Восстановительная терапия церебральных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких на этапе санаторно-курортной реабилитации

Москва

ИНФРА-М

2021

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 

ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ 

БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ НА ЭТАПЕ 

САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

И.В. КУНЦЕВСКАЯ

Г.М. КУШНИР
Ю.В. БОБРИК

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.24(075.4)
ББК 54.12
 
К91

Кунцевская И.В.

К91
Восстановительная терапия церебральных нарушений у больных хрониче
ской обструктивной болезнью легких на этапе санаторно-курортной реабилитации : монография / И.В. Кунцевская, Г.М. Кушнир, Ю.В. Бобрик. — Москва : 
ИНФРА-М, 2021. — 160 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/1045706.

ISBN 978-5-16-015678-1 (print)
ISBN 978-5-16-108075-7 (online)
В монографии впервые изложены современные представления о комплекс
ной восстановительной терапии церебральных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких на этапе санаторно-курортной реабилитации. Применение приведенных данных в практической медицине позволит 
повысить эффективность диагностик, терапии, реабилитации церебральных 
нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких и сформировать у студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов, врачейневрологов, физиотерапевтов, пульмонологов, терапевтов, реабилитологов 
соответствующие профессиональные компетенции.

Адресована врачам, студентам и преподавателям медицинских коллед
жей, вузов, а также будет полезна для системы повышения квалификации 
и переподготовки медицинских работников.

УДК 616.24(075.4)

ББК 54.12

Монография рекомендована к печати Ученым советом Медицинской 
академии имени С.И. Георгиевского (протокол № 6 от 27 июня 2019 г.) 

и Научно-техническим советом Федерального государственного автономного 
образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный 

университет имени В.И. Вернадского» (протокол № 6 от 2 июля 2019 г.)

Р е ц е н з е н т ы:

Мороз Г.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафед
рой лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского;

Ежов В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий физио
терапевтическим отделением Академического научно-исследовательского института физических методов лечения, медицинской климатологии 
и реа  билитации имени И.М. Сеченова (г. Ялта), главный внештатный специалист по физиотерапии Министерства здравоохранения Республики 
Крым

ISBN 978-5-16-015678-1 (print)
ISBN 978-5-16-108075-7 (online)

© Кунцевская И.В., Кушнир Г.М., 

Бобрик Ю.В., 2020

Перечень условных сокращений

АД — артериальное давление
БРС — биорезонансная стимуляция
ВАШ– визуальная аналоговая шкала
ВИК — вегетативный индекс Кердо
ВСА — внутренняя сонная артерия
ДМВ — дециметровая частота
ДСЭС — дуплексное сканирование эксракраниальных
отделов брахиоцефальных сосудов
ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ЗМА — задняя мозговая артерия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИП — исходное положение
КВЧ — крайневысокая частота
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРВ — магнитно-резонансная венография
МРТ — магнитно-резонансная томография
НСА — наружная сонная артерия
ОА — основная артерия
ОСА — общая сонная артерия
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с
ПА — позвоночная артерия
ПМА — передняя мозговая артерия
СКЛ — санаторно-курортное лечение
СМА — средняя мозговая артерия
ТДС – транскраниальное дуплексное сканирование
ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция
ТЭС — транскраниальная электростимуляция
УВЧ — ультравысокая частота
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

Кунцевская И.В., Кушнир Г.М., Бобрик Ю.В.

ЦНС — центральная нервная система
ЭП — энцефалопатия
ЭТ-1 — эндотелин 1
ЭХО-КГ — эхокардиография
ЭЭТ — эквивалентно-эффективная температура
МоСА — монреальская шкала когнитивной оценки
PI — индекс пульсации
TAV — средняя систолическая скорость
Vmax — пиковая систолическая скорость

