Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита

В. В. Косарев, С. А. Бабанов

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА 
И ПРОФИЛАКТИКА 
ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Учебно-методическое пособие

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ 
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ 
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
"САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА 
И ПРОФИЛАКТИКА 
ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Рекомендовано Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому образованию 
вузов России в качестве учебного пособия 
для системы послевузовского профессионального образования врачей

В.В. Косарев 
С А. Бабанов

Учебно-методическое пособие

Самара 2004

Авторы:
Косарев Владислав Васильевич -  заслуженный деятель науки 
РФ, профессор, проректор по научной работе, заведующий кафедрой 
профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета;
Бабанов Сергей Анатольевич -  кандидат медицинских наук, ассистент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета.

Косарев В.В., Бабанов С.А. Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита: Учебно-методическое пособие. -  Самара: ООО "Содружество Плюс"; ГОУВПО "СамГМУ", 2004. -  68 с.

ISBN 5-98556-012-0

Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ), особенно 
хронический бронхит, являются проблемой мирового масштаба. От 
данного заболевания, которое при прогрессировании и развитии хронического легочного сердца носит инвалидизирующий характер, страдают люди всех возрастов. Экономические потери при хроническом 
бронхите связаны не только с финансовыми расходами на оказание 
медицинской помощи, но и с потерей трудоспособности. Все это ставит хронический бронхит в ряд ведущих проблем внутренней медицины. В то же время многое в эпидемиологии и факторах риска хронического бронхита остается до конца не изученным. Настоящее пособие поможет разобраться в спорных терминологических вопросах, 
понять механизмы и закономерности формирования хронического 
бронхита, его факторы риска, а также тенденции формирования табачной зависимости в популяции, как ведущего фактора риска хронического бронхита.
Предназначено для системы послевузовского профессионального 
образования.

Рецензенты:
заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой терапии 
усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института, профессор М.А. Осадчук;
заведующий кафедрой госпитальной терапии Самарского государственного медицинского университета, докт. мед. наук, профессор
В.А. Кондурцев.

ISBN 5-98556-012-0 
© ООО "Содружество Плюс", 2004
О ГОУВПО "Самарский государственный 
медицинский университет", 2004

Введение

На сегодняшний день огромна и неоспорима не 
только медицинская но и социальная значимость хронического бронхита, составляющего значительный 
удельный вес в структуре общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения во всем мире 
(Крюков Н.Н., 2001; Косарев В.В., Жестков А.В., Лотков B.C., 2002).
Урбанизация, недостаточное лечение острых форм 
заболеваний легких и бронхов, производственные и 
бытовые вредности привели в последние 10-15 лет к 
резкому увеличению числа больных хроническим 
бронхитом.
Исследования, проведенные в различных странах, 
показали высокую распространенность хронического бронхита: так, в США около 14 миллионов человек страдают хроническими обструктивными заболеваниями легких, в Англии пприблизительно 17% 
взрослого населения страдали или страдают хроническими бронхитами, в России данные медицинской 
статистики свидетельствуют о том, что болезни органов дыхания, ведущим среди которых является 
хронический бронхит, занимают по распространенности первое место, опережая сердечно-сосудистые 
и онкологические заболевания. Успех и эффективность работы пульмонологической службы по диспансеризации больных хроническим бронхитом могут быть обеспечены только при условии выявления

наиболее ранних преморбидных форм бронхита, пока 
сохраняется более или менее потенциальная обратимость патологического процесса. В этом отношении 
наиболее перспективны люди с цреморбидным респираторным фоном.
Те немногие работы, которые посвящены изучению распространенности хронического бронхита, как 
правило, затрагивают только узкопрофессиональные 
или узкосоциальные группы населения (Христенко 
И.Д., Рушкевич О.П., Борисенкова Р. В., 1999; Пенк- 
нович А.А., 2000; Миронова И.В., 2001).
Существующая информация о распространенности, структуре и факторах риска развития хронического бронхита далеко не полна и к тому же не всегда 
достоверна (Лешукович Ю.В., 1994; Савинов В.А., 
2001).
Необходимо изучить причины этого явления и 
найти пути к получению фактической информации 
о заболеваемости хроническим бронхитом, факторах 
риска и разработать механизм своевременного выявления людей, у которых возможно развитие хронического бронхита (в Самарском регионе, где этот вопрос до сих пор не изучался).
Недостаточно аргументировано влияние таких 
факторов, как курение, наследственная предрасположенность, антропогенная нагрузка, бытовые и поведенческие факторы на заболеваемость хроническим 
бронхитом.

