Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

В.В. Косарев, С.А. Бабанов

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, 
ПРИМЕНЯЕМЫХ 
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ 
ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Самара 2010

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации 
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

В.В. Косарев, СА Бабанов

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ 
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ 
ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Учебное пособие

Рекомендовано 
Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России 
в качестве учебного пособия для системы послевузовского 
профессионального образования врачей

□□□□□
Самара
2010

УДК 615.1/.4 
ББК 52.81
К71
Авторы:
Косарев Владислав Васильевич -  заслуженный деятель науки РФ, доктор 
медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный 
медицинский университет»;
Бабанов Сергей Анат ольевич -  доктор медицинских наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО 
«Самарский государственный медицинский университет»

Рецензенты.
- заведующий кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский 
государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор М.А.Качковский
- заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической 
фармакологии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», доктор медицинских наук, профессор Р.А. Либис

Косарев В.В.
К71 
Клиническая фармакология лекарственных средств,
применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях: учебное пособие / В.В. Косарев, С.А. Бабанов. -  Самара : ООО 
«Офорт», 2010. -  139 с.
ISBN 978-5-473-00605-6

Учебное пособие предназначено для системы вузовского и послевузовского профессионального образования врачей и адресовано студентам 
лечебного, медико-профилактического и фармацевтического факультетов, 
врачам-терапевтам, врачам общей практики, врачам-кардиологам, врачам клинических фармакологам, провизорам. В учебном пособии изложены вопросы 
клинической фармакологии основных классов применяемых в кардиологической практике лекарственных средств - антигипертензивных, антиаритмиче- 
ских, препаратов, обладающих противоишемическим, гиполипидемическим и 
антиагрегационным действием. Представлены контрольные вопросы, тесты и 
задачи.

Настоящее учебное пособие 
не может быть полностью или частично воспроизведено,
тиражировано и распространено в качестве официального издания 
без разрешения правообладателей

ISBN 978-5-473-00605-6 
© Косарев В.В., Бабанов С.А., 2010
© Оформление. ООО «Офорт», 2010

ВВЕДЕНИЕ

В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства стран Европы, включая Россию. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний 
в мире умирает около 16,7 млн. человек. В Российской Федерации 
уровень смертности населения от ССЗ традиционно остается высоким, существенно превосходя средний показатель в 52 государствах- 
членах Европейского союза, соответственно, 835,7 и 447,7 случая на 
100 ООО населения (ВОЗ/Европа, Европейская база данных по смертности -  MDB, 2006).
Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 %. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в 
России умирают 1 млн 300 тысяч человек -  население крупного областного центра. Львиная доля здесь принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с ее осложнениями -  инфарктами миокарда и инсультами (Бокерия Л.А. с соавт.,2007; Качковский 
М.А., 2009; Щукин Ю.В., 2009; Крюков Н.Н., 2010). В Российской Федерации рост сердечно-сосудистых заболеваний обусловлен социально- 
экономическими изменениями, произошедшими в 90-х годах прошлого века, распространением факторов риска развития атеросклероза, 
который лежит в основе большинства причин сердечно-сосудистой 
смертности (Оганов Р.Г. и др., 2006) и недостаточным уровнем обеспеченности лекарственными средствами с доказанным клиническим 
эффектом, низкой обеспеченностью специализированной кардиологической помощью.
Важнейшее значение в успехе рациональной фармакотерапии 
при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет как коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, так 
и правильный, рациональный выбор лекарственного препарата, основанный на принципах доказательной медицины и фармакоэкономиче- 
ского анализа.
Классическое когортное Фремингемское исследование (начато в 
1949 году), внесло важнейший вклад в понимание этиологии сердечнососудистых заболеваний. Была отобрана репрезентативная выборка 
численностью 5209 человек мужчин и женщин в возрасте 30-59 лет из 
10000 лиц этого возраста, проживающих во Фремингеме -небольшом 
городке вблизи Бостона (США). Из включенных в исследование 5127 человек не страдали ИБС на момент первого обследования, и следовательно имели только риск развития ИБС. Эти люди затем обследовались 
каждые два года для выявления признаков развития ИБС. Исследование показало, что риск развития ИБС связан с повышенным артериаль