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является чрезвычайно серьезной медицинской, экономической 
и социальной проблемой. Это обусловлено высоким ростом 
заболеваемости, инвалидности и смертности больных ХОБЛ. 
В Российской Федерации при исследовании с использованием эпидемиологических маркеров число больных ХОБЛ достигает 11 млн человек, по официальной статистике, — около 
1 млн человек. Для сравнения: в Англии около 20% мужчин 
и 10% женщин старше 45 лет страдают ХОБЛ; в США 14% 
мужчин и 8% женщин (около 16 млн человек) болеют ХОБЛ 
[160, 167].
В последнее время ХОБЛ рассматривается как системное 
заболевание, при котором формируются множественные 
осложнения и, в первую очередь, возникают изменения 
в структурах организма с наиболее высоким уровнем метаболических процессов, таких как центральная нервная система 
[4]. Особенности патологических изменений нервной системы 
напрямую связаны с системными изменениями, возникающими при ХОБЛ [28]. Следствием гипоксемии является 
повреждение эндотелиальной стенки сосудов, что приводит 
к развитию гиперкоагуляции, ускорению и более раннему развитию процессов атерогенеза. Это, в свою очередь, еще больше 
снижает компенсаторные возможности мозгового кровотока 
[10, 185].
Распространенность хронической цереброваскулярной 
патологии среди больных, страдающих ХОБЛ, составляет, 
по данным разных авторов, от 18 до 40% [166, 174]. Если говорить о психоэмоциональных нарушениях, развивающихся 
на фоне ХОБЛ, то их распространенность составляет от 42 
до 74% [167]. Клиническая картина энцефалопатии (ЭП) при 
ХОБЛ неспецифична, поэтому столь большое значение при

Кунцевская И.В., Кушнир Г.М., Бобрик Ю.В.

обретают параклинические методы исследования. Сведений 
об изменениях мозгового кровообращения при патологии 
легких на основании современных методов исследования в литературе явно недостаточно. До настоящего времени не получено данных о взаимоотношении артериального и венозного 
звена мозговой гемодинамики, их компенсаторных возможностях на фоне ХОБЛ. Не определена роль гемодинамических 
факторов в формировании энцефалопатии на различных стадиях ХОБЛ.
Для восстановительного лечения пациентов ХОБЛ с ЭП 
предложено множество фармакологических методов терапии, 
которые зачастую малоэффективны, имеют побочные эффекты в виде аллергических реакций, нефро- и гепатотоксичности и т.д. Также крайне велика вероятность возникновения 
полипрагмазии у данной категории пациентов. В связи с этим 
в клинической практике интенсивно проводится поиск новых 
лекарственных препаратов и немедикаментозных средств терапии и реабилитации, которые оказывают значительный лечебный, восстановительный эффект без побочных явлений 
[50, 76].
Лечение больных ХОБЛ на санаторно-курортном этапе занимает особое место в восстановительной терапии. На данном 
этапе лечения специфической особенностью является преимущественное использование природных и преформированных лечебных факторов: климата, минеральных вод, лечебных грязей и т.п. [100]. Программы санаториев предлагают 
комплекс мер, позволяющий продлить период ремиссии. Методами лечения и профилактики являются: лекарственный 
электрофорез, магнитотерапия, ультразвук, массаж грудной 
клетки, лазеро-, аэротерапия и др. В совокупности с правильным питанием, нормализованным распорядком дня, умеренными физическими нагрузками лечение позволяет значительно улучшить качество жизни больного [54].
Несмотря на наличие многообразных программ санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих ХОБЛ [51, 52, 93], 

Восстановительная терапия церебральных нарушений у больных хронической обструктивной 
болезнью легких на этапе санаторно-курортной реабилитации

до сих пор не разработаны комплексы восстановительного лечения, направленные не только на терапию респираторно-метаболических расстройств, но и на коррекцию нарушений, вызванных 
энцефалопатией, обусловленной данным заболеванием. В связи 
с этим актуальным является поиск высокоэффективных методов 
лечения, в основе которых лежит патогенетический подход. Он 
базируется на использовании сочетанных и комбинированных 
методов физиотерапии и медикаментозного лечения с оценкой их 
влияния на ведущий синдром и различные звенья патогенеза заболевания. Это позволит оптимизировать лечебные мероприятия, 
повысить качество и эффективность терапии, снизить экономические затраты на лечение данной категории больных.
Все вышеизложенное определяет необходимость дальнейшего изучения эффективных методов диагностики и восстановительного лечения пациентов с энцефалопатией при ХОБЛ, 
оценки влияния сосудистого фактора на развитие энцефалопатии и разработки оптимальной методики восстановительного лечения на этапе санаторно-курортной реабилитации.