ПРОБЛЕМЫ ТЕРМИНОЛОГИИ 
ХРОНИЧЕСКИХ ОБСТРУКТИВНЫХ 
БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ

Исторический период научного познания болезней, которые отнесены в рубрику под названием 
ХОБЛ, охватывает более двух столетий. Номенклатура и классификация хронических заболеваний легких за этот период многократно изменялось по мере 
расширения и углубления знаний об их этиологии, 
патогенезе, патологической анатомии и патофизиологии.
Наши приводимые ниже рассуждения о терминологии ХОБЛ, основанные на клиническом опыте и 
анализе литературных данных, согласно принятому 
в настоящее время соглашению об уровнях достоверности можно отнести к категории Д -  мнение экспертов (Власов В.В., 2001).
Первые попытки их классификации связаны с введением терминов "бронхит" (Badham, 1808) и "хроническая пневмония" (Bayl, 1810). R. Laenec (основоположник аускультации) впервые описал аускультативную картину бронхита, пневмонии и эмфиземы, им описаны (1826) также морфологические изменения при эмфиземе (снижение эластической тяги 
легких) и бронхите (воспалительно-склеротические 
изменения стенки бронхов).
В своем известном труде "О грудных болезнях” 
Г.И. Сокольский (1838) описал пневмосклероз как 
следствие распространения воспаления со стенки 
бронхов на межуточную ткань.
Трудность построения рациональной классификации хронических заболеваний легких с самого начала заключалась в том, что их различные формы встречаются, как правило, во взаимных сочетаниях, что 
способствовало стремлению многих авторов к созданию унитарных классификаций хронических неспецифических заболеваний легких. Так, А.Н. Рубель 
(1925) полагал, что в основе всех разновидностей хронической легочной патологии лежит единый процесс 
-  пневмосклероз, который поражает, в первую очередь, межуточную ткань легкого. Он получил название "хроническая интерстициальная пневмония". 
Хронический бронхит, в понимании A.I1. Рубеля, рассматривался не как первопричина формирования 
гшевмосклероза, а как его следствие.
По мнению же И.В. Давыдовского (1939) -  автора теории о неснецифической легочной чахотке, в основе возникновения всех хронических заболеваний 
легких лежит легочное нагноение. И. В. Давыдовский 
хронический бронхит, хроническую пневмонию, 
бронхоэктатическую болезнь, абсцесс легких и пневмосклероз рассматривал как "хроническую неспецифическую легочную чахотку".
В 1947 году на X III съезде терапевтов СССР
В.Н. Виноградов и М.Я. Елова впервые предложили 
термин "хронические неспецифические заболевания 
легких" (X H3JI), но в то время этот термин широкого развития не получил. Н.С. Молчанов (1962), 
А.Я. Цигельник с соавт. (1964) используют в своих 
исследовательских работах термин "хроническая 
пневмония".
Огромную положительную роль в унификации 
классификации хронических заболеваний легких сыграл Ciba Guest Symposium (1959), организованный 
фармацевтической компанией Ciba. На данном симпозиуме была впервые сделана попытка разработать

