Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала

Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев

ПАХОВЫЕ
 
Г Р Ы Ж И

РЕКОНСТРУКЦИЯ
 
ЗАДНЕЙ  СТЕНКИ
 
ПАХОВОГО КАНАЛА

3е издание, электронное

Москва
Лаборатория знаний
2020

УДК 616.34-007.43-031:611.957
ББК 54.5
Н56

Нестеренко Ю. А.
Н56
Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового
канала / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. — 3-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2020. — 146 с. — Систем.
требования: Adobe Reader XI ; экран 10". — Загл. с титул.
экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-00101-765-3
В
монографии
рассматривается
актуальная
хирургическая
проблема — снижение риска рецидива паховых грыж, особенно
в
группе
пациентов
пожилого
и
старческого
возраста.
Рекомендованы рациональные варианты реконструкции пахового
канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки
пахового канала. Проанализированы опасности и осложнения
при реконструктивных вмешательствах, их профилактика и отдаленные результаты. Обоснована возможность задней пластики
при операциях по поводу ущемленных паховых грыж. Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала
в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста
пациентов, длительности заболевания, профессии.
Для хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.34-007.43-031:611.957
ББК 54.5

Деривативное издание на основе печатного аналога: Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала /
Ю. А. Нестеренко,
Р. М. Газиев. — М.
:
БИНОМ.
Лаборатория
знаний, 2005. — 143 с. : ил. — ISBN 5-94774-200-4.

В
соответствии
со
ст. 1299
и
1301
ГК
РФ
при
устранении
ограничений, установленных техническими средствами защиты
авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя
возмещения убытков или выплаты компенсации

ISBN 978-5-00101-765-3
c○ Лаборатория знаний, 2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 5

Введение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 6

Глава 1. ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 8

Пластика задней стенки .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 8
Пластика передней стенки пахового канала . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 12
Грыжесечение без пластики пахового канала . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 13
Пластика задней стенки с помощью протезов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 13
Рецидивы паховых грыж . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 16

Глава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ .  .  .  .  .  .  . 26

Защитный механизм пахового канала .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 37

Глава 3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ .  .  .  .  .  .  .  . 40

Классификация паховых грыж .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 40
Этиология и патогенез .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 44
Клиническая картина .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 44
Объективное обследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 45
Дифференциальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 46
Пол и возраст оперированных больных  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 46
Инструментальное исследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 48

Глава 4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ  .
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 55

Техника местного обезболивания . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 57
Эпидуральная анестезия . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 59
Спинномозговая анестезия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 60
Внутривенная анестезия . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 60
Масочный и интубационный наркоз . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 62

Глава 5. ВЫБОР МЕТОДА И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 63

Выбор метода операции .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 63
Техника хирургических операций . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 64
Сужение глубокого пахового кольца (операция Марси) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Однослойная пластика задней стенки пахового канала .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 69
Операция Бассини . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 71
Операция Шоулдайса .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 73
Операция Циммермана  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 78
Операция Маквея .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 80
Операция Кукуджанова .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 82
Операция Лихтенштейна .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 84
Операция Морана .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 86

Оглавление

Особенности хирургии различных видов паховых грыж .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 88
Редкие формы грыж  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 96
Паховые грыжи у женщин .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 96
Грыжесечение у детей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 97
Ошибки и осложнения при грыжесечении .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 98

Глава 6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103

Режим после операции грыжесечения . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103
Послеоперационные осложнения  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 105
Последствия грыжесечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 107
Отдаленные результаты грыжесечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 110

Глава 7. УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 117

Клиническая картина .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 118
Объективное обследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 119
Инструментальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 119
Хирургическое лечение . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 121

Заключение . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 127

Выводы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 135

Библиография  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 137

ПРЕДИСЛОВИЕ

Несмотря на огромное количество методов операций при

паховых грыжах (свыше 300) на сегодняшний день остается актуальным вопрос профилактики рецидивов заболевания, доля
которых колеблется от 10 до 35% . .Рецидивы грыжи приводят к
ограничению физической активности, моральным страданиям
пациентов, увеличивают риск ущемления органов . .Поэтому остается актуальной задача максимального снижения риска рецидива
заболевания, особенно в группе пациентов пожилого и старческого
возраста . .

В предлагаемой вниманию читателя книге на основании интраоперационных находок анатомических структур рекомендованы
рациональные варианты реконструкции пахового канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки пахового канала
(операции Марси, Бассини, Шоулдайса, Маквея, Кукуджанова,
Циммермана, Лихтенштейна, Морана) . .Проанализированы опасности и осложнения при реконструктивных вмешательствах, способы их профилактики и отдаленные результаты . .Обоснована возможность задней пластики при операциях по поводу ущемленных
паховых грыж .

Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста
пациентов, длительности заболевания, профессии .

