Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии

А. И. Нельсон

4е издание, электронное

ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ
ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ,
НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ

Москва
Лаборатория знаний
2020

УДК 616.89
ББК 56.14
Н49

Нельсон А. И.
Н49
Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии
и
неврологии
/
А. И. Нельсон. — 4-е
изд.,
электрон. —
М. : Лаборатория знаний, 2020. — 371 с. — Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10". — Загл. с титул. экрана. —
Текст : электронный.
ISBN 978-5-00101-844-5
В монографии изложены современные представления о теории и практике электросудорожной терапии (ЭСТ). Описана
одобренная во всем мире методика ЭСТ, предусматривающая
использование модернизированных конвульсаторов с короткоимпульсными модулированными токами, наркоза и миорелаксации.
Детально обсуждаются важнейшие практические аспекты методики. Освещены этические и юридические проблемы применения
ЭСТ, вопросы обучения методу, внедрения и административноправового регулирования его применения. Представлены перспективные направления развития, расширяющие применение
ЭСТ. Описаны новые методы электровоздействия на центральную
нервную систему.
Для
психиатров,
наркологов,
анестезиологов,
неврологов,
нейрофизиологов, производителей медицинского оборудования,
организаторов здравоохранения.
УДК 616.89
ББК 56.14

Деривативное издание на основе печатного аналога: Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и неврологии /
А. И. Нельсон. — М.
:
БИНОМ.
Лаборатория
знаний,
2005. —
368 с. : ил. — ISBN 5-94774-249-7.

Приведенные в книге показания к применению, противопоказания и дозировки
препаратов настоятельно рекомендуется сверять с информацией их производителей
и соотносить с клиническими процедурами.
Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической ответственности
за любые содержащиеся в тексте и иллюстрациях ошибки или упущения.

В
соответствии
со
ст. 1299
и
1301
ГК
РФ
при
устранении
ограничений,
установленных
техническими
средствами
защиты
авторских
прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков
или выплаты компенсации

ISBN 978-5-00101-844-5
c○ Лаборатория знаний, 2015

2

Предисловие автора ......................................................................................... 5

Prof. R. Abrams’ preface .................................................................................... 8
Предисловие проф. Р. Абрамса ........................................................................ 9

Благодарности ................................................................................................ 10

Список использованных сокращений ............................................................. 12

Часть 1. Введение в проблему ........................................................................ 13

Глава 1. Кому и зачем нужна ЭСТ в России? ........................................... 13
Глава 2. Доказательная медицина и клинические впечатления .............. 17
Глава 3. Две вещи, которых нельзя делать ............................................... 19
Глава 4. Немного истории ......................................................................... 20
Глава 5. Галерея выдающихся деятелей ЭСТ ............................................ 32

Часть 2. Теория .............................................................................................. 37

Глава 6. Вспомним физику ....................................................................... 37
Глава 7. Действие ЭСТ на нейрон, или почему важны
параметры электрического сигнала ............................................ 44

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ
на уровне мозга и организма в целом ......................................... 52

Глава 9. Припадок: патология ли это? ...................................................... 72
Глава 10. Хорошие и плохие припадки при ЭСТ ..................................... 73

Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса ..................................... 81

Глава 11. Персонал .................................................................................... 81
Глава 12. Помещение для ЭСТ и организация потока больных ............. 85
Глава 13. Аппараты ЭСТ ........................................................................... 88
Глава 14. Оборудование и принадлежности для сеанса ЭСТ .................. 96
Глава 15. Текущая документация при проведении ЭСТ .......................... 98
Глава 16. Некоторые организационные мероприятия,
снижающие риск ...................................................................... 100

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ .................................................. 103

Глава 17. Показания к ЭСТ ..................................................................... 103
Глава 18. Противопоказания к ЭСТ ....................................................... 121
Глава 19. Обследование перед курсом ЭСТ ............................................ 129
Глава 20. Медикаментозная подготовка к курсу ЭСТ ........................... 133
Глава 21. Курс ЭСТ: интервалы между сеансами ................................... 135

ОГЛАВЛЕНИЕ

2794633475-08

Глава 22. Длительность курса ЭСТ и клинические критерии
для его окончания .................................................................... 139

