Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях

Покупка
Основная коллекция
Артикул: 617286.01.99
Учебное пособие предназначено для системы вузовского и послевузовского профессионального образования врачей и адресовано студентам лечебного, медико-профилактического и фармацевтического факультетов, врачам-терапевтам, врачам общей практики, врачам-кардиологам, врачам клинических фармакологам, провизорам. В учебном пособии изложены вопросы клинической фармакологии основных классов применяемых в кардиологической практике лекарственных средств - антигипертензивных, антиаритмических, препаратов, обладающих противоишемическим, гиполипидемическим и антиагрегационным действием. Представлены контрольные вопросы, тесты и задачи.
Косарев, В. В. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях [Электронный ресурс] : Учебное пособие / В. В. Косарев, С. А. Бабанов. - Самара : ООО «Офорт», 2010. - 139 с. - ISBN 978-5-473-00605-6. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/432217 (дата обращения: 22.05.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

В.В. Косарев, С.А. Бабанов

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, 
ПРИМЕНЯЕМЫХ 
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ 
ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Самара 2010

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

В.В. Косарев, СА Бабанов

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ 
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ 
ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Учебное пособие

Рекомендовано 
Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России 
в качестве учебного пособия для системы послевузовского 
профессионального образования врачей

□□□□□
Самара
2010

УДК 615.1/.4 
ББК 52.81
К71
Авторы:
Косарев Владислав Васильевич -  заслуженный деятель науки РФ, доктор 
медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный 
медицинский университет»;
Бабанов Сергей Анат ольевич -  доктор медицинских наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО 
«Самарский государственный медицинский университет»

Рецензенты.
- заведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский 
государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор М.А.Качковский
- заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической 
фармакологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», доктор медицинских наук, профессор Р.А. Либис

Косарев В.В.
К71 
Клиническая фармакология лекарственных средств,
применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях: учебное пособие / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. -  Самара : ООО 
«Офорт», 2010. -  139 с.
ISBN 978-5-473-00605-6

Учебное пособие предназначено для системы вузовского и послевузовского профессионального образования врачей и адресовано студентам 
лечебного, медико-профилактического и фармацевтического факультетов, 
врачам-терапевтам, врачам общей практики, врачам-кардиологам, врачам клинических фармакологам, провизорам. В учебном пособии изложены вопросы 
клинической фармакологии основных классов применяемых в кардиологической практике лекарственных средств - антигипертензивных, антиаритмиче- 
ских, препаратов, обладающих противоишемическим, гиполипидемическим и 
антиагрегационным действием. Представлены контрольные вопросы, тесты и 
задачи.

Настоящее учебное пособие 
не может быть полностью или частично воспроизведено,
тиражировано и распространено в качестве официального издания 
без разрешения правообладателей

ISBN 978-5-473-00605-6 
© Косарев В.В., Бабанов С.А., 2010
© Оформление. ООО «Офорт», 2010