Практическим хирургам предоставлена возможность выбора

оптимального варианта реконструкции пахового канала из доступных с технической точки зрения и гарантирующих снижение
частоты рецидивов после грыжесечения .

В работе приведено исследование анатомии пахового канала и

степень разрушения задней стенки у 200больных различного возраста с различными формами грыж .

Выводы авторов основаны на анализе 400 операций многослойной пластики задней стенки пахового канала (операция Шоулдайса) и 1500операций однослойной пластики, операций Лихтенштейна, Морана, сужения глубокого кольца (операция Марси),
операций Бассини, Циммермана и др .

Посвящается памяти 
нашего учителя – профессора 
Валентина Сергеевича Маята

ВВЕДЕНИЕ

Паховые грыжи составляют до 80% от общего числа больных

с вентральными грыжами, которые оперируются в общехирургических стационарах (КукуджановН . .И ., 1970; Иоффе И . .Л ., 1968) . .
По данным Т . .Ф . .Лавровой, паховые грыжи значительно чаще
встречаются у мужчин (73,5% случаев) . .В структуре хирургических
операций грыжесечения занимают третье место после аппендэктомии и холецистэктомии . .О неослабевающем интересе к проблеме
лечения паховых грыж свидетельствуют многочисленные конференции, пленумы, 3й, 6й, 18йсъезды российских хирургов (1903,
1906, 1926), сессия НИИ им . .Склифосовского (1957), Московская
научнопрактическая конференция (1957), 17йпленум правления
Всесоюзного научного общества хирургов (Рига, 1978), пленум
правления Российского общества хирургов (Тула, 1996), заседания
Московского хирургического общества и большое количество публикаций отечественных и зарубежных хирургов . .Выбор метода
грыжесечения обсуждался в 1926г . .на съезде российских хирургов,
в статьях, монографиях, руководствах .

Если плановые грыжесечения практически не дают летальных

исходов, то при экстренных вмешательствах в зависимости от
ущемленного органа и его состояния летальность колеблется от
6до 35% .

С момента публикации описания первых радикальных операций, предложенных Бассини (Bassini) в 1887 г . .и Марси (Marcy)
в 1887–1892 гг . .(сужение глубокого отверстия пахового канала),
прошло более 100 лет, однако проблема рецидива грыжи вызывает
постоянный поиск новых методов и приемов грыжесечения . .Частота рецидивов при косой паховой грыже колеблется от 5до 12%, а в
случаях значительного разрушения задней стенки пахового канала
достигает 25–30% . .Рецидивы у больных с прямой грыжей составляют до 20% .

Как уже было сказано, рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, несет риск
ущемления внутренних органов, приносит моральные страдания,
подрывает веру в хирургическое лечение . .Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в
зависимости от степени разрушения пахового канала исключитель

Введение
7

но актуально как для оздоровления населения, так и по экономическим соображениям . .Даже при среднем рецидиве в 10% случаев
требуется повторная госпитализация и более сложная операция . .
В настоящее время описано свыше 300 методов грыжесечения,
в основе которых лежит принцип укрепления задней (операции
Бассини и Марси) или передней (операции Жирара и Спасокукоцкого) стенки пахового канала . .Оперирующему врачу приходится
выбирать метод, обеспечивающий минимальное количество рецидивов, доступный с технической точки зрения как для хирурга
ЦРБ, так и кафедр хирургии, универсальный в условиях плановой
и экстренной хирургии, не связанный с видом обезболивания . .Так
как грыжесечение является третьим по частоте вмешательством,
материальные затраты на операцию должны быть минимальными,
а восстановление физической активности и возврат к профессиональной деятельности максимально быстрыми .

ГЛАВА 1

ИСТОРИЯ  ХИРУРГИИ  
ПАХОВЫХ  ГРЫЖ

Впервые в деталях описал паховую грыжу, ее анатомию и оперативное лечение римский врач и философ Цельс в I в . .до н . .э . .на
основании опыта, накопленного греческим и и александрийскими
врачами . .Он рекомендовал выделение и иссечение грыжевого мешка с сохранением яичка .

Хирургическое лечение паховых грыж было невозможно без

основополагающих анатомических работ А . .Купера (Cooper),
опубликовавшего в 1804 г . .руководство по анатомии и лечению
паховых грыж . .Он впервые дал подробное описание поперечной
фасции, глубокого пахового кольца, дал четкое понятие пахового
канала . .Гессельбах (Hesselbach) в 1814г . .описал паховый треугольник, а также подвздошнолонный тяж . .Работы Листера (Lister) по
асептике способствовали быстрому развитию хирургии паховых
грыж . .Первая попытка радикальной операции предпринята в 1881г . .
ЛюкаШампьонньером (LucasChampionniere), который вскрыл
апоневроз наружной косой мышцы живота и удалил грыжевой мешок до уровня глубокого кольца пахового канала .

Пластика задней стенки

Американский хирург Марси (Marcy, 1887) впервые ушил глубокое паховое кольцо (рис . .1), его работы опубликованы в книге
«Анатомия и хирургия грыж» .

