Полифасцикулярный остеосинтез

А Т Л А С
Полифасцикулярный
остеосинтез

Н. А. Шестерня
С. В. Иванников
Е. В. Макарова
Т. А. Жарова

3-е издание, электронное

Москва
Лаборатория знаний
2020

УДК 617
ББК 54.58

Ш51

Шестерня Н. А.

Ш51
Полифасцикулярный остеосинтез : атлас / Н. А. Шестерня, С. В. Иванников, Е. В. Макарова, Т. А. Жарова. — 3-е
изд.,
электрон. — М.
:
Лаборатория
знаний,
2020. — 113 с. — Систем.
требования:
Adobe
Reader
XI
;
экран 10". — Загл. с титул. экрана. —
Текст : электронный.
ISBN 978-5-00101-910-7
В атласе представлена система полифасцикулярного остеосинтеза,
подробно
изложена
методика
установки
блоков
при
переломах
костей
верхней
и
нижней
конечностей.
Продемонстрированы результаты лечения больных.
Для
травматологов-ортопедов,
студентов
медицинских
вузов, ординаторов, специализирующихся в ортопедии.
УДК 617
ББК 54.58

Деривативное
издание
на
основе
печатного
аналога:
Полифасцикулярный
остеосинтез
:
атлас
/
Н. А. Шестерня,
С. В. Иванников,
Е. В. Макарова,
Т. А. Жарова. —
М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2015. — 110 с. : ил. —
ISBN 978-5-9963-1675-5.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений,
установленных
техническими
средствами
защиты
авторских
прав,
правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков
или выплаты компенсации

ISBN 978-5-00101-910-7
c○ Лаборатория знаний, 2015

2

В атласе представлена система полифасцикулярного чрескостного 
остеосинтеза. Изложена методика установки блоков при переломах 
костей верхних и нижних конечностей.
В травматологии и ортопедии остаются неизменными основные 
принципы лечения повреждений опорно-двигательного аппарата 
(репозиция, фиксация, иммобилизация, реабилитация). 
При различных вариантах переломов консервативные методы 
лечения могут быть неэффективными. Оперативное лечение переломов включает разные хирургические методы: открытая репозиция, 
накостный и интрамедуллярный остеосинтез, эндопротезирование.
Существенный вклад в развитие чрескостного остесинтеза внесли российские травматологи-ортопеды Г. А. Илизаров, К. М. Сиваш 
и их последователи.
Экспериментально и клинически Илизаровым была открыта 
общебиологическая закономерность — зависимость процессов формообразования костей от адекватности кровоснабжения и нагрузки. 
Получила подтверждение концепция общности новообразования 
и роста тканей под воздействием напряжения растяжения, искусственно создаваемого в них аппаратами Илизарова. В онтогенезе наблюдаются подобные варианты естественно возникающего напряжения растяжения.
Ритм дистракции оказывает особенно выраженное влияние на 
состояние сосудов микроциркуляторного русла.
Результаты экспериментальных и клинических исследований 
показали, что остеогенез, а, следовательно, и сроки сращения переломов в условиях стабильной фиксации находятся в прямой зависимости от степени сохранности остеогенных элементов, особенно 
костного мозга и питающей артерии.
В экспериментальных исследованиях было установлено, что 
костный мозг играет важную роль в процессах остеогенеза. При 
этом под влиянием напряжения растяжения костеобразование 
сопровождается активизацией гемопоэза.
Остеосинтез аппаратом обеспечивает жесткое удержание отломков костей при переломах с возможностью их функциональной 
нагрузки и с сохранением в определенной степени движений в 

ВВЕДЕНИЕ

Введение

смежных суставах и функции мышц. Создаются оптимальные условия для проявления действия биологического закона репаративной 
регенерации костной ткани для быстрого сращения перелома кости.
В последние десятилетия в практике травматологии часто применяют внеочаговый остеосинтез аппаратами. Этот метод менее 
травматичный и более физиологичный по сравнению с интра- и экстрамедуллярным остеосинтезом.
Система полифасцикулярного синтеза была разработана в 
1990-е годы профессором Н. А. Шестерней. Метод сочетает преимущества спицевых и стержневых аппаратов. Он обеспечивает 
жесткое удержание отломков костей даже в случаях, где другие 
технологии не могут быть применены, особенно при открытых переломах II–III степени. Компрессия, дистракция, длительное удержание отломков в нейтральном положении, метадиафизарных, 
метафизарных и метаэпифизарных переломах возможны только 
в аппаратах для чрескостного остеосинтеза. Этот метод сохраняет 
интактными мягкие ткани, обеспечивает доступ к ране при открытых переломах и исключает кровопотерю.
Значительно улучшается качество жизни пациента и уменьшаются сроки его пребывания в стационаре. 
Метод полифасцикулярного остеосинтеза обеспечивает простоту 
монтажа аппарата, у него отсутствуют ограничения в размещении 
фиксирующих блоков и их компоновки в трехмерном пространстве.