ВВЕДЕНИЕ

В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства стран Европы, включая Россию. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний 
в мире умирает около 16,7 млн. человек. В Российской Федерации 
уровень смертности населения от ССЗ традиционно остается высоким, существенно превосходя средний показатель в 52 государствах- 
членах Европейского союза, соответственно, 835,7 и 447,7 случая на 
100 ООО населения (ВОЗ/Европа, Европейская база данных по смертности -  MDB, 2006).
Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 %. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в 
России умирают 1 млн 300 тысяч человек -  население крупного областного центра. Львиная доля здесь принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с ее осложнениями -  инфарктами миокарда и инсультами (Бокерия Л.А. с соавт.,2007; Качковский 
М.А., 2009; Щукин Ю.В., 2009; Крюков Н.Н., 2010). В Российской Федерации рост сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен социально- 
экономическими изменениями, произошедшими в 90-х годах прошлого века, распространением факторов риска развития атеросклероза, 
который лежит в основе большинства причин сердечно-сосудистой 
смертности (Оганов Р.Г. и др., 2006) и недостаточным уровнем обеспеченности лекарственными средствами с доказанным клиническим 
эффектом, низкой обеспеченностью специализированной кардиологической помощью.
Важнейшее значение в успехе рациональной фармакотерапии 
при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет как коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, так 
и правильный, рациональный выбор лекарственного препарата, основанный на принципах доказательной медицины и фармакоэкономиче- 
ского анализа.
Классическое когортное Фремингемское исследование (начато в 
1949 году), внесло важнейший вклад в понимание этиологии сердечнососудистых заболеваний. Была отобрана репрезентативная выборка 
численностью 5209 человек мужчин и женщин в возрасте 30-59 лет из 
10000 лиц этого возраста, проживающих во Фремингеме -небольшом 
городке вблизи Бостона (США). Из включенных в исследование 5127 человек не страдали ИБС на момент первого обследования, и следовательно имели только риск развития ИБС. Эти люди затем обследовались 
каждые два года для выявления признаков развития ИБС. Исследование показало, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, курением, нарушением 
толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка.
Из модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний для жителей России важными являются артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение, нерациональное (несбалансированное) питание и недостаточная физическая активность; они 
вносят наибольший вклад в снижение продолжительности жизни населения нашей страны, определяют вероятность развития нарушений 
мозгового кровообращения и инфаркта миокарда.
Анализ бремени болезней в Европе, проведенный с помощью специально разработанного критерия DALYs, показывает, что почти 60% 
общего бремени болезней приходится на долю семи ведущих факторов риска: повышенное артериальное давление (12,8%); табак (12,3%); 
алкоголь (10,1%); повышенное содержание холестерина в крови (8,7%); 
избыточная масса тела (7,8%); низкий уровень потребления фруктов и 
овощей (4,4%); и малоподвижный образ жизни (3,5%).
Многочисленными эпидемиологическими исследованиями в нашей стране и за рубежом доказано, что преждевременную заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями можно предупредить. 
Снижение и устранение факторов риска должно быть обязательной 
составной частью медицинской профилактики на всех этапах - как 
при плановых медицинских осмотрах, до появления болезни, так и 
при развитии заболевания. Убедительно показано, что влияние факторов риска на преждевременное старение сосудов зависит не только 
от их количества, выраженности, но и от длительности их воздействия: чем больше длительность их действия у человека, тем более 
выражены поражающие эффекты факторов риска на сосуды мозга, 
сердца, обмен веществ. Нужно знать, что у практически здоровых 
людей для минимизации риска развития заболеваний сердца и сосудов в будущем и сохранения здоровья основные физиологические 
и биохимические показатели должны быть следующими:
1. АД - не более 140/90 мм рт.ст.
2. Общий ХС -  не более 5 ммоль/л или 190 мг/дл.
3. ХС ЛНП -  не более 3 ммоль/л или 115 мг/дл.
4. Глюкоза - не более 6,1 ммоль/л или 110 мг/дл.
5. Окружность талии у мужчин - не более 102 см (оптимально не 
более 94 см), у женщин -  не более 88 см (оптимально не более 80 см).
Для пациентов с уже выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями критерии к оценке значимости факторов риска более 
«жесткие», то есть их значения для минимизации риска развития 
и прогрессирования заболеваний должны быть следующими: АД < 
130/80 мм рт.ст., общий ХС < 4 ммоль/л или 150 мг/дл, ХС ЛНП <
2,5 ммоль/л или 95 мг/дл.

Общая цель сердечно-сосудистой профилактики -  предупреждение самой возможности развития заболеваний, снижение заболеваемости у пациентов с высоким абсолютным кардиориском. Для ее 
достижения необходимо наиболее раннее выявление имеющихся факторов риска, надежное определение вероятности развития сердечнососудистых заболеваний и составление индивидуальных программ 
коррекции и нивелирования выявленных факторов риска. При этом 
важно иметь полную информацию об индивидуальном профиле 
факторов риска и сопутствующих сердечно-сосудистых состояний 
пациента для определения необходимости, тактики и интенсивности 
мер клинической профилактики. Например, если добиться снижения и контроля оптимального уровня АД не удается, то суммарный 
кардиориск можно снизить путем прекращения курения или дополнительного снижения уровня холестерина.
Также важнейшее значение в снижении смертности от сердечно- 
соудистых заболеваний принадлежит рациональной фармакотерапии 
сердечно-сосудистых заболеваний, основанной на последних достижениях клинической фармакологии, применении препаратов с доказанным клиническим эффектом не только на суррогатные исходы, 
но и и на снижение смертности, выживаемость больных с сердечно- 
суистыми заболеваниями.

ГЛАВА 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ 
СРЕДСТВ

Артериальная гипертензия -  состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД - 
90 мм рт.ст. и более, определённых в результате как минимум трёх 
измерений в различное время в спокойной обстановке (больной при 
этом не должен принимать ЛС, влияющих на АД).
Артериальная гипертензия -  одно из самых распространённых 
заболеваний среди взрослого населения. В России распространённость 
артериальной гипертензии составляет 39,1% у мужчин и 41,1% у женщин. Распространённость артериальной гипертензии увеличивается 
с возрастом. В подавляющем большинстве случаев (около 90%) диагностируют первичную (эссенциальную) артериальную гипертензию 
(гипертоническую болезнь).Профилактика заболевания заключается 
в выполнении следующих мероприятий.
-  Нормализация массы тела.
-  Отказ от курения.
- Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут.
- Ограничение употребления алкоголя (менее 30 г/сут для мужчин и менее 20 г/сут для женщин).
- Увеличение физической активности за счёт аэробной физической нагрузки (по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю).
В связи с высокой распространённостью артериальной гипертензии в популяции следует проводить скрининг заболевания 
в рамках рутинного обследования по поводу других состояний. 
Скрининг особенно показан лицам с факторами риска (отягощённый семейный анамнез, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение).
У лиц без клинических проявлений необходимо ежегодно измерять 
АД. Дальнейшая частота измерения АД зависит от исходных показателей.
- У лиц с АД ниже 130/85 мм рт.ст. клиническое обследование с 
измерением АД следует проводить 1 раз в 2 года, с АД в пределах 130— 
139/80-85 мм рт.ст. - 1 раз в год.