Бассини в 1884 г . .впервые выполнил радикальную операцию,

которая сохраняла косое направление пахового канала, высокое
лигирование грыжевого мешка, укрепление задней стенки пахового канала с помощью внутренней косой и поперечной мышц
живота и поперечной фасции, подшитых к пупартовой связке под
семенным канатиком (рис . .2) . .Первая об этой операции публикация появилась в 1887г ., позднее были разработаны новые методы
пластики задней стенки пахового канала . .Холстед (Halsted, 1903),
Постемпский (Postempsky, 1890), М .С . .Субботин, В .А . .Красинцев
(1898) предложили сшивать апоневроз наружной косой, внутреннюю и поперечную мышцы живота с пупартовой связкой, помещая
семенной канатик в подкожной клетчатке . .По Постемпскому, после

История хирургии паховых грыж
9

рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, семенной канатик отводится латерально . .Далее
рассеченные края мышц подшиваются к паховой связке вплоть до
наружного отверстия пахового канала . .Семенной канатик укладывается на апоневроз наружной косой мышцы живота под кожей . .
Феррари производил аналогичное вмешательство, но дополнял
операцию рассечением тканей вверх на двапальца и латерально . .
Проводилась стандартная обработка грыжевого мешка, после чего
семенной канатик отводился на новое место и укладывался в подкожной клетчатке, на апоневроз наружной косой мышцы живота .

Фарр (Farr, 1927) предложил делать послабляющий разрез на

влагалище прямой мышцы живота при пластике задней стенки с
целью смещения тканей к пупартовой связке . .В дальнейшем операция проводится по методике Бассини . .Ойдтманн (Oidtmann, 1930),
разработал метод при прямых грыжах ушивать поперечную фасцию отдельно, далее подшивать внутреннюю косую и поперечные
мышцы к подвздошнолобковому тяжу . .Эндрюс (Andrews, 1895)
предложил пришивать край внутренней косой и поперечной мышРис. 1. Операция Марси . .
Наложение швов
на глубокое отверстие
пахового канала

Рис. 2. Операция Бассини

1 — латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота,
2 — линия швов между внутренней
косой, поперечной мышцами и
паховой связкой, 3 — медиальный
листок апоневроза наружной косой мышцы живота, 4 — семенной
канатик, 5 — края внутренней
косой и поперечной мышц живота

Глава 1

цы под канатиком к паховой связке, а сверху канатика — наружный
лоскут апоневроза наружной косой мышцы .

Довольно сложные в исполнении и травматичные способы, связанные с перемещением яичка и семенного канатика, были представлены Шмиденом (Schmieden, 1929) и Киршнером (Kirschner,
1933), производившими пересадку свободного лоскута из широкой
фасции бедра поверх внутренней косой мышцы .

Де Гарей (De Garay, 1896) усложнил операцию, использовав

для пластики пересаженную портняжную мышцу . .Холстед (1903)
и Р . .Р . .Вреден (1924) производили пластику задней стенки из треугольного лоскута, который выкраивали из влагалища прямой
мышцы живота и подшивали к пупартовой связке позади семенного канатика . .В способах, предложенных Маттисоном (Mattison,
1946), Берже (Berger, 1894), Костливи (1933), Джадом (Judd, 1941) и
Штейном (Stein, 1946), также используются различные модификации пластики с помощью лоскута из прямой мышцы живота .

Вангестин (Wangesteen, 1934), Бертон и Рамо (Burton, Ramo,

1940) брали для реконструкции задней стенки лоскут на ножке из
широкой фасции бедра, перемещенный различными методами
в паховый канал и фиксированный к краям дефекта поперечной
фасции или к соединенному сухожилию, глубокой части пупартовой связки или к куперовой связке . .Дефект фасции на бедре не
ушивали .

Бисгард (Bisgard, 1939) и Парсоне (Parsonnet, 1945) использовали для укрепления задней стенки гребешковую фасцию, отсепарованную от лобковой кости .

Макартур (MacArthur, 1903) и Е . .А . .Эндрюс (1924) разработали

метод закрытия дефекта задней стенки апоневрозами и фасциями
без мышц . .После наложения швов на поперечную фасцию соединенное сухожилие подшивалось к глубокому отделу пупартовой
связки, затем к пупартовой связке фиксировали верхний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота, укладывали семенной
канатик, сверху его покрывали нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота . .Циммерман (Zimmerman, 1938) подшивал верхний лоскут поперечной фасции к пупартовой связке,
затем подкреплял поперечную фасцию нижним латеральным листком апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенным
под семенным канатиком, верхний лоскут подшивал к пупартовой
связке поверх семенного канатика . .Принцип сшивания однородных тканей был использован в операции однослойной пластики
задней стенки пахового канала, предложенной Ю . .А . .Нестеренко