Пропедевтика внутренних болезней

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ 
БОЛЕЗНЕЙ

Допущено Министерством образования Республики Беларусь 
в качестве учебного пособия для учащихся учреждений 
образования, реализующих образовательные программы среднего 
специального образования по специальности «Лечебное дело»

Под редакцией Э. А. Доценко, И. И. Буракова

Минск
РИПО
2020

УДК 616-07(075.32)
ББК 54.1я723
П78

А в т о р ы: 
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней  
УО «Белорусский государственный медицинский университет» доктор 
 медицинских наук, профессор Э. А. Доценко; профессор этой же 
кафедры доктор медицинских наук, доцент И. И. Бураков;
доценты этой же кафедры кандидаты медицинских наук, доценты  
М. Н. Антонович, Г. М. Хващевская, И. Л. Арсентьева, Е. В. Переверзева;
ассистент этой же кафедры кандидат медицинских наук  
М. В. Шолкова; ассистенты этой же кафедры Е. О. Полякова, 
Т. П. Новикова, А. Г. Захарова, А. В. Сушкевич.

Р е ц е н з е н т ы:
цикловая комиссия терапии УО «Гродненский государственный 
медицинский колледж» (Т. Г. Семененко); 
заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней 
УО «Витебский государственный медицинский университет» 
доктор медицинских наук, профессор Г. И. Юпатов.

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой 
ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства.
Выпуск издания осуществлен при финансовой поддержке Министерства образования Республики Беларусь.

П78
Пропедевтика внутренних болезней : учеб. пособие / Э. А. Доценко [и др.] ; под ред. Э. А. Доценко, И. И. Буракова. – Минск : 
РИПО, 2020. – …255 с., [32] л. ил. : ил.
ISBN 978-985-7234-33-2.

В учебном пособии рассмотрены анатомо-физиологические, патологоанатомические и патолого-физиологические особенности систем органов человека, 
основные симптомы и синдромы при заболеваниях систем органов. Подробно 
описаны физикальные методы обследования пациента, порядок и техника общего осмотра, лабораторно-инструментальные методы исследования. 
Предназначено для учащихся учреждений образования, реализующих 
образовательные программы среднего специального образования по специальности «Лечебное дело». Будет полезно практикующим помощникам 
врача по амбулаторно-поликлинической помощи, фельдшерам-акушерам. 

УДК 616-07(075.32)
ББК 54.1я723

ISBN 978-985-7234-33-2 
© Оформление. Республиканский институт
профессионального образования, 2020

ОТ АВТОРОВ

В основе современной медицины лежит древний афоризм «кто 
хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»: не распознав болезнь, 
невозможно с максимальной эффективностью помочь пациенту. 
Несмотря на появление высокотехнологичных, высокоинформативных диагностических технологий (например, компьютерная 
томография, магнитно-резонансная томография и др.), важнейшая роль в диагностике принадлежит методам непосредственного 
исследования пациента, которые иногда называют физикальными. Физикальные методы включают в себя беседу с пациентом 
(расспрос, сбор анамнеза, интервьюирование), осмотр, пальпацию 
(ощупывание), перкуссию (выстукивание), аускультацию (выслушивание) и позволяют диагностировать заболевание при его классическом течении либо сформулировать предварительный диагноз 
заболевания и определить тактику применения диагностических 
методов, которые бывают порой весьма дорогостоящими. Кроме 
того, непосредственное исследование пациента играет важную лечебную роль, поскольку подразумевает как духовный, так и телесный контакт врача и пациента, что психологически благотворно 
влияет на страдающего человека, формируя у него уверенность в 
том, что его болезнь не оставляет врача равнодушным. 
Курс пропедевтики внутренних болезней занимает центральное место в системе клинического образования среднего медицинского персонала, так как для успешного выполнения профессиональных функций помощника врача по амбулаторнополиклинической помощи и фельдшера-акушера необходимо 
овладение системой знаний о заболеваниях внутренних органов.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АВ – атриовентрикулярный узел (соединение, блокада)
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АЛТ – аланиновая аминотрансфераза
АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование    
   коронарных артерий
ВЭМ – велоэргометрия
ДАД – диастолическое АД
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
КАГ – коронарная ангиография
КТ – компьютерная томография
КФК – креатинфосфокиназа
КФК-МВ – изофермент креатинфосфокиназы
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МГ – миоглобин
МР-ангиография – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
Н – стадия хронической сердечной недостаточности
НС – нефротический синдром
ОПН – острая почечная недостаточность
РаСО2 – парциальное давление углекислого газа в крови
РаО2 – парциальное давление кислорода в крови
рН – количество ионов водорода, кислотность среды

