Иммунопатогенез острого панкреатита

Москва
ИНФРА-М
2021

ИММУНОПАТОГЕНЕЗ 
ОСТРОГО 
ПАНКРЕАТИТА

Е.Е. АЧКАСОВ 
Ю.С. ВИННИК
С.С. ДУНАЕВСКАЯ

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.37-002(075.4)
ББК  54.13
 
А97

Ачкасов Е.Е.
А97 
 
Иммунопатогенез острого панкреатита : монография / Е.Е. Ачкасов, 
Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская. — Москва : ИНФРА-М, 2021. — 168 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/1089245.

ISBN 978-5-16-016246-1 (print)
ISBN 978-5-16-108559-2 (online)

В монографии, посвященной исследованию роли иммунной системы в развитии 
и прогрессировании острого панкреатита, последовательно освещены вопросы этиологии, классификации, диагностики и современных принципов лечения. Особое внимание 
уделено вопросам неспецифической иммунной защиты, показателям иммунного статуса, 
типам генерации активных форм кислорода в макрофагально-гранулоцитарных клетках 
в зависимости от тяжести острого панкреатита. Представлен раздел оценки структурнофункционального состояния лимфоцитов при развитии острого панкреатита путем оценки блеббинга плазматической мембраны клетки.
Предназначена для хирургов общего профиля, врачей анестезиологов-реаниматологов, 
ординаторов, обучающихся по специальности «Хирургия». Может быть полезна врачам других специальностей и студентам старших кусов высших медицинских учебных заведений.

УДК 616.37-002(075.4)
ББК  54.13

ISBN 978-5-16-016246-1 (print)
ISBN 978-5-16-108559-2 (online)
© Ачкасов Е.Е., Винник Ю.С.,  
Дунаевская С.С., 2020

Р е ц е н з е н т ы:
Штофин С.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой 
общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Минздрава России;
Власов А.П., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой 
факультетской хирургии с курсами топографической анатомии и оперативной 
хирургии, урологии и детской хирургии Национального исследовательского 
Мордовского государственного университета имени Н.П. Огарева Минобр науки России

Список сокращений и условных 
обозначений

АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
АФК — активные формы кислорода
ГДФ — гемодиафильтрация
ГМК — гранулоцитарно-макрофагальные клетки
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ИГП — иммунологические показатели
ИКК — иммунокомпетентные клетки
ИЛГ — индекс соотношения лимфоцитов к гранулоцитам
ИРИ — иммунорегуляторный индекс
ИРО — индекс резистентности организма
ИСЛЭ — индекс соотношения лимфоцитов к эозинофилам
ИЛСОЭ — индекс соотношения лимфоцитов к скорости 
оседания эритроцитов
ИС — индекс стресса
ИСЛ — индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам
ИСЛМ — индекс соотношения лимфоцитов к моноцитам
ИСНМ — индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам
ИСНЛ — индекс соотношения нейтрофилов к лимфоцитам
КТ — компьютерная томография
ЛГИ — лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс
ЛИИкк — лейкоцитарный индекс интоксикации по КальфКалифу
ЛИИо — лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому
МРТ — магнитно-резонансная томография
НАД — никотинамидадениндинуклеоти д 
НСТ — тест с нитросиним тетразолием
ОИ — общий индекс
ОП — острый панкреатит

Е.Е. Ачкасов, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская

ОПП — острое повреждение почек
ПЖ — поджелудочная железа
ПОЛ — перекисное окисление липидов
РОН — реактивный ответ нейтрофилов
СПОН — синдром полиорганной недостаточности
СВР — системная воспалительная реакция
СР — свободные радикалы
СРО — свободно-радикальное окисление
ТОП — тяжелый острый панкреатит
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХЛ — хемилюминесценция
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ФИ — фагоцитарный индекс
ФЧ — фагоцитарное число
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
ЯИ — ядерный индекс
Imax — амплитуда
Tmax — время достижения Imax
Simtr — симметричность ХЛ кривой
Shape1 — показатель степени остроты кривой на уровне 1/2 
величины Imax
Shape 2 — показатель степени остроты кривой на уровне 
1/3 величины Imax

