидности, страдают люди всех возрастов. Экономические потери при 
хроническом бронхите связаны не только с расходами на оказание медицинской 
помощи, но и с утратой трудоспособности. Все это ставит хронический бронхит в 
ряд ведущих проблем внутренней медицины. В то же время многое в эпидемиологии 
и факторах риска хронического бронхита остается до конца не изученным. Книга 
поможет разобраться в спорных терминологических вопросах, понять механизмы 
и закономерности формирования хронического бронхита, его факторы риска и 
тенденции формирования табачной зависимости в популяции, как ведущего фактора 
риска данного заболевания .
Предназначена для врачей-пульмонологов, терапевтов и студентов высших 
учебных заведений.

Рецензенты:
МЛ.Осадчук - заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой 
терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института, 
доктор медицинских наук, профессор;
В.А.Кондурцев - заведующий кафедрой госпитальной терапии Самарского 
государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, 
профессор.

ISBN 5-98556-036-8
©Самарский государственный 
медицинский университет

ВВЕДЕНИЕ
На сегодняшний день огромна и неоспорима не только медицинская, но и социальная значимость хронического бронхита, составляющего значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения во всем мире (Крюков Н.Н., 
2001, Чучалин А.Г.,2003).
Урбанизация, недостаточное лечение острых форм заболеваний 
легких и бронхов, производственные и бытовые вредности привели 
в последние 10-15 лет к резкому увеличению числа больных хроническим бронхитом.
Исследования, проведенные в различных странах, показали высокую распространенность хронического бронхита: так, в США около 
14 миллионов людей страдают хроническими обструктивными заболеваниями легких, в Англии порядка 17% взрослого населения страдали или страдают хроническими бронхитами, в России данные медицинской статистики свидетельствуют о том, что болезни органов 
дыхания, ведущим среди которых является хронический бронхит, 
занимают по распространенности первое место, опережая сердечнососудистые и онкологические заболевания. Успех и эффективность 
работы пульмонологической службы по диспансеризации больных с 
хроническим бронхитом могут быть обеспечены только при условии 
выявления наиболее ранних преморбидных форм бронхита, пока сохраняется более или менее потенциальная обратимость патологического процесса. В этом отношении наиболее перспективны лица с пре- 
морбидным респираторным фоном. Те немногие работы, которые 
посвящены изучению распространенности хронического бронхита, 
как правило, затрагивают только узко-профессиональные или узкосоциальные группы населения (Христенко И.Д., Рушкевич О.П., Борисенкова Р.В., 1999, Пенкнович А.А.,2000, Миронова И.В., 2001).
Существующая информация о распространенности, структуре и факторах риска развития хронического бронхита далеко не полна и к тому

же, не всегда достоверна. (Лешукович Ю.В., 1994 ; Савинов В. А., 1995).
Необходимо изучить причины этого явления и найти пути к получению фактической информации о заболеваемости хроническим 
бронхитом , факторах риска и разработать механизм своевременного 
выявления лиц, угрожаемых по развитию хронического бронхита в 
Самарском регионе, где этот вопрос до сих пор не изучался.

Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ТЕРМИНОЛОГИИ 
И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Исторический период научного познания болезней, которые руб- 
рифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более двух столетий. Номенклатура и классификация хронических заболеваний легких за этот период многократно изменялась по мере расширения и 
углубления знаний об их этиологии, патогенезе, патологической анатомии и патофизиологии.Наши приводимые ниже рассуждения о терминологии ХОБЛ, основанные на клиническом опыте и анализе литературных данных,согласно принятому в настоящее время соглашению об уровнях достоверности, можно отнести к категории Д -  мнение экспертов (Власов В.В., 2001).
Первые попытки их классификации связаны с введением терминов “6poHXHT”(Badham, 1808) и “хроническая пневмония” (Bayl, 1810). 
R. Laennec (основоположник аускультации) впервые описал аускультативную картину бронхита, пневмонии и эмфиземы, им описаны 
(1826) также морфологические изменения при эмфиземе (снижение 
эластической тяги легких) и бронхите (воспалительно-склеротические изменения стенки бронхов). Им также были описаны найденные 
при аутопсии у женщины, умершей от туберкулеза, изменения правых отделов сердца - их гипертрофия и дилатация правого желудочка. В своем известном труде “О грудных болезнях” Г.И. Сокольский 
(1838) описал пневмосклероз как следствие распространения воспаления со стенки бронхов на межуточную ткань. С.П. Боткин (1902) 
описал переход крупозной пневмонии в хронический воспалительный процесс и изменения со стороны правых отделов сердца.
Большую роль в развитии учения о хронических обструктивных 
заболеваниях легких имеет описание S.Mc.Ginn, P. White (1935) “хронического легочного сердца”, ведущей причиной возникновения которого является хроническая бронхолегочная патология, приводящая

