Повреждения в зоне голеностопного сустава

ПОВРЕЖДЕНИЯ
В ЗОНЕ
ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА

Под редакцией
академика РАН и РАМН 
С. П. Миронова

Москва
Лаборатория знаний
2020

4-е издание (электронное)

УДК 617
ББК 54.58

П42

А в т о р с к и й к о л л е к т и в:
Н. А. Шестерня, С. В. Иванников, А. Ф. Лазарев,
А. К. Морозов, Н. А. Еськин, Е. И. Серикова,
Э. И. Солод, Я. Г. Гулушаури, М. Г. Какабадзе,
А. С. Роскидайло, Д. А. Тарасов

П42

Повреждения в зоне голеностопного сустава : атлас /
под ред. академика РАН и РАМН С. П. Миронова. —
4-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2020. —
242 с. и доп. (1 файл zip, 146 Мбайт) дан. — Систем.
требования: Adobe Reader XI ; экран 10". [программа для просмотра файлов изображений .jpg] — Загл.
с титул. экрана. — Текст. Электронные изображения :
электронные.
ISBN 978-5-00101-768-4
Монография посвящена методам диагностики, консервативного и оперативного лечения мягкотканных повреждений
и переломов в зоне голеностопного сустава. Уделено внимание
классификации
переломов
с
учетом
механизма
травмы,
направления действующей силы и ее величины, а также
уровня повреждения анатомических структур. Подчеркнута
важность
использования
метода
динамической
репозиции
отломков при
относительно стабильных
типах
переломов,
продемонстрирована его высокая эффективность, достигнутая
совмещением периодов консолидации перелома и реабилитации пациента. Неожиданным оказалось простое решение
вопроса фиксации мелких фрагментов внутренней лодыжки
при остеосинтезе V-образной спицей.
Все фотографии и иллюстрации, представленные в книге,
воспроизведены на отдельном диске.
Книга представляет особый интерес для травматологовортопедов, имеет важное значение в системе постдипломного
непрерывного профессионального образования.
УДК 617
ББК 54.58

Деривативное издание на основе печатного аналога: Повреждения в зоне голеностопного сустава : атлас / под ред.
академика РАН и РАМН С. П. Миронова. — М. : БИНОМ.
Лаборатория знаний, 2011. — 231 с. : ил., [8] с. цв. вкл. —
ISBN 978-5-9963-0298-7.

Электронное приложение к книге доступно для скачивания по ссылке

http://pilotlz.ru/books/files/9761/

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений,
установленных
техническими
средствами
защиты
авторских
прав,
правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков
или выплаты компенсации

ISBN 978-5-00101-768-4
c○ Лаборатория знаний, 2015

2

Предисловие

Необходимость подготовки данной монографии обусловлена появлением ряда новых технологий в диагностике и лечении повреждений в зоне 
голеностопного сустава. Авторы видели свою задачу в том, чтобы проанализировать результаты лечения за последние 10 лет в  ЦИТО и выявить наиболее оптимальные варианты остеосинтеза. 
До сих пор у клиницистов нет однозначного мнения относительно того, 
какая классификация повреждений голеностопного сустава должна использоваться в практике. Действительно, нет идеальной классификации, 
но все они могут использоваться для более полной характеристики каждого 
отдельного случая.
В настоящее время отсутствует четкое разграничение в применении консервативных и оперативных методов лечения. Консервативные методы при 
относительно стабильных вариантах обеспечивают хорошие функциональные исходы. Вот почему в настоящей монографии уделено большое внимание методу динамической репозиции.
Следует учитывать, что возросла техническая оснащенность современного травматолога-ортопеда, и при комплексном обследовании больных 
кроме стандартной рентгенографии используют компьютерную томографию с объемной реконструкцией, магнитно-резонансную томографию, 
ультразвуковое сканирование для уточнения мягкотканых повреждений, 
а также ультразвуковую допплерографию для контроля тромбоза сосудов 
нижних конечностей, термографию для уточнения степени нарушения 
микроциркуляции.
За последние годы хирургический арсенал пополнился высокоэффективными средствами остеосинтеза, в том числе усовершенствованной технологией чрескостного остеосинтеза. Последний особенно эффективен 
при лечении больных с разрушением дистального эпиметафиза большеберцовой кости. 

ПРЕДИСЛОВИЕ
4

Весьма неожиданным оказалось простое решение вопроса фиксации 
мелких фрагментов внутренней лодыжки при остеосинтезе V-образной 
спицей.
Полагаю, что выход в свет данной монографии окажется полезным для 
постдипломного непрерывного профессионального образования специалистов нашего профиля.