-  У лиц с АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст. клиническое обследование с измерением АД следует провести через 2 мес.
- У пациентов с АД в пределах 160-179/100-109 мм рт.ст. клиническое обследование с измерением АД и принятием решения о необходимости обследования и лечения следует провести в течение 1 месяца.
- У больных с АД более 180/110 мм рт.ст. решение о начале обследования и лечения следует принять немедленно.
Классификация артериальной у взрослых (старше 18 лет) представлена в табл. 1

Таблица 1
Классиф икация А Г

Категория
Систолическое АД, 
мм рт.ст.
Диастолическое АД, 
мм рт.ст.

Оптимальное
Менее 120
Менее 80

Нормальное
Менее 130
Менее 85

Высокое нормальное
130-139
85-89

1 степень (мягкая)
140-159
90-99

2 степень (умеренная)
160-179
100-109

3 степень (тяжёлая)
Более 180
Более 110

Изолированная систолическая
Более 140
Более 90

Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. -  II степень АГ.

Для стратификации риска необходимо оценить факторы риска, 
поражение органов-мишеней или ассоциированных клинических состояний (табл. 2). Оценку риска производят с учётом пола, возраста, 
курения, уровня систолического АД и концентрации холестерина.
Согласно шкале SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation -  систематическая оценка коронарного риска) вероятность развития сердечнососудистых осложнений в течение 10 лет при низком риске составляет 
меньше 4%, при умеренном риске -  4-5%, при высоком риске -  5-8%, 
при очень высоком риске - 8%.
При диагностике заболевания необходимо учитывать, что у многих 
пациентов с неосложнённым течением артериальной гипертензии клинические проявления могут отсутствовать, а диагноз устанавливают случайно при обследовании по поводу других причин.

Таблица 2
С т рат иф икация риска у  больны х А Г

Другие факторы 
риска, другие 
заболевания

Степень АГ

Высокое нормальное АД
1 степень
2 степень
3 степень

Факторы риска 
отсутствуют
Незначительный риск
Низкий риск Умеренный
риск
Высокий
риск

1-2 фактора риска*
Низкий риск Умеренный
риск
Умеренный
риск
Очень высокий риск

3 и более факторов 
риска или поражение 
органов мишеней’"1

Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Очень высокий риск

Сопутствующие 
ассоциированные клинические 
состояния*** или 
сахарный диабет

Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск

* 
Факторы риска: возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 
65 лет), курение, дислипидемия (общий холестерин более 6,5 моль/л, ЛПНП 
более 4 ммоль/л, ЛПВП менее 1 ммоль/л, у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин), наличие в семейном анамнезе ранних сердечно-сосудистых заболеваний (в возрасте моложе 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин), ожирение по 
абдоминальному типу (окружность живота более 102 см для мужчин и более 
88 см для женщин), концентрация СРБ 10 мг/л и более.
** Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (при 
ЭКГ критерий Соколова-Лайона более 38 мм, Корнельский критерий более 
2440 мс, при ЭхоКГ индекс массы миокарда левого желудочка более 125 г/м2 
у мужчин и более 110 г/м2 у женщин); ультразвуковые признаки утолщения 
стенки сонной артерии (отношение между толщиной внутренней и средней 
оболочек более 0,9) или наличие атеросклеротической бляшки; повышение концентрации креатинина в крови (115-133 мкмоль/л у мужчин и 107- 
124 мкмоль/л у женщин); микроальбуминурия (30-300 мг/сут).
*** Сопутствующие ассоциированные клинические состояния: цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, 
транзиторная ишемическая атака); поражение сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность); поражение почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин в 
крови более 133 мкмоль/л у мужчин, более 124 мкмоль/л у женщин)); прогеину- 
рия (свыше 300 мг/сут); поражение периферических артерий; тяжёлая ретинопатия (3-4 стадия).
Пациентов следует расспрашивать о наличии в семейном анамнезе 
артериальной гипертензии и её осложнений (ИБС, цереброваскулярных