Введение

Актуальность исследований, посвященных острому панкреатиту, не вызывает сомнений. Об этом свидетельствует 
неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП), 
который по различным регионам России колеблется от 38 
до 95 человек на 100 тыс. населения (Вашетко Р.В. и соавт., 
2000; Савельев B.C. и соавт., 2003). В структуре ургентной 
хирургической патологии ОП в последние годы стабильно занимает второе, а по некоторым регионам — первое место, опережая острый аппендицит и острый холецистит (Брискин Б.С. 
и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Гальперин Э.Н. 
и соавт., 2003; Imrie C.W., 2002; Aussilhou B., 2013).
В структуре заболеваемости 85% составляют легкие 
формы острого панкреатита, однако 15% пациентов с тяжелой формой заболевания дают основной вклад в процент 
развития осложнений и летального исхода (Бухвалов А.Г. 
и соавт., 2015; Дибиров М.Д. и соавт., 2012; Ермолов А.С. 
и соавт., 2013). Развитие тяжелого течения в 40–70% сопровождается формированием гнойно-септических осложнений 
(Лубянский В.Г. и соавт., 2015; Багненко С.Ф. и соавт., 2015). 
И если общая летальность составляет приблизительно 7%, 
то при тяжелой форме эта цифра увеличивается до 30%, а при 
развитии гнойно-септических осложнений составляет 60–
80% (Горский В.И. соавт., 2014; Лобанов С.Л. и соавт., 2010; 
Хмара М.Б. и соавт., 2013; Beger H.G. et al., 2008). Причинами 
являются отсутствие оптимального алгоритма диагностики 
тяжелого острого панкреатита в ферментативную фазу и способов прогнозирования развития осложнений (Гостищев В.К., 
2003, Andersson R., 2003).
В литературе последних лет приводятся многочисленные 
сообщения, посвященные исследованию факторов иммунной 
системы при развитии острых воспалительных заболеваний 

Е.Е. Ачкасов, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская

органов брюшной полости (Барсук А.В. и соавт., 2012). 
Большая роль в генезе развития и прогрессирования острого 
панкреатита отводится состоянию иммунной защиты макроорганизма, доказана роль иммунодефицитного состояния 
в формировании гнойно-септических осложнений при тяжелом остром панкреатите (Петренко С.Г. и соавт., 2007). 
При остром панкреатите нарастающая эндогенная интоксикация вызывает угнетение неспецифической резистентности 
организма, что, в свою очередь, способствует прогрессированию локального и системного воспалительного процесса 
(Долгарева С.А., 2011; Тарасенко А.В., 2010). Применение 
интегральных гематологических показателей в комплексной 
оценке эндогенной интоксикации позволяет ориентировочно 
оценить тяжесть течения заболевания, прогнозировать возможный исход и осложнения.
Изменения в показателях иммунограммы у больных тяжелым острым панкреатитом (ТОП) затрагивают все звенья 
иммуногенеза. Иммунологический дисбаланс характеризуется 
выраженной депрессией Т-клеток и в меньшей степени В-лимфоцитов. Одновременно с нарушением процессов дифференцировки иммунокомпетентных клеток существенно изменяется объем отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов, с вовлечением в процесс малодифференцированных клеток, какими 
являются О-лимфоциты (Барсук А.В., 2013, Осадец В.С., 
2013).
Современной и перспективной проблемой в изучении 
острого панкреатита является исследование неспецифической 
составляющей иммунных процессов, как части естественной 
реакции на воспаление. Неспецифический иммунный ответ 
включается немедленно после появления в организме чужеродного агента, в отличие от специфического, для которого 
требуется определенное время. Отвечают за неспецифический иммуннитет грануляцитарно-макрофагальные клетки, 
затем подключаются лимфоциты (I. Gukovsky et al., 2010; 
A.C. Marco, 2003).

Иммунопатогенез острого панкреатита

Универсальным способом изучения функциональной активности грануляцитарно-макрофагальных клеток является 
регистрация скорости образования активных форм кислорода 
(АФК). По типу изменения генерации АФК можно определить тяжесть течения воспалительного процесса. Среди 
методов регистрации АФК особый интерес представляет хемилюминесцентный метод. Хемилюминесцентный анализ 
позволяет определить функциональную активность клеток, 
участвующих в неспецифической защите организма (Балаклеец E.H., 2010; Чорномидз А.В., 2013). 
Одним из механизмов поддержания структурно-функционального постоянства иммуноцитов является апоптоз. Стимулом к запуску процесса апоптоза в нейтрофилах, макрофагах и лимфоцитах являются бактериальные токсины и токсичные метаболиты, в дальнейшем происходят специфические 
процессы в цитоскелете, мембранах клеточных органелл 
и наружной плазматической мембране (Cui H. et al., 2017). 
Блеббинг плазматической мембраны сопровождает процессы 
апоптоза и некроза клетки, что можно зафиксировать только 
на ультраструктурном уровне (Винник Ю.С. и соавт., 2017). 
Механизм блеббинга является динамическим процессом мембрано-цитоскелетных взаимодействий и механизмом формирования иммунных синапсов при взаимодействии клеток 
друг с другом (Инжутова А.И. и соавт., 2007; Юрьева М.Ю. 
и соавт., 2017).
Важное значение в регуляции индукции и прогрессии 
апоптоза иммунноцитов имеют механизмы, опосредованные 
активностью мембранных микрочастиц лимфоцитарного 
происхождения. Микровезикулы являются одним из компонентов сложной системы межклеточных коммуникаций, содержат многочисленные компоненты, к которым относятся 
фрагменты РНК, плазматических мембран, биологически 
активные гуморальные медиаторы, фосфолипиды разных 
классов, жирные кислоты, факторы адгезии клетки и другие 
(Мороз В.В. и соавт., 2010).