С.П. Миронов,
академик РАН и РАМН
  

ГЛаВа 1

АнАтомические особенности 
голеностоПного сустАвА

Голеностопный сустав и стопа прекрасно приспособлены для сохранения стабильности при вертикальном положении тела в состоянии покоя, во 
время ходьбы, а так же при выполнении разнообразных сложных комбинированных движений. И хотя движения в отдельно взятых суставах стопы 
возможны в небольшом объеме, их совокупная подвижность обеспечивает 
хорошо контролируемое перемещение субъекта по самой разнообразной 
поверхности.
Дистальный отдел нижней конечности выполняет важную подрессоривающую функцию. 
Голеностопный, надтаранный сустав (art. talocruralis), соединяет средний отдел нижней конечности, представленный голенью, с дистальным отделом — со стопой.
Сустав образован обеими костями голени и таранной костью. Суставная впадина в виде купола находится на дистальных концах, связанных между собой передней и задней межберцовыми связками, которые допускают очень небольшую 
подвижность за счет ограниченной растяжимости коллагеновых волокон.
Голеностопный сустав — блоковидный, истинный шарнирный, единственная ось которого ориентирована в поперечном направлении через таранную 
кость. Вокруг этой оси вращается таранная кость и с ней — вся стопа. 

 рис. 1.1. Контуры нормального голеностопного сустава 
(прямая и строго боковая проекциии)

ГЛаВа 1
6

По Лоренцу, скелет стопы — это упругое сооружение двух прочно связанных сводов. 
Наружный свод образован: пяточной костью; кубовидной костью; 
IV и V плюсневыми костями. Их основная функция – обеспечение опоры. 
Точка опоры наружного свода — бугристость V плюсневой кости.
Внутренний свод образован: таранной костью; ладьевидной костью; 
клиновидной костью; I—III плюсневыми костями. Его функция сводится к амортизации движений. Точка опоры внутреннего свода — головки 
I–III плюсневых костей и пяточная кость.
Головки I и V плюсневых костей обеспечивают боковую устойчивость 
переднего отдела стопы.
Во время ходьбы нагрузка с пяточной кости перемещается на головку V плюсневой кости, а далее на I плюсне-фаланговый сустав. Причем угол 
флексии в этом суставе коррелирует с углом флексии в коленном суставе. Назначение головок II–IV плюсневых костей — статическая нагрузка на стопу.
Внутренний свод стопы включает ряд мелких суставов с прочными связками. Нормальное функционирование свода стопы обеспечивается работой 
мышц стопы и голени при нагрузке.
Общий центр тяжести головы, туловища и конечностей лежит у верхнего переднего края 11-го грудного позвонка. При таком высоком положении 
центра тяжести человек нуждается в увеличении площади опоры, разводя 
при этом стопы до угла 60–90° и расставляя шире ноги, он увеличивает нагрузку на медиальный отдел стопы. 
Многие авторы считают, что механическая ось нижней конечности во 
фронтальной плоскости проходит через головку бедренной кости, центр 
коленного сустава, середину суставной поверхности большеберцовой и таранной костей, таранно-ладьевидное сочленение и II плюсневую кость.
В сагиттальной плоскости механическая ось проходит через головку бедренной кости, через надколенник, затем на 4 см кпереди от щели голеностопного сустава, и далее проецируется на таранно-ладьевидное сочленение и II плюсневую кость.
При смещении тела таранной кости в любом из направлений развиваются взаимосвязанные анатомо-функциональные нарушения не только на 
уровне поврежденного сустава, но и вышележащих сегментов конечности .
П.К. Нуйамяэ отмечает, что в норме стопа находится в положении 
эверсии от 0 до 15°. Превышение наружной ротации переднего отдела 
стопы указывает на патологию голеностопного сустава. Он утверждает, 
что при формировании межберцового синостоза эверсия стопы превышает 20°, и больной начинает хромать, так как при синостозе исчезает 
подвижность малоберцовой кости, уменьшается или теряется полностью 
тыльное сгибание стопы.
Передний отдел таранной кости шире заднего в среднем на 4,7 мм, 
и  в  норме при тыльном сгибании увеличивается давление на хрящевые по