заболеваний, сердечной недостаточности, облитерирующего атеросклероза периферических артерий), а также о таких состояниях, как сахарный 
диабет, гиперлипидемия и заболевания почек. У больных с уже установленным диагнозом необходимо уточнить продолжительность и степень 
повышения АД, эффективность и переносимость ранее назначенной терапии, наличии других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений артериальной гипертензии. Следует выяснить наличие 
клинических проявлений заболеваний, являющихся потенциальными 
причинами вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии. 
Необходимо уточнять у пациента, не принимает ли он ЛС или вещества, 
потенциально способные вызывать стойкое повышение АД (НПВС, перо- 
ральные противозачаточные средства, глюкокортикоиды, деконгестанты 
(симпатомиметики для сужения расширенных сосудов носовой полости 
при насморке), циклоспорин, эритропоэтин, кокаин.
У всех пациентов следует измерить рост, измерить массу тела и 
рассчитать индекс массы тела, определить окружность талии и бедер. Диагностика артериальной гипертензии зависит от правильного соблюдения требований к измерению АД (измерение должно 
проводиться ртутным или недавно откалиброванным анероидным 
сфигмоманометром после 5 мин пребывания пациента в спокойном состоянии не менее 2 раз с интервалом 1-2 мин). При первом 
исследовании необходимо проводить измерения на обеих руках, а в 
дальнейшем -  на той руке, где были получены более высокие показатели. У пациентов моложе 30 лет во время первого обследования 
необходимо измерить АД на ноге (для исключения коарктации аорты). У лиц старше 65 лет, а также пациентов с сахарным диабетом 
или принимающих антигипертензивные ЛС следует измерить АД в 
положении стоя (для исключения ортостатической гипотензии). Не 
следует забывать о возможности артериальной гипертензии «белого 
халата» (офисная артериальная гипертензия). У больных с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) периферических артерий следует использовать приём Ослера для исключения псевдогипертензии 
(при накачивании воздуха в манжету до уровня АД, на 20 мм рт.ст. 
превышающего определяемое систолическое АД, у пациентов с псевдогипертензией выявляют пульсацию уплотнённой склерозирован- 
ной стенки лучевой артерии). Следует обратить внимание на наличие следующих признаков.
- Усиление и латеральное смещение верхушечного толчка.
-  Наличие сердечных шумов или нарушений сердечного ритма.
- Усиление аортального компонента II тона сердца или наличие
IV тона сердца.
-  Наличие сосудистых шумов, снижение пульсации на периферических артериях.

-  Наличие признаков сердечной недостаточности.
При исследовании лёгких обращают внимание на наличие признаков бронхиальной обструкции или застойных явлений. При исследовании живота определяют наличие сосудистых шумов (стеноз почечных 
артерий), пальпируемых образований (поликистоз почек). При исследовании кожи и подкожной клетчатки необходимо обратить внимание на 
наличие стрий (синдром Иценко-Кушинга), пятен цвета «кофе с молоком» (нейрофиброматоз) и периферических отёков (сердечная недостаточность). Показаны неврологическое обследование и осмотр окулиста 
(следует учитывать, что только наличие ретинопатии 3-й и 4-й стадии 
свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых осложнений).
Всем пациентам с артериальной гипертензией в качестве рутинного 
обследования необходимо провести следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, определение концентрации глюкозы (натощак), 
общего холестерина, ЛПВП, триглицеридов (натощак), мочевой кислоты, 
креатинина, ионов калия в крови, общий анализ мочи. В качестве дополнительных лабораторных тестов при необходимости определяют содержание СРВ, экскрецию альбумина с мочой, клиренс креатинина.
Всем пациентам с артериальной гипертензией показана ЭКГ в 12 
стандартных отведениях, при помощи которой выявляют наличие признаков гипертрофии левого желудочка и ишемии миокарда, рубцовых 
изменений, нарушений ритма и проводимости. Дополнительные инструментальные исследования назначают в зависимости от клинической картины. Пациентам с высоким риском или осложнённым течением болезни 
показано проведение ЭхоКГ. При проведении ЭхоКГ следует обратить 
внимание на наличие гипертрофии левого желудочка и её тип (концентрическая или эксцентрическая), систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, нарушений локальной сократимости стенки 
левого желудочка, а также признаков клапанной дисфункции. Пациентам 
с высоким риском или осложнённым течением артериальной гипертензии показано проведение УЗИ сонных артерий для выявления наличия 
и локализации атеросклеротических бляшек, а также для определения 
отношения между толщиной внутренней и средней оболочек. Больным с 
церебральными осложнениями артериальной гипертензии показано проведение компьютерной томографии головного мозга для подтверждения 
диагноза и определения характера и локализации поражения.
Дифференциальная диагностика направлена на выявление вторичных причин повышения АД (симптоматической артериальной гипертензии). Симптоматическую артериальную гипертензию следует 
заподозрить в следующих случаях.
-  Начало в возрасте до 20 лет и старше 65 лет.
-  Высокая систоло-диастолическая артериальная гипертензия 
(более 180/110 мм рт.ст.).