Глава 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

ХОБЛ — хроническое заболевание, характеризующееся 
диффузным поражением дыхательных путей, ограничением 
проходимости дыхательных путей, которое не полностью 
обратимо [167].
В определении ХОБЛ заключаются патологические процессы, которые характеризуются обструкцией дыхательных 
путей, развивающейся вследствие хронического бронхита 
и эмфиземы легких [157, 166]. Обструкция бывает частично 
обратимой, но чаще она развивается и сопровождается гиперреактивностью бронхов.
Велика медико-социальная значимость заболеваний дыхательных путей [156]. ХОБЛ на данное время — актуальная 
проблема в связи с прогрессирующим увеличением числа 
больных [159, 160]. В России, по результатам ряда эпидемиологических исследований, около 11 млн больных, а по официальным данным — около 1 млн. Это разногласие связано 
с тем, что заболевание выявляется на поздних стадиях, когда 
лечение уже не столь влияет на прогрессирующий патологический процесс. При этом прогнозируется увеличение числа 
больных ХОБЛ в России. Распространенность ХОБЛ среди 
курильщиков составляет 14,2%; 6,9% — среди пациентов, 
которые курили в прошлом, и 3,3% — среди лиц, которые 
не курят [160, 168].
Исторический период научного исследования ХОБЛ насчитывает около двух столетий. René-Théophile-Hyacinthe 
Laennec внедрил в практику метод аускультации и дал опи

Восстановительная терапия церебральных нарушений у больных хронической обструктивной 
болезнью легких на этапе санаторно-курортной реабилитации

сание клинической аускультативной картины бронхита, 
пневмонии и эмфиземы. А.L. Brauer классифицировал хронический бронхит на основании клинических сопоставлений, и длительное время эта классификация доминировала 
в практической медицине. Д.Д. Плетнев и И.В. Давыдовский привнесли неоспоримый вклад в изучение проблемы, 
которая в настоящее время обозначена как хроническая обструктивная болезнь легких [166, 196]. Американское общество торакальных врачей в 1962 г. утвердило свою первую 
резолюцию по обструктивным заболеваниям легких, и была 
основана диагностика ХОБЛ на снижение скорости выдоха. 
В 1966 г. Бенджамином Барроузом с соавт. описаны клинические, функциональные и рентгенологические характеристики, 
позволяющие проводить прижизненную диагностику больных 
ХОБЛ. У них на вскрытии выявляются патогномоничные 
признаки деструкции легочной паренхимы, в отличие от тех, 
у кого посмертно обнаруживаются изменения в дыхательных 
путях [156].
В патогенезе ХОБЛ главная роль отведена хроническому воспалению [161]. Под воздействием факторов риска 
на первом этапе развития заболевания изменяется движение 
ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной 
их остановки. Развивается нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, что приводит к развитию мукостаза. В результате чего возникает блокада мелких воздухоносных путей, 
что в последующем приводит к оптимальным условиям для 
колонизации микроорганизмов [168, 227].
Основным следствием этих процессов является развитие 
особого хронического воспаления, биомаркером которого является нейтрофил. Под воздействием пусковых механизмов 
нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве 
накапливаются в легких и являются основным источником 
свободных радикалов, биологически активных веществ и ферментов, что ведет к нарушению эластичности альвеол, вовлечению в патологический механизм легочной паренхимы 

Кунцевская И.В., Кушнир Г.М., Бобрик Ю.В.

и развитию эмфиземы [221]. Все это приводит к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию эмфиземы 
[163, 227].

1.2. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ 
ЛЕГКИХ. ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ФОНЕ 
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

В настоящее время ХОБЛ рассматривается как системное 
заболевание, при котором развиваются различные осложнения 
и, в первую очередь, возникают нарушения в структурах организма с более высоким уровнем метаболических процессов, 
таких как центральная нервная система [4, 44].
Патогистологическое изучение центральной нервной 
системы больных, страдавших легочной недостаточностью, 
выявляет нарушения, свойственные для хронической гипоксии: затянувшуюся форму тяжелого заболевания нервных 
клеток с медленно прогрессирующим дистрофическим процессом в ядре и цитоплазме и нарастающую дистрофическую реакцию глиального аппарата [90]. Это свидетельствует 
о том, что на первом месте стоит тяжелая нервно-клеточная 
патология, вследствие чего развивается нарушение регуляторной функции центральной нервной системы. Данные клиники, параклинические и патоморфологические исследования 
дают основания считать, что в патогенезе поражения нервной 
системы при ХОБЛ основная роль отведена воздействию факторов гиперкапнии и гипоксемии, развивающихся в результате нарушения вентиляции и газового обмена в легких [113, 
137].
Выявлено, что центральная нервная система одной 
из первых реагирует на незначительные проявления кислородной недостаточности. Гипоксия выявляется не только 
в нарушении функции, но и в изменении строения различных