Принятые сокращения

САД – систолическое АД
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТГ – триглицериды
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФБС – фибробронхоскопия
ФК – функциональный класс
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХБП – хроническая болезнь почек
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ХС – общий холестерин
ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности
ХСН – хроническая сердечная надостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭФИ – электрофизиологическое исследование сердца
ЭхоКГ – эхокардиография, ультразвуковое исследование сердца

1. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ  
КАК ОБЛАСТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

В переводе с греческого пропедевтика – значит предварительное обучение. Пропедевтика внутренних болезней – вводный 
курс в клиническую диагностику, предполагающий обучение методам клинического обследования пациента, семиотике болезней, относящихся к данной дисциплине, и воспитание профессиональных черт личности врача (медицинского работника) на 
основе медицинской деонтологии.
Задачи пропедевтики внутренних болезней: 
• овладение основными физическими методами обследования пациента; 
• распознавание и клиническая трактовка основных клинических симптомов и синдромов; 
• ознакомление с наиболее распространенными заболеваниями внутренних органов.
Общий план обследования пациента включает применение 
субъективных, объективных и дополнительных (лабораторно-инструментальных) методов исследования. Исследование начинается с использования субъективных методов обследования, которые основаны на оценке представлений пациента о собственной 
болезни и включают в себя детальный расспрос пациента (жалобы, история настоящего заболевания, история жизни). Затем 
применяют объективные методы обследования, которые включают осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. И наконец, 
сформулировав предварительный диагноз (диагностическую гипотезу), следует переходить к дополнительным – лабораторным и 
инструментальным методам обследования пациента, результаты 
которых должны подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

1. Пропедевтика внутренних болезней как область клинической медицины 

Основные термины и понятия. В клинической медицине и 
пропедевтике внутренних болезней используются некоторые 
важные базовые понятия. 
Болезнь (по определению Всемирной организации здравоохранения) – это особый вид страдания, вызванный поражением 
организма, отдельных его систем различными повреждающими 
факторами, характеризующийся нарушением системы регуляции 
и адаптации и снижением трудоспособности.
Здоровье – состояние полного физического, психического и 
социального благополучия, а не только отсутствие болезней или 
физических дефектов.
Пациент – это физическое лицо, обратившееся за медицинской помощью, находящееся под медицинским наблюдением 
либо получающее медицинскую помощь.
Этиология – предмет или явление, которые, непосредственно 
воздействуя на организм, вызывают при определенных условиях болезнь. Иногда говорят «этиологический фактор»; например, 
этиологическим фактором пневмонии являются бактерии, гепатита – вирусы и т. д.
Патогенез – учение об общих закономерностях развития, 
течения и исхода заболеваний. Патогенез отражает сущность 
повреждений на разных уровнях жизнедеятельности и механизмы компенсаторно-приспособительных реакций при развитии 
болезни.
Симптом – это признак какого-либо заболевания, статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин или возникновение качественно 
нового, несвойственного здоровому организму явления. К симптомам следует отнести, например, лихорадку (повышение температуры тела), боль в груди и т. д. Выделяют специфические 
(патогномоничные) и неспецифические симптомы. В первом случае симптом однозначно свидетельствует о конкретной болезни; 
к сожалению, таких симптомов очень мало. В качестве классического примера следует привести появление загрудинных 
болей во время или после физической нагрузки: этот симптом 
характерен для приступа стенокардии при ишемической болезни сердца. В подавляющем большинстве случаев симптомы неспецифичны, т. е. один и тот же симптом может встречаться при 
многих заболеваниях. Например, уже упоминавшаяся лихорад

ка встречается при заболеваниях верхних дыхательных путей 
(вирусные инфекции), заболеваниях почек, сердца, легких и др. 
С учетом этого обстоятельства неспецифичные симптомы объединяют в синдромы. 
Синдром – это сочетание симптомов, их группа, объединенная общим патогенезом. Например, такие неспецифичные 
симптомы, как одышка (встречается при заболеваниях сердца, 
легких, почек), изменение кожных покровов (так называемый 
центральный цианоз), спутанность сознания (встречается при 
поражении головного мозга, отравлении), снижение насыщенности крови кислородом (встречается при заболеваниях сердца, 
легких), можно объединить в общий синдром дыхательной недостаточности, характерный для заболеваний легких. Таким образом, выделение синдромов позволяет существенно сузить круг 
заболеваний, которыми может страдать пациент.
Симптомокомплекс – это группа симптомов, характерных 
для заболевания, но не объединенных общим происхождением.
Исход заболевания – то состояние пациента, которым завершается болезнь. Различают: 
• выздоровление полное и неполное; 
• переход в хроническую форму; 
• летальный исход (смерть). 
Выздоровление – восстановление нарушенных функций больного организма, его приспособление к существованию в окружающей среде и возвращение к трудовой деятельности. При полном 
выздоровлении в организме не остается следов тех расстройств, 
которые были при болезни. При неполном выздоровлении сохраняются в разной степени выраженности нарушения функций 
отдельных органов и их регуляции. Одним из проявлений неполного выздоровления является рецидив (возврат) болезни, а также 
переход ее в хроническое состояние.
Фактор риска – это свойство, состояние или поведение, которое увеличивает вероятность появления болезни или травмы. 
На здоровье и хорошее состояние организма оказывают влияние 
множество факторов. Например, отсутствие физической активности в сочетании с нерациональным питанием (факторы риска) 
приводит к появлению избыточного веса, повышенному артериальному давлению и высокому уровню холестерина в крови, 
что, в свою очередь, повышает вероятность возникновения хро
1. Пропедевтика внутренних болезней как область клинической медицины 

