Электрокардиограмма спортсмена: норма, патология, потенциально опасная зона

ББК 75.0
 
М15

Макарова Г.А.
Электрокардиограмма спортсмена: норма, патология и потенциально опасная зона. / Г.А. Макарова, 
Т.С. Гуревич, Е.Е. Ачкасов, С.Ю. Юрьев. – М.: Спорт, 
2018. – 256 с. (Библиотечка спортивного врача и психолога)

ISBN 978-5-9500178-8-9

Представленный в книге анализ богатого отечественного 
и зарубежного опыта позволил обобщить основные принципы 
оценки электрокардиограммы у лиц, занимающихся спортом; 
электрокардиографические признаки заболеваний и патологических состояний кардиологического профиля, которые являются противопоказанием к занятиям спортом и могут стать 
причиной внезапной сердечной смерти в условиях напряженной мышечной деятельности; подходы к обоснованию алгоритмов дополнительных обследований при пограничных и сложных в плане однозначной интерпретации электрокардиограмм 
у высококвалифицированных атлетов.
Книга будет полезна и интересна не только спортивным 
врачам, но и врачам-кардиологам, работающим в различных 
лечебно-профилактических учреждениях.
ББК 75.0

© Макарова Г.А., Гуревич Т.С., 
 
Ачкасов Е.Е., Юрьев С.Ю., 2018
© Оформление. Издательство 
 
«Спорт», 2018
ISBN 978-5-9500178-8-9

М15

Введение

Электрокардиография, без всякого преувеличения, является одним из основных и незаменимых методов обследования лиц, связанных с напряженной мышечной деятельностью, о каких бы видах их медицинского обеспечения ни 
шла речь. Это и первичный допуск, и ежегодное углубленное медицинское обследование, и дополнительное освидетельствование после перенесенных заболеваний и травм, 
этапный, текущий, срочный контроль и предсоревновательный скрининг.
Однако, как отмечают D. Corrado с коллегами (2010), 
до сих пор интерпретация электрокардиограммы у спортсменов базируется в основном на персональном опыте врачей и осуществляется в соответствии с традиционными 
подходами, используемыми в общей неспортивной популяции. 
В то же время следует четко представлять, что изменения на электрокардиограмме у спортсменов, с одной стороны, могут отражать структуральное или электрическое ремоделирование сердца в процессе адаптации к регулярным 
физическим тренировкам («сердце спортсмена»), с другой 
же – являться маркерами лежащих в их основе заболеваний 
сердца. Иногда дифференцировать подобные изменения без 
дополнительных методов диагностики, начиная со скрупулезно собранного анамнеза и заканчивая, при необходимости, анализом генетических мутаций, очень сложно. 
Ошибки же в дифференциальной диагностике между физиологическими и патологическими изменениями электрокардиограммы могут иметь очень серьезные последствия. 
В настоящее время, характеризующееся катастрофическим ростом числа случаев внезапной сердечной смерти среди лиц, занимающихся не только спортом, но и различными видами оздоровительной физической культуры, 

проблема повышения качества кардиологического скрининга становится особенно актуальной. И поскольку именно электрокардиография является первым и очень важным 
шагом в подобном скрининге, знание ее основ должно быть 
сегодня обязательным не только для врачей-кардиологов, 
но и врачей общей практики, нередко оформляющих допуск 
к занятиям школьной физической культурой, фитнесом 
и даже спортом. Эти знания абсолютно необходимы и врачам спортивных команд, независимо от их узкой специализации. 
Все вышесказанное послужило основанием для написания данной книги, которую, учитывая разнообразную читательскую аудиторию, мы сочли целесообразным начать 
с основ электрокардиографии, а затем последовательно 
представить особенности анализа и оценки электрокардиограммы в системе медицинских обследований спортсменов, электрокардиографические признаки хронических 
и острых заболеваний кардиологического профиля, которые могут явиться причиной внезапной сердечной смерти, 
и закончить ее обсуждением сложных случаев интерпретации электрокардиограмм у высококвалифицированных 
атлетов.
Надеемся, что суммированные в этой работе данные 
будут полезны и интересны не только спортивным врачам, но и врачам-кардиологам, работающим в лечебнопрофилактических учреждениях.

Глава 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

1.1. Системы отведений при регистрации 
 
электрокардиограммы

Электрокардиограмма (ЭКГ) – это запись колебаний 
разности потенциалов, возникающих на поверхности возбудимой ткани или окружающей сердце проводящей среды 
при распространении волны возбуждения по сердцу. Запись ЭКГ производится с помощью электрокардиографов – 
приборов, регистрирующих изменения разности потенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца 
(например на поверхности тела) во время его возбуждения. 
Изменения разности потенциалов на поверхности тела, 
возникающие во время работы сердца, фиксируют с помощью различных систем отведений ЭКГ. Каждое отведение 
регистрирует разность потенциалов, существующую между 
двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. 
В настоящее время в клинической практике наиболее 
широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых 
является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 
3 усиленных однополюсных отведения от конечностей 
и 6 грудных отведений.
Стандартные двухполюсные отведения, предложенные в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными 
от сердца и расположенными во фронтальной плоскости – 
на конечностях. Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой 
руке (желтая маркировка) и левой ноге (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных 

отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую 
ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка). 
Стандартные отведения от конечностей регистрируют 
при следующем попарном подключении электродов:
● I отведение – левая рука (+) и правая рука (–).
● II отведение – левая нога (+) и правая рука (–).
● III отведение – левая нога (+) и левая рука (–).