Глава 23. Осложнения, ставящие вопрос о прекращении
курса ЭСТ ................................................................................. 143

Глава 24. Комбинирование ЭСТ с другими видами лечения ................ 144
Глава 25. Поддерживающая ЭСТ ............................................................ 151

Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ ................................................ 157

Глава 26. Медикаментозное воздействие на разных этапах
сеанса ЭСТ ............................................................................... 157

Глава 27. Искусственная вентиляция легких в ходе сеансов ЭСТ ........ 170
Глава 28. Выбор способа наложения электродов ................................... 178
Глава 29. Дозирование электричества .................................................... 187
Глава 30. Контроль над эписиндромом .................................................. 200
Глава 31. Производим электровоздействие ............................................ 202
Глава 32. Хронометраж типичного сеанса ЭСТ ..................................... 206

Часть 6. Риск при ЭСТ ................................................................................. 209

Глава 33. Летальность и терапевтический риск ..................................... 209
Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ
с миорелаксантами и наркозом ............................................... 211

Глава 35. ЭСТ во время беременности и в послеродовом периоде ....... 230
Глава 36. ЭСТ в пожилом возрасте ......................................................... 234
Глава 37. ЭСТ у детей и подростков ....................................................... 236

Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика ............................... 243

Глава 38. Мифы об ЭСТ .......................................................................... 243
Глава 39. Как стать «электросудорожным терапевтом» ......................... 255
Глава 40. Вопросы деонтологии и психотерапии, связанные с ЭСТ .... 257
Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. 
Информированное согласие .................................................... 260

Глава 42. Экономическая эффективность ЭСТ ..................................... 278

Часть 8. На будущее ..................................................................................... 281

Глава 43. «Если бы директором был я» ................................................... 281
Глава 44. Новые технологии
лечебного электровоздействия на мозг ................................... 282

Глава 45. ЭСТ в Интернете ..................................................................... 287
Глава 46. Англо-русский словарик по ЭСТ ............................................ 289

Заключение ................................................................................................... 293

Список литературы ....................................................................................... 296

Предметный указатель ................................................................................. 351

Brief summary of the chapters ........................................................................ 357

Contents ........................................................................................................ 367

4
ЭСТ в психиатрии, наркологии и неврологии

2794633475-08

Со времени выхода первой отечественной книги об ЭСТ («Практическое руководство по ЭСТ», 1995) прошло 10 лет. Тираж ее полностью разошелся, и это значит, что она побывала в руках у каждого десятого российского психиатра, а также стала в некоторой степени знакома
представителям ряда других медицинских специальностей (психиатрынаркологи, неврологи, анестезиологи). Судя по последовавшим контактам с читателями, некоторым врачам это руководство пригодилось в их
практической работе.
Автор благодарен всем, кто откликнулся на его первую книгу об ЭСТ, за
моральную поддержку, ценные советы и замечания. В знак признательности за добрые слова ниже цитируются некоторые отзывы.
В. Г. Остроглазов, доктор мед. наук: «...Практическое руководство по электросудорожной терапии А. И. Нельсона — первый отечественный учебник по
ЭСТ. ...Ее несомненным достоинством можно считать изложение собственного опыта автора в сопоставлении с данными других отечественных и зарубежных исследователей... Основательно и четко изложены все практически
необходимые вопросы по ЭСТ... Книга написана хорошим, ясным языком, включает множество методических инструктивных материалов... Она адресована, прежде всего, практическим врачам, но может быть полезна и научным
медицинским работникам... Несомненно, она должна стать настольной книгой психиатров, особенно тех, кто работает в области ургентной психиатрии». («Медицинская газета» № 51 от 7.07.1995, с. 10. Статья «Первый учебник об ЭСТ»).
Проф. В. Б. Миневич, заведующий кафедрой психиатрии Томского мединститута: «...Прекрасное пособие для практических врачей».
Л. А. Концова, зам. главного врача по лечебной части Норильского психоневрологического диспансера: «...Книга действительно очень содержательная, легко читается и может служить пособием для врача; многие вопросы, связанные с применением ЭСТ, впервые освещаются в отечественной литературе и
представляют огромный интерес для практиков».
А. А. Авдеенко, канд. мед. наук, заместитель главного врача Алтайской краевой клинической психиатрической больницы по экспертизе качества лечения:
«С большим удовольствием познакомился с «Практическим руководством по
электросудорожной терапии». Книга действительно нужная для практикующего врача, дельная, информативная, написана простым, понятным языком».
Проф. Макс Финк (США): «...Я познакомился со многими главами книги с помощью наших русскоговорящих врачей. Мне доставила удовольствие широта
содержания глав. Что касается механизмов действия ЭСТ, то изложенное находится в согласии с взглядами большинства теоретиков ЭСТ в Соединенных
Штатах...».

ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА

Светлой памяти моей мамы

Моему отцу – с пожеланием долгих лет

2794633475-08

Отзывы коллег позволили сделать вывод, что как тематика, так и практическая адресация книги действительно соответствует «социальному заказу». С другой стороны, плодотворные контакты с читателями помогли увидеть и ее неизбежные недостатки.
За годы, прошедшие после выхода первой книги, интерес к ЭСТ в России
не уменьшился, и даже несколько возрос. В ряде психиатрических больниц
за этот период ЭСТ была внедрена впервые, в иных — состоялся переход от
использования устаревшей методики к современной. Появились знаменательные прецеденты зарождения профессиональной службы ЭСТ: в некоторых психиатрических больницах была изыскана возможность платить врачам зарплату именно за проведение этого вида лечения. Началось
применение ЭСТ в наркологии и неврологии. Закончили обучение молодые
врачи, которые 10 лет назад только начинали студенческий путь; для многих
из них термин «ЭСТ» уже не является загадочным или устрашающим. В Минздраве РФ рассматриваются материалы, имеющие целью приступить к развитию ЭСТ в России. В 2002 г. границы нашей страны пересек, наконец, первый образец считающегося лучшим в мире конвульсатора Thymatron (фирмы
Somatics, США), и начали обсуждаться вопросы о его сертификации, регистрации и о поставках в Россию.
Развитие ЭСТ в других странах мира тоже не останавливалось. Появилось много интересных работ, содержащих ответы на давно назревшие вопросы. Возникли новые перспективные направления, использующие другие формы лечебного воздействия электричества на мозг. Благодаря
Интернету появился оперативный доступ к свежей информации и даже возможность обсуждать актуальные проблемы с ведущими мировыми специалистами по ЭСТ.
Автором, все эти годы продолжавшим активно применять ЭСТ на практике, был накоплен некоторый дополнительный опыт, который может
оказаться полезным врачам при освоении метода. Обучая врачей на тематических курсах по ЭСТ, автор, как ему кажется, приблизился к пониманию того, как нужно излагать материал, чтобы он был понятен и не слишком скучен.
В этой книге, по сравнению с первой, многое изменено и дополнено с
учетом новых данных. Можно сказать, это — совсем другая работа. Написано много дополнительных глав, в полтора десятка раз увеличено количество литературных ссылок. Обратная связь с читателями показала,
что нужно больше внимания уделить теоретическим вопросам ЭСТ, что и
было сделано, но преимущественная направленность книги в сторону
практической медицины сохранена. Появившиеся описания клинических случаев, как кажется автору, разбавили теорию живым и наглядным
материалом. Представленные нормативные материалы, регламентирующие применение ЭСТ, заполнили имеющиеся пробелы, которые нередко
ставили трудные этико-юридические проблемы перед практическими
врачами.
Как следует из названия, книга адресована врачам трех специальностей,
что само по себе для руководств по ЭСТ весьма нетрадиционно: обычно об
ЭСТ пишут психиатры и для психиатров. Автор испытывает некоторое волнение, выводя данный метод за привычные рамки психиатрического цеха.
Он рассчитывает на то, что новая аудитория — уважаемые наркологи и неврологи — без обиды отнесутся к тому, что их специальностям уделено в кни
6
ЭСТ в психиатрии, наркологии и неврологии

