Восстановительная терапия церебральных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких на этапе санаторно-курортной реабилитации

Москва

ИНФРА-М


ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ 

ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ 

БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ НА ЭТАПЕ 

САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

И.В. КУНЦЕВСКАЯ

Г.М. КУШНИР
Ю.В. БОБРИК

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.24(075.4)
ББК 54.12
 
К91

Кунцевская И.В.

К91
Восстановительная терапия церебральных нарушений у больных хрониче
ской обструктивной болезнью легких на этапе санаторно-курортной реабилитации : монография / И.В. Кунцевская, Г.М. Кушнир, Ю.В. Бобрик. — Москва : 
ИНФРА-М, 2021. — 160 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/1045706.

ISBN 978-5-16-015678-1 (print)
ISBN 978-5-16-108075-7 (online)
В монографии впервые изложены современные представления о комплекс
ной восстановительной терапии церебральных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких на этапе санаторно-курортной реабилитации. Применение приведенных данных в практической медицине позволит 
повысить эффективность диагностик, терапии, реабилитации церебральных 
нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких и сформировать у студентов, ординаторов, аспирантов медицинских вузов, врачейневрологов, физиотерапевтов, пульмонологов, терапевтов, реабилитологов 
соответствующие профессиональные компетенции.

Адресована врачам, студентам и преподавателям медицинских коллед
жей, вузов, а также будет полезна для системы повышения квалификации 
и переподготовки медицинских работников.

УДК 616.24(075.4)

ББК 54.12

Монография рекомендована к печати Ученым советом Медицинской 
академии имени С.И. Георгиевского (протокол № 6 от 27 июня 2019 г.) 

и Научно-техническим советом Федерального государственного автономного 
образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный 

университет имени В.И. Вернадского» (протокол № 6 от 2 июля 2019 г.)

Р е ц е н з е н т ы:

Мороз Г.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафед
рой лечебной физкультуры и спортивной медицины, физиотерапии с курсом физического воспитания Медицинской академии имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского;

Ежов В.В., доктор медицинских наук, профессор, заведующий физио
терапевтическим отделением Академического научно-исследовательского института физических методов лечения, медицинской климатологии 
и реа  билитации имени И.М. Сеченова (г. Ялта), главный внештатный специалист по физиотерапии Министерства здравоохранения Республики 
Крым

ISBN 978-5-16-015678-1 (print)
ISBN 978-5-16-108075-7 (online)

© Кунцевская И.В., Кушнир Г.М., 

Бобрик Ю.В., 2020

Перечень условных сокращений

АД — артериальное давление
БРС — биорезонансная стимуляция
ВАШ– визуальная аналоговая шкала
ВИК — вегетативный индекс Кердо
ВСА — внутренняя сонная артерия
ДМВ — дециметровая частота
ДСЭС — дуплексное сканирование эксракраниальных
отделов брахиоцефальных сосудов
ДЭ — дисциркуляторная энцефалопатия
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
ЗМА — задняя мозговая артерия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИП — исходное положение
КВЧ — крайневысокая частота
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРВ — магнитно-резонансная венография
МРТ — магнитно-резонансная томография
НСА — наружная сонная артерия
ОА — основная артерия
ОСА — общая сонная артерия
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 с
ПА — позвоночная артерия
ПМА — передняя мозговая артерия
СКЛ — санаторно-курортное лечение
СМА — средняя мозговая артерия
ТДС – транскраниальное дуплексное сканирование
ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция
ТЭС — транскраниальная электростимуляция
УВЧ — ультравысокая частота
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС — центральная нервная система
ЭП — энцефалопатия
ЭТ-1 — эндотелин 1
ЭХО-КГ — эхокардиография
ЭЭТ — эквивалентно-эффективная температура
МоСА — монреальская шкала когнитивной оценки
PI — индекс пульсации
TAV — средняя систолическая скорость
Vmax — пиковая систолическая скорость