ным давлением, высоким уровнем холестерина, курением, нарушением 
толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка.
Из модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний для жителей России важными являются артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение, нерациональное (несбалансированное) питание и недостаточная физическая активность; они 
вносят наибольший вклад в снижение продолжительности жизни населения нашей страны, определяют вероятность развития нарушений 
мозгового кровообращения и инфаркта миокарда.
Анализ бремени болезней в Европе, проведенный с помощью специально разработанного критерия DALYs, показывает, что почти 60% 
общего бремени болезней приходится на долю семи ведущих факторов риска: повышенное артериальное давление (12,8%); табак (12,3%); 
алкоголь (10,1%); повышенное содержание холестерина в крови (8,7%); 
избыточная масса тела (7,8%); низкий уровень потребления фруктов и 
овощей (4,4%); и малоподвижный образ жизни (3,5%).
Многочисленными эпидемиологическими исследованиями в нашей стране и за рубежом доказано, что преждевременную заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями можно предупредить. 
Снижение и устранение факторов риска должно быть обязательной 
составной частью медицинской профилактики на всех этапах - как 
при плановых медицинских осмотрах, до появления болезни, так и 
при развитии заболевания. Убедительно показано, что влияние факторов риска на преждевременное старение сосудов зависит не только 
от их количества, выраженности, но и от длительности их воздействия: чем больше длительность их действия у человека, тем более 
выражены поражающие эффекты факторов риска на сосуды мозга, 
сердца, обмен веществ. Нужно знать, что у практически здоровых 
людей для минимизации риска развития заболеваний сердца и сосудов в будущем и сохранения здоровья основные физиологические 
и биохимические показатели должны быть следующими:
1. АД - не более 140/90 мм рт.ст.
2. Общий ХС -  не более 5 ммоль/л или 190 мг/дл.
3. ХС ЛНП -  не более 3 ммоль/л или 115 мг/дл.
4. Глюкоза - не более 6,1 ммоль/л или 110 мг/дл.
5. Окружность талии у мужчин - не более 102 см (оптимально не 
более 94 см), у женщин -  не более 88 см (оптимально не более 80 см).
Для пациентов с уже выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями критерии к оценке значимости факторов риска более 
«жесткие», то есть их значения для минимизации риска развития 
и прогрессирования заболеваний должны быть следующими: АД < 
130/80 мм рт.ст., общий ХС < 4 ммоль/л или 150 мг/дл, ХС ЛНП <
2,5 ммоль/л или 95 мг/дл.

Общая цель сердечно-сосудистой профилактики -  предупреждение самой возможности развития заболеваний, снижение заболеваемости у пациентов с высоким абсолютным кардиориском. Для ее 
достижения необходимо наиболее раннее выявление имеющихся факторов риска, надежное определение вероятности развития сердечнососудистых заболеваний и составление индивидуальных программ 
коррекции и нивелирования выявленных факторов риска. При этом 
важно иметь полную информацию об индивидуальном профиле 
факторов риска и сопутствующих сердечно-сосудистых состояний 
пациента для определения необходимости, тактики и интенсивности 
мер клинической профилактики. Например, если добиться снижения и контроля оптимального уровня АД не удается, то суммарный 
кардиориск можно снизить путем прекращения курения или дополнительного снижения уровня холестерина.
Также важнейшее значение в снижении смертности от сердечно- 
соудистых заболеваний принадлежит рациональной фармакотерапии 
сердечно-сосудистых заболеваний, основанной на последних достижениях клинической фармакологии, применении препаратов с доказанным клиническим эффектом не только на суррогатные исходы, 
но и и на снижение смертности, выживаемость больных с сердечно- 
суистыми заболеваниями.