Дизайн и особенности аппаратов 
для чрескостного остеосинтеза

По классификации, разработанной в ФГУ «РНИИТО имени 
Р. Р. Вредена», все аппараты внешней фиксации подразделены на 
шесть типов: монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные, комбинированные (гибридные) [119].
В монолатеральных аппаратах все чрескостные элементы введены в одной плоскости и с одной стороны (аппараты Hoffmann II, 
Roger Anderson, Афаунова, Кривенко) [162, 191]. 
Билатеральные аппараты основаны на спицах Киршнера или 
стержнях Штейнмана, все чрескостные элементы проведены в одной 
плоскости и с каждой стороны соединены оригинальными внешними опорами, образуя «раму» (аппараты Сиваша, Charnley, Фурдюка, Киреева, Копылова, Грязнухина) [123, 124]. 
В секторных аппаратах введение чрескостных элементов ограничено сектором, не превышающим 180° (AO/ASIF). 
Полуциркулярные аппараты отличаются тем, что внешние опоры составляют сектор больше 180° и меньше 360°. В устройствах этого типа могут быть использованы все виды чрескостных элементов 
(Fischer, Hoffmann-Vidal, Гудушаури, Волкова-Оганесяна) [35, 219, 
245]. 
В циркулярных аппаратах внешние опоры полностью окружают конечность на уровне их расположения, а геометрически могут 
составлять круг, овал, квадрат, многоугольник и т. п. (Илизарова, Калнберза, Демьянова, Ткаченко, Kronner, Monticelli-Spinelli, 
Ettinger) [121, 122, 154, 170]. 
Комбинированные (гибридные) аппараты внешней фиксации 
могут сочетать в своей компоновке особенности конструкций всех 
типов.
Сохраняется тенденция к разработке новых и усовершенствованию имеющихся аппаратов и способов внешней фиксации [56, 61, 
67, 236].
В ФГУ «РНИИТО имени Р. Р. Вредена» успешно развивается метод комбинированного (гибридного, спице-стержневого) чрескостного остеосинтеза, который вобрал передовой опыт лечения спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми аппаратами и является 
одним из наиболее эффективных направлений дальнейшего развития чрескостной фиксации [119].

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Чрескостный остеосинтез

Аппарат для чрескостного остеосинтеза может быть скомпонован из спиц, стержней, узлов соединения и продольных несущих 
балок. Он может компоноваться монолатерально, билатерально на 
штангах или на кольцевых опорах [78, 119].
Гибридные конструкции основаны на использовании спиц и 
стержней для трансоссальной фиксации [9, 10, 28, 29, 78, 184]. 
В литературе имеется ряд сообщений о полифасцикулярном остеосинтезе [141—147].

Преимущества метода чрескостного остеосинтеза

Метод чрескостного остеосинтеза обеспечивает жесткое удержание 
отломков костей даже в тех случаях, где другие технологии не могут 
быть применены. Это прежде всего относится к открытым переломам II–III степени. Компрессия, дистракция или длительное удержание отломков в нейтральном положении возможны только при 
чрескостном остеосинтезе [79, 92, 175, 201, 222, 228].
Чрескостный остеосинтез обеспечивает стабильность положения 
отломков, сохраняет интактными мягкие ткани, обеспечивает доступ 
к ране при открытых повреждениях. Кровопотеря при такой операции практически исключается [2, 34, 155, 200, 212]. 
Новейшие несущие внешние рамы обеспечивают одноплоскостную и многоплоскостную фиксацию и аксиальную компрессию.
Спицевые конструкции пригодны для остеосинтеза внутри- 
и околосуставных переломов [21, 101].
Метод позволяет сохранить жизнеспособность конечности, создает условия для заживления раны мягких тканей. Важным является возможность сохранения ранних движений в близлежащих 
суставах [197, 198].
На ранних стадиях после перелома фиксация должна быть максимально жесткой, чтобы обеспечить заживление мягкотканных 
повреждений.
По мере формирования костной мозоли требуется постепенная 
дестабилизация внешней конструкции для стимуляции процессов 
кальцификации. Важно обеспечить аксиальную компрессию, в то 
время как угловые и ротационные смещения должны быть блокированы.