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является чрезвычайно серьезной медицинской, экономической 
и социальной проблемой. Это обусловлено высоким ростом 
заболеваемости, инвалидности и смертности больных ХОБЛ. 
В Российской Федерации при исследовании с использованием эпидемиологических маркеров число больных ХОБЛ достигает 11 млн человек, по официальной статистике, — около 
1 млн человек. Для сравнения: в Англии около 20% мужчин 
и 10% женщин старше 45 лет страдают ХОБЛ; в США 14% 
мужчин и 8% женщин (около 16 млн человек) болеют ХОБЛ 
[160, 167].
В последнее время ХОБЛ рассматривается как системное 
заболевание, при котором формируются множественные 
осложнения и, в первую очередь, возникают изменения 
в структурах организма с наиболее высоким уровнем метаболических процессов, таких как центральная нервная система 
[4]. Особенности патологических изменений нервной системы 
напрямую связаны с системными изменениями, возникающими при ХОБЛ [28]. Следствием гипоксемии является 
повреждение эндотелиальной стенки сосудов, что приводит 
к развитию гиперкоагуляции, ускорению и более раннему развитию процессов атерогенеза. Это, в свою очередь, еще больше 
снижает компенсаторные возможности мозгового кровотока 
[10, 185].
Распространенность хронической цереброваскулярной 
патологии среди больных, страдающих ХОБЛ, составляет, 
по данным разных авторов, от 18 до 40% [166, 174]. Если говорить о психоэмоциональных нарушениях, развивающихся 
на фоне ХОБЛ, то их распространенность составляет от 42 
до 74% [167]. Клиническая картина энцефалопатии (ЭП) при 
ХОБЛ неспецифична, поэтому столь большое значение при

обретают параклинические методы исследования. Сведений 
об изменениях мозгового кровообращения при патологии 
легких на основании современных методов исследования в литературе явно недостаточно. До настоящего времени не получено данных о взаимоотношении артериального и венозного 
звена мозговой гемодинамики, их компенсаторных возможностях на фоне ХОБЛ. Не определена роль гемодинамических 
факторов в формировании энцефалопатии на различных стадиях ХОБЛ.
Для восстановительного лечения пациентов ХОБЛ с ЭП 
предложено множество фармакологических методов терапии, 
которые зачастую малоэффективны, имеют побочные эффекты в виде аллергических реакций, нефро- и гепатотоксичности и т.д. Также крайне велика вероятность возникновения 
полипрагмазии у данной категории пациентов. В связи с этим 
в клинической практике интенсивно проводится поиск новых 
лекарственных препаратов и немедикаментозных средств терапии и реабилитации, которые оказывают значительный лечебный, восстановительный эффект без побочных явлений 
[50, 76].
Лечение больных ХОБЛ на санаторно-курортном этапе занимает особое место в восстановительной терапии. На данном 
этапе лечения специфической особенностью является преимущественное использование природных и преформированных лечебных факторов: климата, минеральных вод, лечебных грязей и т.п. [100]. Программы санаториев предлагают 
комплекс мер, позволяющий продлить период ремиссии. Методами лечения и профилактики являются: лекарственный 
электрофорез, магнитотерапия, ультразвук, массаж грудной 
клетки, лазеро-, аэротерапия и др. В совокупности с правильным питанием, нормализованным распорядком дня, умеренными физическими нагрузками лечение позволяет значительно улучшить качество жизни больного [54].
Несмотря на наличие многообразных программ санаторно-курортной реабилитации больных, страдающих ХОБЛ [51, 52, 93], 

до сих пор не разработаны комплексы восстановительного лечения, направленные не только на терапию респираторно-метаболических расстройств, но и на коррекцию нарушений, вызванных 
энцефалопатией, обусловленной данным заболеванием. В связи 
с этим актуальным является поиск высокоэффективных методов 
лечения, в основе которых лежит патогенетический подход. Он 
базируется на использовании сочетанных и комбинированных 
методов физиотерапии и медикаментозного лечения с оценкой их 
влияния на ведущий синдром и различные звенья патогенеза заболевания. Это позволит оптимизировать лечебные мероприятия, 
повысить качество и эффективность терапии, снизить экономические затраты на лечение данной категории больных.
Все вышеизложенное определяет необходимость дальнейшего изучения эффективных методов диагностики и восстановительного лечения пациентов с энцефалопатией при ХОБЛ, 
оценки влияния сосудистого фактора на развитие энцефалопатии и разработки оптимальной методики восстановительного лечения на этапе санаторно-курортной реабилитации.