ГЛАВА 1

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ 
СРЕДСТВ

Артериальная гипертензия -  состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД - 
90 мм рт.ст. и более, определённых в результате как минимум трёх 
измерений в различное время в спокойной обстановке (больной при 
этом не должен принимать ЛС, влияющих на АД).
Артериальная гипертензия -  одно из самых распространённых 
заболеваний среди взрослого населения. В России распространённость 
артериальной гипертензии составляет 39,1% у мужчин и 41,1% у женщин. Распространённость артериальной гипертензии увеличивается 
с возрастом. В подавляющем большинстве случаев (около 90%) диагностируют первичную (эссенциальную) артериальную гипертензию 
(гипертоническую болезнь).Профилактика заболевания заключается 
в выполнении следующих мероприятий.
-  Нормализация массы тела.
-  Отказ от курения.
- Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут.
- Ограничение употребления алкоголя (менее 30 г/сут для мужчин и менее 20 г/сут для женщин).
- Увеличение физической активности за счёт аэробной физической нагрузки (по 30-40 мин не менее 4 раз в неделю).
В связи с высокой распространённостью артериальной гипертензии в популяции следует проводить скрининг заболевания 
в рамках рутинного обследования по поводу других состояний. 
Скрининг особенно показан лицам с факторами риска (отягощённый семейный анамнез, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение).
У лиц без клинических проявлений необходимо ежегодно измерять 
АД. Дальнейшая частота измерения АД зависит от исходных показателей.
- У лиц с АД ниже 130/85 мм рт.ст. клиническое обследование с 
измерением АД следует проводить 1 раз в 2 года, с АД в пределах 130— 
139/80-85 мм рт.ст. - 1 раз в год.

-  У лиц с АД в пределах 140-159/90-99 мм рт.ст. клиническое обследование с измерением АД следует провести через 2 мес.
- У пациентов с АД в пределах 160-179/100-109 мм рт.ст. клиническое обследование с измерением АД и принятием решения о необходимости обследования и лечения следует провести в течение 1 месяца.
- У больных с АД более 180/110 мм рт.ст. решение о начале обследования и лечения следует принять немедленно.
Классификация артериальной у взрослых (старше 18 лет) представлена в табл. 1

Таблица 1
Классиф икация А Г

Категория
Систолическое АД, 
мм рт.ст.
Диастолическое АД, 
мм рт.ст.

Оптимальное
Менее 120
Менее 80

Нормальное
Менее 130
Менее 85

Высокое нормальное
130-139
85-89

1 степень (мягкая)
140-159
90-99

2 степень (умеренная)
160-179
100-109

3 степень (тяжёлая)
Более 180
Более 110

Изолированная систолическая
Более 140
Более 90

Примечание. При определении степени следует использовать наибольшее значение АД, например 140/100 мм рт.ст. -  II степень АГ.

Для стратификации риска необходимо оценить факторы риска, 
поражение органов-мишеней или ассоциированных клинических состояний (табл. 2). Оценку риска производят с учётом пола, возраста, 
курения, уровня систолического АД и концентрации холестерина.
Согласно шкале SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation -  систематическая оценка коронарного риска) вероятность развития сердечнососудистых осложнений в течение 10 лет при низком риске составляет 
меньше 4%, при умеренном риске -  4-5%, при высоком риске -  5-8%, 
при очень высоком риске - 8%.
При диагностике заболевания необходимо учитывать, что у многих 
пациентов с неосложнённым течением артериальной гипертензии клинические проявления могут отсутствовать, а диагноз устанавливают случайно при обследовании по поводу других причин.

Таблица 2
С т рат иф икация риска у  больны х А Г

Другие факторы 
риска, другие 
заболевания

Степень АГ

Высокое нормальное АД
1 степень
2 степень
3 степень

Факторы риска 
отсутствуют
Незначительный риск
Низкий риск Умеренный
риск
Высокий
риск