анатомические особенности голеностопного сустава
7

верхности таранно-маллеолярных сочленений. При синостозе возрастает 
угроза локальных перегрузок. 
Исходным положением является такое, при котором стопа с голенью 
образуют угол 90°. Если угол уменьшается, то это соответствует тыльному 
сгибанию или разгибанию стопы. Если угол увеличивается, то говорят о подошвенном сгибании стопы. 
А.Н. Шабанов с соавторами отмечают, что при подошвенном сгибании 
стопа несколько супинируется, а при тыльном – пронируется, но эти движения вокруг сагиттальной оси минимальны.
Физиологический вальгус стопы составляет 3—10°. При наружном смещении стопы вертикаль центра тяжести тела смещается на медиальные отделы таранной кости. 
На сагиттальном сечении вогнутая суставная поверхность большеберцовой кости соответствует выпуклой поверхности таранной кости. Причем, 
таранная кость составляет 90° окружности, и значительная часть тела таранной кости остается непокрытой то спереди, то сзади, при разном положении стопы (рис. 1.1). Этот момент очень важен для понимания процессов 
нагружения суставного хряща и микроциркуляции межтканевой жидкости 
в нем.
Таранная кость контактирует с большеберцовой, малоберцовой и ладьевидной костями и сочленяется с пяточной тремя суставными площадками. К ней прикрепляются связки (передняя малоберцово-таранная, задняя 
малоберцово-таранная, порции дельтовидной связки). Она передает вес 
всего тела при его вертикальном положении на остальные отделы стопы. 
А.Е. Лоскутов (1990) экспериментально подтвердил, что прочность таранной кости значительно выше, чем дистального метаэпифиза большеберцовой кости, что объясняется высокой концентрацией сил.
V.T. Inman рассматривал суставные поверхности таранной и большеберцовой костей в виде частей усеченного конуса. При этом во время движений 
от подошвенного до тыльного сгибаний происходит вращение блока таранной кости вокруг основания конуса.
Конгруэнтные и плавные движения в голеностопном суставе зависят от 
анатомической целостности и стабильности связочного аппарата. 
В таранной кости выделяют тело, головку и шейку. Головка имеет выпуклую суставную поверхность для сочленения с ладьевидной костью. 
Тело — наиболее объемная часть таранной кости — имеет суставную поверхность  — trochlea tali.
Боковые поверхности таранной кости почти плоские и меньше верхней 
суставной поверхности. 
Поверхность таранной кости в месте сочленения с внутренней лодыжкой относительно мала. Сочленение с суставной площадкой на наружной 
лодыжке имеет треугольную форму. 
Капсула голеностопного сустава крепится по краю гиалинового хряща. 
В  передних отделах полости голеностопного сустава находится небольшой 

ГЛаВа 1
8

участок передней поверхности эпифиза большеберцовой кости и шейки таранной кости, не покрытые гиалиновым хрящом. Здесь в капсуле проходят 
сосуды к шейке таранной кости.
Спереди и сзади капсула сустава состоит из косых пучков, образуя 
складки. С боков она подкреплена крепкими вспомогательными связками. 
Суставная капсула изнутри выстлана тонким слоем синовиальной оболочки. Суставная полость имеет 1,5–2 см бухтообразный выступ (тарзальный синус) 
между дистальными отделами берцовых костей, который часто содержит 
синовиальное продолжение из голеностопного сустава и при синовите 
или гемартрозе голеностопного сустава в виде яйцеобразной припухлости легко определяется визуально и важен как диагностический признак 
повреждения передней порции межберцового синдесмоза.
Дистальный конец большеберцовой кости имеет суставную впадину для 
блока таранной кости. С латеральной стороны есть шероховатая вырезка для 
малоберцовой кости. Между наружной лодыжкой и передненаружным краем 
большеберцовой кости имеется передняя порция межберцового синдесмоза, 
которая прослеживается от края суставного хряща наружной лодыжки.
По задней поверхности внутренней лодыжки проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца. 
На передней поверхности голеностопного сустава лежат сухожилия передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца 
и  длинного разгибателя пальцев стопы. Они укреплены передней ретинакулярной связкой.
Наружную лодыжку огибают сзади сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц. Последние удерживаются также ретинакулярной связкой.
Большеберцовая кость несет всю тяжесть тела, а малоберцовая кость 
придает пружинящую устойчивость суставу с латеральной стороны.
Фактически, при циклической нагрузке стопы меняется конфигурация 
суставной вилки. При этом давление на определенных участках хряща то 
увеличивается, то уменьшается. Вот почему нарушение конгруэнтности суставных поверхностей приводит к развитию артроза в голеностопном суставе в позднем периоде.
Дистальный конец малоберцовой кости до уровня суставной щели голеностопного сустава называется наружной лодыжкой. Она является дистальным эпифизом малоберцовой кости. 
Метафизарная зона этого отдела малоберцовой кости располагается на 
уровне синдесмоза.
Верхушка наружной лодыжки расположена ниже верхушки внутренней 
лодыжки в среднем на 1,25 см. 
На внутренней поверхности наружной лодыжки ближе кзади имеется шероховатая ямка, в которой начинается задняя малоберцово-таранная связка. 
Суставная поверхность наружной лодыжки не распространяется на верхушку, поэтому отрывы верхушки считаются внесуставными.