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г. Они регистрируют разность 
потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним 
потенциалом двух других конечностей. Таким образом, 
в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей. 
Три усиленных однополюсных отведения от конечностей 
обозначают следующим образом:
● aVR – усиленное отведение от правой руки;
● aVL – усиленное отведение от левой руки;
● aVF – усиленное отведение от левой ноги.
Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» – augemented 
(усиленный); «V» – voltage (потенциал); «R» – right (правый); «L» – left (левый); «F» – foot (нога).
Грудные однополюсные отведения, предложенные 
Wilson в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между активным положительным электродом, установленным 
в определенных точках на поверхности грудной клетки, 
и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Последний образуется при соединении через дополнительные 
сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки 
и левой ноги), объединенный потенциал которых близок 
к нулю (около 0,2 mV).

Обычно для записи ЭКГ используют 6 позиций активных электродов на грудной клетке:
● Отведение V1 – в IV межреберье по правому краю 
грудины.
● Отведение V2 – в IV межреберье по левому краю грудины.
● Отведение V3 – между второй и четвертой позицией 
(см. ниже), примерно на уровне V ребра по левой парастернальной линии.
● Отведение V4 – в V межреберье по левой срединноключичной линии.
● Отведение V5 – на том же горизонтальном уровне, что 
и V4, по левой передней подмышечной линии.
● Отведение V6 – по левой средней подмышечной 
линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды 
отведений V4 и V5.
В отличие от стандартных и усиленных отведений от 
конечностей, грудные отведения регистрируют изменения 
электрической деятельности сердца преимущественно в горизонтальной плоскости. Как показано на рисунке 1.1, ось 
каждого грудного отведения образована линией, соединяющей электрический центр сердца с местом расположения 
активного электрода на грудной клетке. При этом оси отведений V1 и V5, а также V2 и V6 оказываются приблизительно перпендикулярными друг другу.
Дополнительные отведения. Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут 
быть расширены при применении некоторых дополнительных отведений. Их использование особенно целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 
12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно 
надежно диагностировать ту или иную электрокардиографическую патологию или требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений.
Методика регистрации дополнительных грудных отведений отличается от методики записи 6 общепринятых 
грудных отведений лишь локализацией активного электрода на поверхности грудной клетки. В качестве электрода, 

соединенного с отрицательным полюсом кардиографа, используют объединенный электрод Вильсона.
Однополюсные отведения V7–V9 используют для более 
точной диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка. 

Рис. 1.1. Схема наложения электродов при регистрации ЭКГ: 
(А) при трех стандартных отведениях – I, II, III; 
(Б) при усиленных отведениях от конечностей: 
а – aVL; б – aVR; в – aVF; 
(I–II) схема наложения электродов при регистрации грудных 
отведений – V1–V6.

Активные электроды устанавливают по задней подмышечной (V7), лопаточной (V8) и паравертебральной (V9) 
линиям на уровне горизонтали, на которой расположены 
электроды V4–V6.
Двухполюсные отведения по Небу. Для записи этих 
отведений применяют электроды, используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. 
Электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во второе межреберье 
по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая 
маркировка) переставляют в позицию грудного отведения 
V4 (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на 
левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Если переключатель отведений 
электрокардиографа находится в положении I стандартного 
отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения «Inferior» (I) и «Anterior» (A). 
Отведения по Небу применяются для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), 
переднебоковой стенки (отведение А) и верхних отделов 
передней стенки (отведение I).
Отведения V3R–V6R, активные электроды которых помещают на правой половине грудной клетки, используют 
для диагностики гипертрофии правых отделов сердца и очаговых изменений правого желудочка.

Запись электрокардиограммы осуществляют при спокойном дыхании. Вначале регистрируют ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях 
от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях 
(V1–V6). В каждом отведении записывают не менее 
4 сердечных циклов. ЭКГ регистрируют, как правило, при 
скорости движения бумаги 50 мм/с. Меньшую скорость 
(25 мм/с) используют при необходимости более длительной 
записи ЭКГ, например для диагностики нарушений ритма.

1.2. Зубцы, интервалы и сегменты ЭКГ в норме

Электрокардиограмма – это графическое отображение 
(регистрация) прохождения электрического импульса по 
проводящей системе сердца. 
Сердце работает в организме под руководством собственного водителя ритма, который вырабатывает электрические импульсы и направляет их в проводящую систему. 
Расположен водитель ритма сердца в правом предсердии 
в месте слияния полых вен, то есть в синусе, и поэтому назван синусовым узлом, а импульс возбуждения, исходящий 
из синусового узла, называется соответственно синусовым 
импульсом. 
У здорового человека синусовый узел вырабатывает 
электрические импульсы с частотой 60–90 в мин, равномерно посылая их по проводящей системе сердца. Следуя по 
ней, эти импульсы охватывают возбуждением прилегающие 
к проводящим путям отделы миокарда и регистрируются 
графически на ленте как кривая линия ЭКГ.
Прохождение импульса по проводящей системе сердца графически записывается по вертикали в виде пиков – 
подъемов и спадов кривой линии (рисунок 1.2). Эти пики 
принято называть зубцами электрокардиограммы и обозначать латинскими буквами P, Q, R, S, T и, иногда, U. Такие 
обозначения ввел Эйнтховен, основатель электрокардиографии. Он выбрал эти буквенные обозначения произвольно из середины алфавита. 

Рис. 1.2. Лента ЭКГ: зубцы и интервалы