2794633475-08

Предисловие автора
7

ге несколько меньше внимания, чем психиатрии: объем знаний, накопленных в мире о применении ЭСТ в этих областях медицины, еще не столь велик. Одной из целей написания данной книги было привлечь новых единомышленников, способных своими исследованиями и практическим опытом
увеличить этот объем знаний.
В книге в виде своеобразных «бонусов» для молодых врачей, имеющих
интерес к научной работе, рассеяны прямые и косвенные обозначения актуальных тем, которые могут быть привлекательны в плане быстрого получения надежных, интересных и важных для практики научных результатов.
Помочь в этой работе призван и довольно полный список литературы, приведенный в конце книги.
Наконец, отечественные производители медицинского оборудования
смогут получить из книги ясное представление о том, каким должен быть
сегодняшний конвульсатор, и, может быть, даже задумаются о его изготовлении.
Автор, как и раньше, рассчитывает на благосклонное внимание читателей и их критические замечания.

2794633475-08

I am enormously pleased that my good friend Dr. Alexander Nelson has undertaken to write a comprehensive, modern textbook on ECT for Russian psychiatrists and neurologists. If I am not mistaken, this represents the first full-length,
single-author, Russian-language volume on ECT (the only other Russian ECT text
being Dr. Nelson’s 1995 ECT Manual), which makes it an important event indeed.

Modern ECT bears little resemblance to the original method administered in
Rome in 1938, using unmodified sine wave current without the benefits of anesthesia, oxygenation, muscle-relaxation, or physiological monitoring. Due to the
understandably primitive methods of the time and the lack of scientific understanding of the ECT process, many patients suffered fractures, and severe memory
loss and confusion were often prominent.

All over the world today, ECT is given under anesthesia, continuous positive-pressure oxygenation, and muscle relaxation, using pulsed square-wave currents that deliver only a fraction of the electricity of the old sine-wave current, and with sophisticated monitoring of the cerebral, cardiac, and muscular response to ensure safety and
efficacy. With the smaller pulsewidths now available, and using unilateral or anterior
frontal (and even bitemporal) stimulation, most patients today experience little or no
confusion or memory disturbance, and the average course of treatment for severe
depression now consists of 6–8 seizures, compared to 10–20 or more in the old days.

Many Russian physicians are of course aware of the latest methods and use them,
and some are also conducting research into the mechanism of action of ECT. It is
my hope that Dr. Nelson’s completely up-to-date book will now encourage many
others to do the same, and to collaborate in the kind of research that is needed to
convince their colleagues and the public of the great safety and efficacy of modern
ECT.

Richard Abrams, M.D.
Chicago

PROF. R. ABRAMS’ PREFACE

2794633475-08

Я чрезвычайно рад, что мой добрый друг, д-р Александр Нельсон, взял
на себя труд по написанию всеобъемлющей современной книги по ЭСТ для
российских психиатров и неврологов. Если я не ошибаюсь, она представляет собою первое полнообъемное оригинальное русскоязычное издание
по ЭСТ (единственная предшествующая книга по этой теме на русском языке — «Практическое руководство по ЭСТ» д-ра Нельсона, 1995), и это делает ее выход в свет действительно важным событием.
Современная ЭСТ мало похожа на оригинальную методику, впервые примененную в Риме в 1938 году. Тогда использовались немодифицированные
токи с синусоидальной формой сигнала; не было тех преимуществ, которые теперь дает анестезия, оксигенация, мышечная релаксация и мониторинг физиологических функций. Вследствие естественных для того времени примитивных методов и недостаточного научного понимания процесса
ЭСТ у многих пациентов случались переломы, часто развивались значительные нарушения памяти и состояния расстроенного сознания.
Сегодня во всем мире эффективность и безопасность ЭСТ обеспечивается за счет анестезии, непрерывной оксигенации при положительном давлении, миорелаксации, использования токов с короткоимпульсной прямоугольной формой сигнала (что значительно уменьшает, по сравнению со
старым «синусоидоволновым» вариантом методики, количество воздействующего на мозг электричества), а также специально разработанных методов
мониторинга церебральных, сердечных и мышечных реакций. При ставшем
сегодня возможным применении импульсов уменьшенной длительности,
использовании унилатеральных, передних лобных (или даже битемпоральных) вариантов электростимуляции — большинство пациентов не испытывает нарушений сознания и расстройств памяти, или они бывают выражены
минимально. Средний курс лечения по поводу тяжелой депрессии теперь
состоит из 6–8 сеансов, вместо прежних 10–20 и более сеансов.
Немало российских врачей, конечно, знает о современных методах и применяет их; некоторые изучают механизмы действия ЭСТ. Хочу выразить надежду, что современная во всех отношениях книга д-ра Нельсона теперь будет побуждать и многих других поступать таким же образом, а также будет
способствовать исследованиям, которые необходимы, чтобы убедить их
коллег и общественность в высокой эффективности и безопасности современной ЭСТ.
Ричард Абрамс
Чикаго