к обструкции дыхательных путей, прогрессированию легочно-сердечной недостаточности.
Трудность построения рациональной классификации хронических 
заболеваний легких с самого начала заключалась в том, что их различные формы встречаются, как правило, во взаимных сочетаниях, 
что способствовало стремлению многих авторов к созданию унитарных классификаций хронических неспецифических заболеваний легких. Так, А.Н.Рубель (1932) полагал, что в основе всех разновидностей хронической легочной патологии лежит единый процесс- пневмосклероз, который поражает, в первую очередь, межуточную ткань 
легкого и получил название «хронической интерстициальной пневмонии». Хронический бронхит, в понимании А.Н Рубеля, рассматривался не как первопричина пневмосклероза, а как его следствие.
По мнению же И.В.Давыдовского (1939) - автора теории о неспецифической легочной чахотке, в основе всех хронических заболеваний легких лежит легочное нагноение. И.В.Давыдовский и хронический бронхит, и хроническую пневмонию, бронхоэктатическую 
болезнь, абсцесс легких и пневмосклероз рассматривал как “хроническую неспецифическую легочную чахотку”.
В 1947 году на 13 съезде терапевтов СССР В.Н.Виноградов впервые предложил термин «хронические неспецифические заболевания 
легких» (XH3JI), но в то время этот термин широкого развития не 
получил Н.С. Молчанов (1962), А.Я.Цигельник с соавт.(1964) используют в своих работах термин “хроническая пневмония”.
Огромную положительную роль в унификации классификации 
хронических заболеваний легких сыграл Ciba Guest Symposium (1959), 
организованный фармацевтической компанией Ciba. На данном симпозиуме была впервые сделана попытка разработать и утвердить международные стандарты понимания хронических обструктивных заболеваний легких. При этом была дана формулировка ХНЗЛ , как 
« группы заболеваний с генерализованными бронхолегочными нарушениями, вызывающими либо повторяющийся кашель с выделением мокроты или одышкой, либо оба эти симптома, когда они не являются результатом специфической инфекции в легких, пневмоконио- 
за, злокачественных новообразований, коллагеноза, муковисцидоза, 
первичных сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний грудной 
клетки, психоневроза».
Большое внимание проблеме терминологии и классификации