нических заболеваний сердца и сосудов. Кроме того, к факторам риска следует отнести неблагоприятную наследственность в 
отношении некоторых заболеваний (например, злокачественные 
новообразования, бронхиальная астма), вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), неблагоприятные бытовые 
условия и наличие профессиональной вредности.
Диагностический процесс – комплекс медицинских мероприятий, направленных на установление диагноза. Близок к этому 
понятию термин «клиническое мышление»; он означает, что, обследуя пациента, следует научиться обобщать и оценивать полученную при этом информацию. В процессе диагностического 
поиска врачу (медицинскому работнику) следует собрать своего 
рода пазл из симптомов, синдромов, а затем и из результатов лабораторного и инструментального обследования, чтобы получить 
цельную картину заболевания у конкретного пациента. Клиническому мышлению учатся всю жизнь. Для того чтобы уметь 
трактовать отдельные симптомы и синдромы, необходимо знать 
семиотику.
Семиотика – учение о признаках болезни и их происхождении. Семиотика изучает симптомы заболеваний, их диагностическое значение, механизмы возникновения. Основываясь на 
знаниях анатомии, физиологии, этиологии и патогенеза отдельных заболеваний, мы должны представлять, почему, например, 
человек кашляет (какие механизмы и анатомические структуры 
могут быть задействованы), почему возникают боли в пояснице 
при заболеваниях почек и т. д. Зная механизмы возникновения 
симптомов, можно выдвигать диагностические гипотезы.
Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии пациента, выраженное в терминах современной медицинской науки. Выделяют:
• клинический диагноз – это собственно и есть врачебное заключение о сущности болезни. Иногда постановка клинического 
диагноза требует наблюдения за пациентом и течением болезни 
на протяжении определенного времени; 
• патологоанатомический диагноз – устанавливается у умершего пациента с целью выявления заболевания, приведшего к 
смерти, и выявления непосредственной причины смерти; 
• судебно-медицинский диагноз – устанавливается при криминальном характере повреждений, смерти; 

1. Пропедевтика внутренних болезней как область клинической медицины 

1. Пропедевтика внутренних болезней как область клинической медицины 

• санитарно-эпидемический диагноз – служит для выявления особенностей появления, формирования и распространения 
эпидемического очага.
Выделяют несколько разделов клинического диагноза: 
• основное заболевание – это заболевание, которое заставило 
пациента обратиться за медицинской помощью, послужило поводом для его госпитализации, или заболевание, угрожающее жизни пациента, способное самостоятельно или через осложнения 
привести его к смерти или инвалидизации (например, инфаркт 
миокарда, сахарный диабет); 
• осложнения основного заболевания – заболевания другого характера и этиологии, чем основное, но патогенетически с ним 
связанные (например, нарушения ритма сердца у пациента с инфарктом миокарда, поражение сосудов у пациента с сахарным 
диабетом); 
• фоновые заболевания – заболевания, не связанные этиологически и патогенетически с основным заболеванием, но влияющие на его исходы (например, артериальная гипертензия у пациента с инфарктом миокарда, острая респираторная вирусная 
инфекция у пациента с сахарным диабетом); 
• сопутствующие заболевания – заболевания, обнаруживаемые у пациента одновременно с основным, но с ним не взаимосвязанные и не играющие в данный момент существенной роли 
(например, хронический гастрит у пациента с инфарктом миокарда, пневмония у пациента с сахарным диабетом). 
Следует обратить внимание, что в реальной клинической 
практике такое деление диагноза зачастую условно. 
Иногда полезно выделять и другие варианты диагноза: 
• синдромный диагноз – это указание того синдрома, который 
диагностирован у пациента. Не следует путать синдромный диагноз с нозологической формой, в название которой входит слово 
«синдром» (например, такое аутоиммунное заболевание, как синдром Шегрена (болезнь сухой кожи), представляет собой самостоятельную нозологическую единицу). В других случаях, когда мы 
выявляем у пациента те или иные синдромы, но не можем диагностировать само заболевание (по самым разным причинам, например, недостаточно информативные методы исследования), можно 
использовать синдромный диагноз. Самым частым таким диагнозом, пожалуй, является синдром ускоренной СОЭ: у пациента