1-2 фактора риска*
Низкий риск Умеренный
риск
Умеренный
риск
Очень высокий риск

3 и более факторов 
риска или поражение 
органов мишеней’"1

Высокий
риск
Высокий
риск
Высокий
риск
Очень высокий риск

Сопутствующие 
ассоциированные клинические 
состояния*** или 
сахарный диабет

Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск
Очень высокий риск

* 
Факторы риска: возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 
65 лет), курение, дислипидемия (общий холестерин более 6,5 моль/л, ЛПНП 
более 4 ммоль/л, ЛПВП менее 1 ммоль/л, у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин), наличие в семейном анамнезе ранних сердечно-сосудистых заболеваний (в возрасте моложе 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин), ожирение по 
абдоминальному типу (окружность живота более 102 см для мужчин и более 
88 см для женщин), концентрация СРБ 10 мг/л и более.
** Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка (при 
ЭКГ критерий Соколова-Лайона более 38 мм, Корнельский критерий более 
2440 мс, при ЭхоКГ индекс массы миокарда левого желудочка более 125 г/м2 
у мужчин и более 110 г/м2 у женщин); ультразвуковые признаки утолщения 
стенки сонной артерии (отношение между толщиной внутренней и средней 
оболочек более 0,9) или наличие атеросклеротической бляшки; повышение концентрации креатинина в крови (115-133 мкмоль/л у мужчин и 107- 
124 мкмоль/л у женщин); микроальбуминурия (30-300 мг/сут).
*** Сопутствующие ассоциированные клинические состояния: цереброваскулярные заболевания (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, 
транзиторная ишемическая атака); поражение сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, сердечная недостаточность); поражение почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин в 
крови более 133 мкмоль/л у мужчин, более 124 мкмоль/л у женщин)); прогеину- 
рия (свыше 300 мг/сут); поражение периферических артерий; тяжёлая ретинопатия (3-4 стадия).
Пациентов следует расспрашивать о наличии в семейном анамнезе 
артериальной гипертензии и её осложнений (ИБС, цереброваскулярных

заболеваний, сердечной недостаточности, облитерирующего атеросклероза периферических артерий), а также о таких состояниях, как сахарный 
диабет, гиперлипидемия и заболевания почек. У больных с уже установленным диагнозом необходимо уточнить продолжительность и степень 
повышения АД, эффективность и переносимость ранее назначенной терапии, наличии других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений артериальной гипертензии. Следует выяснить наличие 
клинических проявлений заболеваний, являющихся потенциальными 
причинами вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии. 
Необходимо уточнять у пациента, не принимает ли он ЛС или вещества, 
потенциально способные вызывать стойкое повышение АД (НПВС, перо- 
ральные противозачаточные средства, глюкокортикоиды, деконгестанты 
(симпатомиметики для сужения расширенных сосудов носовой полости 
при насморке), циклоспорин, эритропоэтин, кокаин.
У всех пациентов следует измерить рост, измерить массу тела и 
рассчитать индекс массы тела, определить окружность талии и бедер. Диагностика артериальной гипертензии зависит от правильного соблюдения требований к измерению АД (измерение должно 
проводиться ртутным или недавно откалиброванным анероидным 
сфигмоманометром после 5 мин пребывания пациента в спокойном состоянии не менее 2 раз с интервалом 1-2 мин). При первом 
исследовании необходимо проводить измерения на обеих руках, а в 
дальнейшем -  на той руке, где были получены более высокие показатели. У пациентов моложе 30 лет во время первого обследования 
необходимо измерить АД на ноге (для исключения коарктации аорты). У лиц старше 65 лет, а также пациентов с сахарным диабетом 
или принимающих антигипертензивные ЛС следует измерить АД в 
положении стоя (для исключения ортостатической гипотензии). Не 
следует забывать о возможности артериальной гипертензии «белого 
халата» (офисная артериальная гипертензия). У больных с выраженным атеросклерозом (кальцинозом) периферических артерий следует использовать приём Ослера для исключения псевдогипертензии 
(при накачивании воздуха в манжету до уровня АД, на 20 мм рт.ст. 
превышающего определяемое систолическое АД, у пациентов с псевдогипертензией выявляют пульсацию уплотнённой склерозирован- 
ной стенки лучевой артерии). Следует обратить внимание на наличие следующих признаков.
- Усиление и латеральное смещение верхушечного толчка.
-  Наличие сердечных шумов или нарушений сердечного ритма.
- Усиление аортального компонента II тона сердца или наличие
IV тона сердца.
-  Наличие сосудистых шумов, снижение пульсации на периферических артериях.