и утвердит!) международные стандарты определения 
хронических обструктивных заболеваний легких. 
При этом была дана формулировка ХНЗЛ, как "группы заболеваний с генерализованными бронхолегочными нарушениями, вызывающими либо повторяющийся кашель с выделением мокроты или одышкой, 
либо оба эти симптома, когда они не являются результатом специфической инфекции в легких, пневмоко- 
ниоза, злокачественных новообразований, коллагено- 
за, муковисцидоза, первичных сердечно-сосудистых 
заболеваний, заболеваний грудной клетки, психоневроза".
Большое внимание проблеме терминологии и 
классификации Х НЗЛ уделил Московский международный симпозиум с участием экспертной группы 
ВОЗ (1962). Симпозиум рекомендовал сохранить 
введенный Ciba термин ''ХНЗЛ", ибо этот термин 
позволял сопоставлять уровень заболеваемости в 
разных странах мира. Симпозиум, по предложению 
советских ученых, принял решение расширить понятие ХНЗЛ, включив в него кроме хронического бронхита, бронхиальной астмы и эмфиземы легких также хроническую пневмонию, пневмосклероз и брон- 
хоэктатическую болезнь.
В СССР, согласно решениям Минского симпозиума, была принята классификация хронической пневмонии, которая предусматривала характеристику заболевания по вариантам течения, стадиям и фазам 
процесса с указанием степени нарушения функции 
дыхания и кровообращеиния. Историческая заслуга 
Минского симпозиума состоит в унификации терминологии, так как к середине 60-х годов в отечественной литературе существовало множество пульмонологических терминов: цирроз легкого, пневмосклероз, хроническая неспецифическая пневмония, брон- 
хоэктатическая болезнь, хроническая межуточная 
пневмония, неспецифическая легочная чахотка, деформирующий бронхит (Чучалин Д.Г., 1998).
Однако унификация терминологии, объединение 
всех хронических заболеваний легких под названием "хроническая пневмония" уводили врача от углубленного понимания сущности патологического процесса, способствовали неоправданной стандартизации лечения; в эпидемиологических исследованиях 
это приводило к неправильным выводам и обобщениям, что можно признать недостатком решений минского симпозиума. Классификационные представления хронической пневмонии и не могли не сопровождаться диагностическими ошибками (нет необходимости выявлять нозологические формы патологии) 
и следовательно, ошибками лечебной тактики (выбор методов и средств лечения).
Согласно решениям пленума Всесоюзного научного общества терапевтов (Тбилиси, 1972) термин 
"хронический бронхит" был восстановлен как нозо- 
логически самостоятельное заболевание.
Различия суждений отечественных и западных 
ученых по проблеме хронических обструктивных болезней легких заключались, на наш взгляд, в том, что 
отечественные ученые исходили из приоритета инфекционного начала болезни и продолжения ее 
трансформации в хроническую пневмонию под воздействием инфекционного начала, а европейские и 
американские ученые исходили из принципа нарушения вентиляции легких, развития и прогрессирования дыхательной недостаточности, определяющей 
прогноз заболевания (Гинзбург М.А., 1990; Путов
Н.В., 1993; Чучалин А.Г., 2001).

В настоящее время доминирующей идеологией 
ХОБЛ является Глобальная инициатива по хронической обструкгивной болезни легких (GOLD) -  совместный проект Института сердца, легких и крови 
(СШ А) и ВОЗ (1998). В ней ХОБЛ определяется как 
"...заболевание, характеризующееся частично необратимым ограничением воздушного потока. Ограничение воздушного потока, как правило, носит неуклонно прогрессирующий характер и вызвано аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами". В соответствии с GOLD основными диагностическими критериями ХОБЛ являются клинические (кашель, выделение мокроты, одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (постбронходилатационный ОФВ1 менее 80% от 
должного в сочетании с отношением О Ф В 1/Ж ЕЛ  
менее 70%).
Согласно Федеральной программе, "ХОБЛ -  это 
гетерогенная по своей природе группа легочных заболеваний, которые объединяет между собой расстройство функции внешнего дыхания по обструк- 
тивному типу".
Признак, по которому в настоящее время формируется ХОБЛ, -  это медленно прогрессирующая 
бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности и 
легочного сердца. При явлениях терминальной дыхательной недостаточности ОФВ1 составляет менее
1,5 л, то есть 30% от должной величины. На этой стадии ХОБЛ утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, нивелируется нозологическая 
принадлежность болезни.