Глава 1 
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ 
ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ТАКТИКЕ 
ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 

Актуальность проблемы изучения диагностики тяжелых 
форм острого панкреатита и применения современных методов лечения обусловлена сохраняющейся высокой летальностью и длительными сроками госпитализации этой группы 
пациентов. Основными причинами летальных исходов неизменно остаются «ранние токсические» и «поздние септические» осложнения [20, 115, 139].
Наблюдаемый в последние годы неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом (ОП) ставит эту проблему 
на лидирующие позиции в ургентной хирургии. В период 
по 2009 год острый панкреатит занимал первое место в структуре ургентной хирургической патологии. В последние годы 
снизилась частота заболеваемости острым панкреатитом 
и в данное время составляет 25–35%, занимая второе место 
после острого аппендицита [82, 122].
По определению экспертов Международной конференции 
по острому панкреатиту (Атланта, 1992 год) и Всероссийского съезда хирургов 2000 года, острый панкреатит (ОП) — 
это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, 
в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия, с вовлечением других регионарных 
тканей и отдаленных органов и систем. Если в начале XX века 
ОП описывался как казуистика, то в настоящее время заболеваемость из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, находится в диапазоне от 200 до 800 пациентов на 1 млн человек населения в год. В России, странах 
Западной Европы и Северной Америки заболеваемость ОП 

Иммунопатогенез острого панкреатита

варьирует от 40 до 80 человек на 100 тыс. населения [119, 126, 
134, 187].
На долю острого панкреатита приходится 12% поступивших в стационары с острыми заболеваниями органов 
брюшной полости. Заболеваемость ОП за последнее десятилетие растет, в два раза увеличилось число больных, поступивших с этим диагнозом в хирургические отделения, за указанный период. Отмечается высокая частота билиарного панкреатита у женщин (97%), тогда как алкогольный панкреатит 
превалирует у мужчин (28,3%) [123, 173].
 В возрасте до 50 лет в 72% случаев летальный исход развивается при алкогольной этиологии заболевания и в 28% 
при алиментарном ОП, у пациентов старше 50 лет структура 
неблагоприятных исходов меняется, у 65% летальный исход 
возникает при прогрессировании билиарного острого панкреатита, у 20% — сосудистая этиология заболевания и у 15% — 
алиментарная [2, 97].
ОП, по мнению хирургов, является одним из наиболее 
сложно диагностируемых и вместе с тем широко распространенным заболеванием пищеварительной системы. ОП сопутствует много жизнеугрожающих осложнений, а клиническое 
течение этого заболевания, его исход непредсказуем. Учитывая тот факт, что 70% больных ОП лица активного трудоспособного возраста от 30 до 50 лет, у 33% появляется стойкая 
утрата трудоспособности, что определяет социально-экономическую значимость проблемы [53, 188].
В структуре заболеваемости 85% составляют легкие формы 
ОП, однако 15% пациентов с тяжелой формой заболевания 
дают основной вклад в процент развития осложнений и летального исхода. Развитие тяжелого течения в 40–70% сопровождается развитием гнойно-септических осложнений. 
И если общая летальность составляет приблизительно 7%, 
то при тяжелой форме эта цифра увеличивается до 30%, а при 
развитии гнойно-септических осложнений составляет 60–80% 
[30, 93, 113]. 

Е.Е. Ачкасов, Ю.С. Винник, С.С. Дунаевская

На хирургические вмешательства при тяжелой форме заболевания, в том числе миниинвазивные, приходится около 30%. 
Послеоперационная летальность при асептических осложнениях составляет около 25%, при инфицированном достигает 
40% [81, 98].
Существует более 140 пусковых моментов в развитии воспаления поджелудочной железы. По данным разных авторов, 
этиологический фактор выявляется у 75–80% больных острым 
панкреатитом, 20–25% приходится на «идиопатический» панкреатит, что обусловлено уровнем диагностического поиска 
[120].
Основным этиологическим фактором на протяжении 
многих лет является поражение внепеченочных желчных 
путей. Острый билиарный панкреатит встречается в 45% всех 
случаев. Ведущим фактором в патогенезе развития заболевания является нарушение оттока панкреатического секрета 
и билиарная гипертензия. Известно, что вероятность развития 
билиарного панкреатита при желчнокаменной болезни составляет 25–49% [64].
Проведенные исследования доказывают существование 
наследственного фактора в развитии острого билиарного панкреатита. Ген ABCB4 кодирует белок, участвующий в транспорте фосфатидилхолина через канальцы мембраны гепатоцитов [174]. Мутации гена приводят к внутрипеченочному холестазу, развитию желчно-каменной болезни, и как следствие 
билиарному панкреатиту [150].
Билиарный панкреатит может быть как первичным, так 
и вторичным в зависимости от первичности воздействия того 
или иного механического фактора, способствующего возникновению или развитию уже существующего панкреатита. 
Возникновение первичного билиарного панкреатита связано 
с ЖКБ и в качестве ее проявления с холедохолитиазом или 
с дисфункцией сфинктера Одди. Частые рецидивы билиарного панкреатита обычно возникают при миграции мелких 
и очень мелких камней (микролитов, наиболее опасные из них