Показания к чрескостному остеосинтезу

Абсолютным показанием к применению внеочагового остеосинтеза являются сложные многооскольчатые переломы, при которых 
остеосинтез пластиной требует большого травматичного доступа 
[244].

Чрескостный остеосинтез

При чрескостном остеосинтезе диафизарных (преимущественно 
оскольчатых) переломов аппараты внешней фиксации обеспечивают жесткость, малоинвазивность, универсальность, возможность 
повторной динамизации [231]. 
Переломы (открытые II–III степени; нуждающиеся в пластике 
кожных покровов; требующие дистракции; множественные), несращение, инфицирование, политравма, коррекция деформации при 
неправильном сращении, удлинение конечности, артродезирование 
[161, 239, 242], для фиксации отломков после неудовлетворительной внутренней фиксации (например, при интрамедуллярном остеосинтезе тонким стержнем [213]), вторично при неудаче других технологий.
Чрескостный остеосинтез имеет несомненные преимущества 
при тяжелых открытых переломах костей голени с множественными отломками, а также может быть использован вторично при 
неудаче других технологий.

Особенности остеосинтеза при политравме

Необходимо избегать длительной ишемии тканей. В том случае, 
если она превышает 6 ч, в мышцах и нервах возникают необратимые 
изменения. Важным критерием для оценки степени ишемии является разница между диастолическим и внутрифасциальным давлением. Критический порог составляет 10–20 мм рт. ст.
При переломах костей таза и длинных трубчатых костей кровопотеря при политравме требует ранних мер, направленных на минимизацию кровопотери. 
Выполнение ангиографии с селективной эмболизацией кровоточащих сосудов может быть расценена как малоинвазивная 
и спасительная мера.
При лечении множественных повреждений важны малоинвазивные технологии. Действительно, политравма требует дополнительных ресурсов организма, а малоинвазивные технологии остеосинтеза не истощают их. 
Истинный объем мягкотканных разрушений выявляется только во время хирургического доступа при остеосинтезе. Обычно степень разрушений мягких тканей связана со скоростью и величиной 
энергии воздействия повреждающего фактора.
Отмечают значительное увеличение осложнений и длительности пребывания в стационаре при переносе оперативного вмешательства в более поздние сроки [195].
Например, при стабилизации перелома бедра в первые 24 ч после травмы легочные осложнения составили 2% [172, Bone et al.], 

Чрескостный остеосинтез

а при стабилизации отломков в более поздние сроки — 38%. Примерно такие же цифры приводят Johnson et al. [195].
Быстрая иммобилизация при переломе особенно системами для 
чрескостной фиксации и достижением адекватной репозиции отломков по длине и ширине является в настоящее время стандартом 
во многих развитых странах мира [96].
При такой тактике значительно снижаются системные осложнения (респираторные, дистресс-синдром) у пациентов с чрескостным 
остеосинтезом по сравнению с интрамедуллярным штифтованием 
[223]. 
Смертность при политравме, как правило, коррелирует с индексом тяжести повреждения (ISS). В клинической практике может 
оказаться полезной тактика повторной оценки ортопедо-травматологического статуса у пациентов, находящихся в отделении реанимации.
Координация усилий специалистов различного профиля особенно важна при сочетанных повреждениях костей таза и повреждении 
внутренних органов.
При политравме следует учитывать состояние иммунной системы, гемодинамические показатели, находящиеся под воздействием 
цитокинов.
С позиций сохранения жизни пациента и сохранения функции 
поврежденной конечности очень важно рано оценить степень кровопотери, угрозу развития инфекции, опасность развития синдрома 
сдавления в футлярных пространствах, а также степень неврологических нарушений. 
Особенно опасны скрытые источники кровотечения при поли травме на фоне нестабильности гемодинамики. Их можно 
выявить при компьютерной томографии или использовании 
МРТ-технологии.