Таким образом, в Федеральной программе есть некоторые положения, отсутствующие или существенно отличающиеся от таковых в GOLD.
Так, если в Федеральной программе (в контексте, 
указанном выше) ХОБЛ рассматривается как "конечная фаза заболевания", то в GOLD диагноз "ХОБЛ" 
должен быть поставлен при наличии хронического 
кашля, мокроты, одышки, наличии соответствующих 
факторов риска в анамнезе и частично необратимого 
компонента обструкции дыхательных путей. Кроме 
того, в классификации ХОБЛ по степени тяжести в 
GOLD выделена стадия 0, в которую должны быть 
отнесены пациенты с хроническими симптомами заболевания (кашель, продукция мокроты) и нормальными показателями спирометрии (т.е. с хроническим 
необструктивным бронхитом). Нельзя не отметить 
определенный изъян такого деления: в классификации ХОБЛ по степени тяжести выделена стадия О, 
по сути не являющаяся ХОБЛ.
Таким образом, анализ современных тенденций в 
изучении ХОБЛ позволяет сделать следующее заключение Ограниченность знаний о ХОБЛ не позволяет сформулировать окончательное (жесткое) определение этого заболевания, что даст уверенность в 
едином, унифицированном понимании проблемы. В 
связи с этим следует еще раз подчеркну ть, что согласно GOLD, понятие "ХОБЛ" не является собирательным: из него исключено "...частично обратимое ограничение воздушного потока, связанное с наличием 
бронхоэктазов, муковисцидоза, туберкулеза или 
бронхиальной астмы". Эго понятие стало самостоятельной нозологической формой, имеющей соответствующую стадийность (как любая другая болезнь), 
для каждой из которых характерна соответствующая

динамика клинических функциональных характеристик (Илькович М.М., Игнатьев В. А., 2002)
Основной формой ХОБЛ в настоящее время является хронический бронхит. Для определения хронического бронхита до сих пор актуальна формулировка, принятая в 1959 году на симпозиуме фирмы 
"Ciba". Согласно этому определению, одобренному 
ВОЗ, к больным хроническим бронхитом следует относить тех пациентов, у которых отмечается кашель 
с мокротой не менее трех месяцев в году в течение 
двух (и более) лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких, 
которые могли бы вызвать эти симптомы (Кокосов
А.Н., 1999).
В подрубриках Международной классификации 
болезней по состоянию бронхиальной проходимости выделены два варианта течения хронического 
бронхита -  хронический простой (необструктивный) 
бронхит [по характеру мокроты он делится на простой (слизистый), слизисто-гнойный и гнойный] и 
хронический обсгруктивный бронхит (Овчаренко
С.И., 1996; Кокосов А.Н., 1999).
Основными клиническими симптомами хронического необструктивного бронхита (Х Н Б) являются 
кашель и мокрота, а основными клиническими симптомами хронического обструкгивного бронхита 
(Х ОБ) -  прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, одышка и дыхательный 
дискомфорт как проявление гиперреактивности 
бронхов. Позднему определению диагноза "ХБ" и 
запоздалому лечению больных нередко способствуют недостаточное внимание к своему здоровью "курильщиков" и особенность клинического течения 
этого заболевания. Хронический бронхит может долгие годы проявляться только одним симптомом — 
кашлем, которому больные не придают значения. 
В результате лечение начинается поздно, когда уже 
появляется одышка, которая беспокоит больных и заставляет их обратиться к врачу. Врачи же нередко недооценивают тяжесть течения ХБ (Чучалин А.Г., 
1998).
Сегодня можно констатировать достижение единства взглядов в понимании сущности ХОБ, трактуемое как хроническое неаллергическое воспаление 
бронхов, обусловленное длительным воздействием 
на дыхательные пути раздражающих аэрополютан- 
тов и проявляющееся нарушением легочной вентиляции и газообмена но обструктивному типу. При 
этом возникают кашель, одышка, начинает отделяться мокрота, не связанные с поражением других органов и систем (Айсанов З.Р., 2001; Крюков Н.Н., 2001).
В М КБ десятого пересмотра хронический об- 
структивный бронхит выделен под рубрикой J44.8, 
он входит в состав уточненной хронической обструк- 
тивной болезни легких. Рубрика же J44.9 выделяет 
хроническую обструктивную болезнь легких неуточ- 
ненную, что можно рассматривать как терминальную 
фазу легочных заболеваний, в которой стираются индивидуальные особенности отдельных заболеваний. 
Много исследований по эпидемиологии хронического бронхита в нашей стране (Пенкович А.А., 1999; 
Севастьянов М.А., 2002) проводилось на организованных контингентах (работники промышленных и 
сельскохозяйственных предприятий). Данные исследования имеют несомненную научную и практическую ценность, с точки зрения, профессиональной медицины и профнатологии, но их результаты не могут