анатомические особенности голеностопного сустава
9

Дистальный эпифиз большеберцовой кости довольно массивен и имеет 
четырехугольные очертания. С внутренней стороны он вытянут и переходит во внутреннюю лодыжку.
На дистальном эпифизе большеберцовой кости выделяют передний 
и задний края.

 
связки 

Наиболее существенную роль играет дельтовидная связка (рис. 1.2, 
1.3, 1.5), которая начинается от внутренней лодыжки толстым и прочным 
пучком. Поверхностные волокна этой связки начинаются на внутренней 
поверхности большеберцовой кости и расходятся веерообразно, прикрепляются впереди к шейке таранной и ладьевидной кости, сзади — к внутренней поверхности таранной кости, внизу – к верхушке таранного отростка мягочной кости (sustentaculi tali os calcanei).
Дельтовидная связка делится на поверхностную порцию, больше
берцово-пяточный тракт, состоит из удлиненных веероподобных структур, 
соединяющих переднюю поверхность медиальной лодыжки с ладьевидной, пяточной и таранной костями, и представлена соответственно двумя 
следующими связками: 1) большеберцево-ладьевидная (lig. tibio naviculare); 
2) пяточно-большеберцевая (lig. calcaneo tibiale). Поддерживающая связка, 
покрывающая сухожилия задней большеберцовой мышцы и общего сгибателя пальцев, фактически является продолжением дельтовидной связки. 
Глубокая порция состоит также из двух связок: глубокой передней тало-тибиальной, начинающейся от передней части медиальной лодыжки и заканчивающейся на медиальной поверхности таранной кости, и глубокой задней 
тало-тибиальной связки, идущей от задней поверхности медиальной лодыжки кзади к медиальной поверхности таранной кости, соответственно 3) передняя таранно-большеберцовая (lig. talo tibialis anterius); 4) задняя тараннобольшеберцовая lig. talo tibiale posterius (Pankovich и Shivaran).
Пучки дельтовидной связки содержат эластичные волокна, имеют толщину около 1 см, поэтому чаще в практике наблюдается отрывной перелом 
внутренней лодыжки, чем разрыв дельтовидной связки.
Е.Н. Калиновская [13] отмечает, при всех равных условиях при повреждениях пронационного типа дельтовидная связка разрывается в четырех 
случаях из девяти.
Наружно-боковые связки (рис. 1.4) скрепляют верхушку наружной лодыжки с другими костями стопы и поддерживают стабильность:
1) передняя таранно-малоберцовая (lig. talo fibulare anterius), функционируя как передняя крестообразная связка, соединяет переднюю 
поверхность малоберцовой кости с бугром таранной кости, предотвращая смещение кпереди таранной кости. Значение этой связки 
в патологии голеностопного сустава всегда недооценивалось; 

ГЛаВа 1
10

2) задняя таранно-малоберцовая (lig. talo fibularie posterius) лежит горизонтально и медиально, завершая латеральный стабилизирующий механизм, ограничивая задний и ротационный подвывихи таранной кости; 
3) пяточная-малоберцовая (lig. calcaneo-fibulare) начинается от малоберцовой кости и прикрепляется к пяточной кости, ограничивает 
супинацию. Кроме того, передняя и задняя малоберцово-таранные 
связки, как указывает Н.М. Волкович [5], выстланы синовиальной 
оболочкой и их повреждение всегда сопровождается синовитом.
Следует отметить, что для отрыва задней малоберцово-таранной связки 
требуется большое усилие, и ее разрыв встречается при тяжелой травме голеностопного сустава, при которой стопа в момент травмы находится в резком тыльном сгибании (пяточная стопа). Это имеет большое клиническое 
значение. Например, при супинационной с невысокой энергией травме, 
если происходит отрыв или разволокнение одной или обеих связок при 
ультразвуковом исследовании во всех случаях повреждения передней малоберцово-таранной связки наблюдается жидкостный компонент в передненаружном отделе голеностопного сустава. 

рис. 1.2. Голеностопный сустав и его связки. Вид спереди:  
1 — дельтовидная (ligamentum collaterale mediale);  
2 — передняя таранно-малоберцовая (ligamentum talofibulare anterius);  
3 — пяточно-малоберцовая связка (ligamentum calcaneofibulare);  
4 — межкостная мембрана голени (membrana interossea cruris);  
5 — передняя межберцовая связка (ligamentum tibiofibulare anterius)