Недостатки чрескостного остеосинтеза

К недостаткам чрескостного остеосинтеза стержневыми аппаратами 
относятся:
 возможные переломы кости по ходу стержней, проведенных 
через два кортикальных слоя; 
 необходимость дополнительной протекции конечности после 
 демонтажа аппарата [18, 22, 25];
 контрактура сустава, возникающая при вынужденной длительной иммобилизации аппаратом [85, 136, 234];
 замедленная консолидация — ригидный аппарат может шунтировать нагрузку мимо зоны перелома и приводить к ослаблению 

Чрескостный остеосинтез

кортикального слоя кости, замедлению формирования костной 
мозоли;
 синдром сдавления в футлярном пространстве;
 увеличение давления во внутрифутлярном пространстве на несколько мм рт. ст. в связи с прохождением через него стержня 
или многочисленных спиц может вызвать типичную симптоматику компартмент-синдрома;
 рефрактура — консолидация происходит благодаря формированию эндостальной костной мозоли. Периостальная мозоль практически не выявляется рентгенологически;
 спонгизация кортикального слоя кости при шунтировании нагрузки в аппарате внешней фиксации дополняет цепь событий, 
объясняющих рефрактуру после демонтажа аппарата внешней 
фиксации. Поэтому для предупреждения рефрактуры предлагают принять меры по дополнительной защите зоны слабой костной мозоли от лишних нагрузок (торсионных, угловых, срезающих и т. д.)
При нарушении техники наложения аппарата внешней фиксации могут быть инфекционные осложнения (почти около каждой 
третьей спицы при остеосинтезе по Илизарову). Также к осложнениям можно отнести пенетрацию сосудов, тромбоз, поздние эрозии, 
артериовенозные фистулы и даже формирование аневризмы [182].

Системные представления о биомеханических условиях 
чрескостного остеосинтеза

Переломы костей приводят к острым нарушениям механического и 
гемоциркуляторного межорганного взаимодействия, сложившегося 
в процессе развития и роста на уровне непосредственно взаимодействующих органов, т. е. возникает острое анатомо-функциональное 
несоответствие. 
Лечение переломов длинных костей независимо от используемого метода всегда начинают с репозиции костных отломков, что обеспечивает максимально возможную при конкретном виде перелома 
площадь соприкосновения костных отломков и восстановление анатомической оси кости, т. е. восстановление нарушенных при переломе межорганных соотношений.
При поперечных переломах уравновешенный компонент продольной мышечной тяги в наибольшей степени способствует уменьшению сил смещения и увеличению устойчивости соединения 
отломков.
При косых и винтообразных переломах с увеличением угла 
наклона плоскости излома в результате разложения силы осевого 

Чрескостный остеосинтез

давления в зоне перелома увеличивается боковая составляющая, 
что снижает устойчивость соединения отломков. 
При переломах со смещением отломков по длине нарушается их 
соприкосновение и резко уменьшается устойчивость, что приводит 
к возникновению подвижности в зоне соприкосновения костных отломков даже под влиянием действия небольших смещающих сил 
[235].
По мнению многих авторов, наиболее важной перспективой 
для улучшения результатов лечения является сохранение кровоснабжения фрагментов и мягких тканей [7, 10, 11, 43]. Это основное условие для регенерации костной ткани, так как только 
живая кость может срастись при наличии микроподвижности, которая, в свою очередь, служит биологической предпосылкой для 
наступления кальцификации [12, 15, 110, 209].
Способы внеочагового остеосинтеза аппаратами наружной фиксации сохраняют биологические потенции поврежденного сегмента. Принцип натяжения спиц в аппарате обеспечивает стабильную 
фиксацию без дополнительной травмы костной ткани [45, 89, 239]. 
Применение внешних конструкций имеет ряд недостатков: возможно развитие контрактуры в смежных суставах, атрофии и фиброзного перерождения мышц, а также воспалительных процессов 
вокруг спиц и стержней. Кроме того, происходит значительное изменение качества жизни пациента в период лечения, увеличивается 
длительность пребывания в стационаре [36, 237].
Наиболее сложными для лечения и фиксации с позиции всех 
способов остеосинтеза остаются околосуставные метафизарные, метадиафизарные и метаэпифизарные переломы [140, 145, 146, 163].
Особенно тяжело добиться хороших результатов при лечении 
таких переломов на фоне остеопороза и мягкотканных повреждений 
[100]. В этой связи важна попытка систематизации и поиск малоинвазивных способов фиксации переломов с учетом биомеханических 
особенностей области перелома. Среди этих методов заслуживает 
внимания полифасцикулярный остеосинтез [54, 58, 141, 142). Этот 
метод обеспечивает простоту монтажа аппарата. У него нет ограничений в размещении фиксирующих блоков и их компоновки в трехмерном пространстве. 
Таким образом, способ лечения перелома должен быть простым, 
безопасным для пациента и доступным большинству травматологов, а во время массового поступления пострадавших — и врачам 
нехирургического профиля. Он должен быть максимально дешевым 
и минимально трудоемким при одинаковой или почти одинаковой 
эффективности.