* Перевод с англ. — А. И. Нельсон. Подробней с Ричардом Абрамсом, ведущим специалистом по ЭСТ,
можно познакомиться в главе «Галерея выдающихся деятелей ЭСТ».

ПРЕДИСЛОВИЕ ПРОФ. Р. АБРАМСА*

2794633475-08

Автор считает себя во многом обязанным своему старшему коллеге и другу —
профессору из США Ричарду Абрамсу (Richard Abrams) за плодотворные дискуссии по проблемам ЭСТ, формирование многих теоретических представлений автора об ЭСТ и неоценимую помощь с литературой. Замечательные подарки — три из четырех изданий его классического труда «Electroconvulsive
Therapy» — украшают книжную полку автора и способствуют распространению
американского опыта на российскую почву. Выраженные в предисловии добрые напутственные слова Ричарда Абрамса, ведущего специалиста по ЭСТ, являются лучшим украшением книги и своеобразным сертификатом ее качества.
Профессор из США Конрад Шварц (Conrad Melton Swartz), делившийся
с автором своими оригинальными и остроумными взглядами на проблемы
ЭСТ и психиатрии в целом, во многом повлиял на ряд концепций этой книги. Его дружелюбие и доброта часто оказывали моральную поддержку в
трудную минуту.
Не раз искреннее чувство благодарности возникало у автора к ветерану
ЭСТ — профессору из США Максу Финку (Max Fink) в ответ на его мудрые советы. Участие автора в деятельности международной Рабочей группы по ЭСТ (WFSBP Task Force on ECT) под талантливым председательством Макса Финка способствовало пополнению книги актуальными
знаниями, полученными исследователями из разных стран.
Современными взглядами английских ученых на проблемы ЭСТ со свойственным ему замечательным юмором регулярно делился с автором его друг,
психиатр из Великобритании Карл Литтлджонс (Carl S. Littlejohns). Он же
взял на себя нелегкий труд привести английский текст этой книги в более
привычный и приемлемый для англоязычного читателя вид.
Весьма отзывчивыми были многие видные зарубежные ученые, занимающиеся вопросами ЭСТ, любезно знакомившие автора со своими (и не
только) работами:
Харольд Сакейм (Harold A. Sackeim), Сара Лисанби (Sara H. Lisanby), Воэн
Макколл (W. Vaugn McCall), Барри Крамер (Barry Alan Kramer), Ричард Уэйнер (Richard D. Weiner), Джон Марковитц (John S. Markowitz), Кейт Расмуссен (Keith G. Rasmussen), Барбара Рохланд (Barbara M. Rohland), Хочанг Бенджамин Ли (Hochang Benjamin Lee), Томер Левин (Tomer Levin), Дэвид
Соломон (David A. Solomon), Нира Газиуддин (Neera Ghaziuddin), Рандал Эспиноза (Randal T. Espinoza), Роберт Маккалли (Robert B. McCully) из США;
Джон Рей (John Rey), Саксби Придмор (Saxby Pridmore), Джон Литтл
(John D. Little) из Австралии;
Воравват Чанпаттана (Worawwat Chanpattana) из Таиланда;
Ювал Блох (Yuval Bloch), Барух Спивак (Baruh Spivak) из Израиля;
Вериндер Шарма (Verinder Sharma), Раймонд Лам (Raymond W. Lam) из
Канады;

БЛАГОДАРНОСТИ

2794633475-08