ХНЗЛ уделил Московский международный симпозиум с участием 
экспертной группы ВОЗ(1962). Симпозиум рекомендовал сохранить, 
введеный Ciba, термин ХНЗЛ, ибо этот термин позволял сопоставлять заболеваемость в разных странах мира. Симпозиум, по предложению советских ученых принял решение расширить понятие ХНЗЛ, 
включив в него кроме хронического бронхита, бронхиальной астмы 
и эмфиземы легких также хроническую пневмонию, пневмосклероз 
и бронхоэктатическую болезнь.
В СССР, согласно решениям Минского симпозиума(1964), была 
принята классификация хронической пневмонии, которая предусматривала характеристику заболевания по варианту течения, стадиям и 
фазам процесса с указанием степени нарушения функции дыхания и 
кровообращения (Молчанов Н.С.,1971). Историческая заслуга Минского симпозиума, по мнению А.Г. Чучалина (1998), состоит в унификации терминологии, так как к середине 60-х годов в отечественной литературе существовало множество пульмонологических терминов: цирроз легкого, пневмосклероз(Мясников А.Л., Тареев Е.М.), 
хроническая неспецифическая пневмония (Хазанов А.Т.), бронхоэк- 
татическая болезнь (Цигельник А.Я., Виноградов В.Н.), хроническая межуточная пневмония (Тареев Е.М.), неспецифическая легочная чахотка (Давыдовский И.В., Есипова И.К.).
С другой стороны, унификация терминологии, обьединение всех 
хронических заболеваний легких под названием «хроническая пневмония» уводили врача от углубленного понимания сущности патологического процесса, способствовали неоправданной стандартизации 
лечения; в эпидемиологических исследованиях это приводило к неправильным выводам и обобщениям, что можно признать недостатком решений Минского симпозиума. Классификационные представления хронической пневмонии и не могли не сопровождаться диагностическими ошибками(нет необходимости выявлять нозологические формы патологии) и, следовательно, ошибками лечебной тактики ( выбор методов и средств лечения).
Согласно решениям пленума Всесоюзного научного общества терапевтов (Тбилиси, 1972) был реабилитирован хронический бронхит 
как нозологически самостоятельное заболевание.
Отличия взглядов отечественных и западных ученых по проблеме 
хронических обструктивных болезней легких заключались, на наш 
взгляд, в том, что отечественные ученые исходили из приоритета

инфекционного начала болезни и продолжения ее трансформации в 
хроническую пневмонию под воздействием инфекционного начала, 
а европейские и американские ученые исходили из принципа нарушения вентиляции легких, вовлечения в воспалительный процесс 
проксимального отдела дыхательных путей, развития и прогрессирования дыхательной недостаточности, определяющей прогноз заболевания (Злыдников Д .М .,1965, Гинзбург М.А., 1990; Путов
Н.В.,1993, Куммер Ф., 1995).
В настоящее время доминирующей идеологией ХОБЛ является 
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) - совместный проект Института сердца легких и крови 
(США) и ВОЗ(1998). В ней ХОБЛ определяется как “...заболевание, 
характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами”. В соответствии с GOLD основными диагностическими критериями ХОБЛ являются клинические (кашель, выделение мокроты, одышка), анамнестические(наличие факторов риска) и функциональные (постбронходилатационный ОФВ1 
менее 80% от должного в сочетании с отношением ОФВ1/ЖЕЛ менее 70%).
Согласно Федеральной программе «ХОБЛ, - это гетерогенная по 
своей природе группа легочных заболеваний, которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания по обструктивному типу».
Признак, по которому в настоящее время формируется ХОБЛ, - 
это медленно прогрессирующая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности и 
легочного сердца. При явлениях терминальной дыхательной недостаточности ОФВ1 составляет менее 1,5 л, т. е. 30% от должной величины. На этой стадии ХОБЛ утрачивается обратимый компонент 
бронхиальной обструкции, нивелируется нозологическая принадлежность болезни.
Таким образом, в Федеральной программе есть некоторые положения, отсутствующие или существенно отличающиеся от таковых 
в GOLD. Так, если в Федеральной программе (в контексте, указанном выше) ХОБЛ рассматривается как «конечная фаза заболевания», 
то в GOLD диагноз ХОБЛ должен быть поставлен при наличии хро