Глава 1
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

ХОБЛ — хроническое заболевание, характеризующееся 
диффузным поражением дыхательных путей, ограничением 
проходимости дыхательных путей, которое не полностью 
обратимо [167].
В определении ХОБЛ заключаются патологические процессы, которые характеризуются обструкцией дыхательных 
путей, развивающейся вследствие хронического бронхита 
и эмфиземы легких [157, 166]. Обструкция бывает частично 
обратимой, но чаще она развивается и сопровождается гиперреактивностью бронхов.
Велика медико-социальная значимость заболеваний дыхательных путей [156]. ХОБЛ на данное время — актуальная 
проблема в связи с прогрессирующим увеличением числа 
больных [159, 160]. В России, по результатам ряда эпидемиологических исследований, около 11 млн больных, а по официальным данным — около 1 млн. Это разногласие связано 
с тем, что заболевание выявляется на поздних стадиях, когда 
лечение уже не столь влияет на прогрессирующий патологический процесс. При этом прогнозируется увеличение числа 
больных ХОБЛ в России. Распространенность ХОБЛ среди 
курильщиков составляет 14,2%; 6,9% — среди пациентов, 
которые курили в прошлом, и 3,3% — среди лиц, которые 
не курят [160, 168].
Исторический период научного исследования ХОБЛ насчитывает около двух столетий. René-Théophile-Hyacinthe 
Laennec внедрил в практику метод аускультации и дал опи

сание клинической аускультативной картины бронхита, 
пневмонии и эмфиземы. А.L. Brauer классифицировал хронический бронхит на основании клинических сопоставлений, и длительное время эта классификация доминировала 
в практической медицине. Д.Д. Плетнев и И.В. Давыдовский привнесли неоспоримый вклад в изучение проблемы, 
которая в настоящее время обозначена как хроническая обструктивная болезнь легких [166, 196]. Американское общество торакальных врачей в 1962 г. утвердило свою первую 
резолюцию по обструктивным заболеваниям легких, и была 
основана диагностика ХОБЛ на снижение скорости выдоха. 
В 1966 г. Бенджамином Барроузом с соавт. описаны клинические, функциональные и рентгенологические характеристики, 
позволяющие проводить прижизненную диагностику больных 
ХОБЛ. У них на вскрытии выявляются патогномоничные 
признаки деструкции легочной паренхимы, в отличие от тех, 
у кого посмертно обнаруживаются изменения в дыхательных 
путях [156].
В патогенезе ХОБЛ главная роль отведена хроническому воспалению [161]. Под воздействием факторов риска 
на первом этапе развития заболевания изменяется движение 
ресничек мерцательного эпителия бронхов вплоть до полной 
их остановки. Развивается нарушение мукоцилиарного транспорта в бронхах, что приводит к развитию мукостаза. В результате чего возникает блокада мелких воздухоносных путей, 
что в последующем приводит к оптимальным условиям для 
колонизации микроорганизмов [168, 227].
Основным следствием этих процессов является развитие 
особого хронического воспаления, биомаркером которого является нейтрофил. Под воздействием пусковых механизмов 
нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве 
накапливаются в легких и являются основным источником 
свободных радикалов, биологически активных веществ и ферментов, что ведет к нарушению эластичности альвеол, вовлечению в патологический механизм легочной паренхимы 

и развитию эмфиземы [221]. Все это приводит к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию эмфиземы 
[163, 227].

1.2. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ 
ЛЕГКИХ. ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ФОНЕ 
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

В настоящее время ХОБЛ рассматривается как системное 
заболевание, при котором развиваются различные осложнения 
и, в первую очередь, возникают нарушения в структурах организма с более высоким уровнем метаболических процессов, 
таких как центральная нервная система [4, 44].
Патогистологическое изучение центральной нервной 
системы больных, страдавших легочной недостаточностью, 
выявляет нарушения, свойственные для хронической гипоксии: затянувшуюся форму тяжелого заболевания нервных 
клеток с медленно прогрессирующим дистрофическим процессом в ядре и цитоплазме и нарастающую дистрофическую реакцию глиального аппарата [90]. Это свидетельствует 
о том, что на первом месте стоит тяжелая нервно-клеточная 
патология, вследствие чего развивается нарушение регуляторной функции центральной нервной системы. Данные клиники, параклинические и патоморфологические исследования 
дают основания считать, что в патогенезе поражения нервной 
системы при ХОБЛ основная роль отведена воздействию факторов гиперкапнии и гипоксемии, развивающихся в результате нарушения вентиляции и газового обмена в легких [113, 
137].
Выявлено, что центральная нервная система одной 
из первых реагирует на незначительные проявления кислородной недостаточности. Гипоксия выявляется не только 
в нарушении функции, но и в изменении строения различных