нического кашля, мокроты, одышки, наличии соответствующих факторов риска в анамнезе и частично необратимого компонента обструкции дыхательных путей. Кроме того, в классификации ХОБЛ по степени тяжести в GOLD выделена стадия 0, в которую должны быть 
отнесены лица с хроническими симптомами (кашель, продукция мокроты) и нормальными показателями спирометрии (т.е. с хроническим необструктивным бронхитом.) Нельзя не отметить определенный изъян такого деления: в классификации ХОБЛ по степени тяжести выделена стадия 0, по сути не являющаяся ХОБЛ.
Таким образом, анализ современных тенденций в изучении ХОБЛ 
позволяет сделать следующее заключение: ограниченность знаний о 
ХОБЛ не позволяет сформулировать окончательное (жесткое) определение этого заболевания, что даст уверенность в едином, унифицированном понимании проблемы. В связи с этим следует еще раз 
подчеркнуть, что согласно GOLD понятие ХОБЛ не является собирательным: из него исключено «..частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием бронхоэктазов, муковисцидоза, туберкулеза или бронхиальной астмы», и стал самостоятельной 
нозологической формой, имеющей соответствующую стадийность 
(как любая другая болезнь), для каждой из которых характерна соответствующая динамика клинических функциональных характеристик (Илькович М.М.; Игнатьев В.А., 2002)
Основной формой ХОБЛ в настоящее время является хронический бронхит. Для определения хронического бронхита до сих пор 
актуальна формулировка, принятая в 1959 году на симпозиуме фирмы «Ciba». Согласно этому определению, одобренному ВОЗ, к больным хроническим бронхитом следует относить тех лиц, у которых 
имеется кашель с мокротой не менее трех месяцев в году в течение 
двух (и более) лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких, которые могли бы вызвать эти симптомы (КокосовА.Н., 1999).
В подрубриках Международной классификации болезней по состоянию бронхиальной проходимости выделены два варианта течения хронического бронхита - хронический простой (необструктив- 
ный) бронхит (по характеру мокроты он делится на простой (слизистый), слизисто-гнойный и гнойный) и хронический обструктивный 
бронхит (Овчаренко С.И.,1996; Кокосов А.Н.,1999). Основные клинические симптомы хронического необструктивного бронхита (ХНБ)

- кашель и мокрота, основные клинические симптомы хронического 
обструктивного бронхита (ХОБ) - прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, одышка и дыхательный дискомфорт как проявление гиперреактовности бронхов (Крюков Н.Н., 2001).
Поздней постановке диагноза ХБ и запоздалому лечению больных не редко способствуют недостаточное внимание к своему здоровью «курильщиков» и особенность клинического течения этого заболевания. Хронический бронхит может долгие годы проявляться только 
одним симптомом —  кашлем, которому больные не придают значения, из-за чего лечение начинается поздно, когда уже появляется 
одышка, приводящая их к врачу. Врачи же нередко недооценивают 
тяжесть лечения ХБ.
Сегодня можно констатировать достижение единства взглядов в понимании сущности ХОБ, трактуемое как хроническое неаллергическое воспаление бронхов, обусловленное длительным воздействием на 
дыхательные пути раздражающих аэрополютантов и характеризующиеся нарушением легочной вентиляции и газообмена по обструктив- 
ному типу и проявляющимся кашлем, одышкой и отделением мокроты, не связанным с поражением других органов и систем (Чучалин
А.Г., 1998; Кокосов А.Н.,1999; Жесткое А.В., 2000; Лотков B.C., 2000).
В МКБ десятого пересмотра хронический обструктивный бронхит выделен под рубрикой J44.8 и он входит в состав уточненной 
хронической обструктивной болезни легких. Рубрика же J44.9 выделяет хроническую обструктивную болезнь легких неуточненную, что 
можно рассматривать как терминальную фазу легочных заболеваний, 
в которой стираются индивидуальные особенности отдельных заболеваний.
Много исследований по эпидемиологии хронического бронхита в 
нашей стране (Пенкович А.А., 1999; Севастьянов М.А, 2002) проводились на организованных контингентах (работники промышленных 
и сельскохозяйственных предприятий). Данные исследования имеют 
несомненную научную и практическую ценность, с точки зрения, профессиональной медицины и профпатологии, но их результаты не 
могут отразить реальной эпидемиологической ситуации в изучаемых 
регионах по возрастно-половым, профессиональным и многим другим признакам, свойственным популяции в целом. Это определяет 
научный и практический интерес изучения хронического бронхита 
на открытых (неорганизованных) популяциях, репрезентативных для 
изучаемого региона или города.