Клинические варианты повреждений пищевода, диагностика и способы лечения

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ 
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПИЩЕВОДА, 
ДИАГНОСТИКА 
И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ

 

Москва
ИНФРА-М
2021

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УДК 611.329(075.8)
ББК 54.13я73
 
К49

К49 
 
Клинические варианты повреждений пищевода, диагностика 
и способы лечения : учебное пособие / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, 
З.В. Ковалева [и др.]. — Москва : ИНФРА-М, 2021. — 162 с. — (Высшее 
образование: Специалитет). — DOI 10.12737/1014664.

ISBN 978-5-16-015024-6 (print)
ISBN 978-5-16-107520-3 (online)

Учебное пособие посвящено диагностике повреждений пищевода и лечению больных. Изложены хирургическая анатомия органа, причины 
повреждений пищевода, классификация, методы диагностики, тактика, 
описаны возможные варианты лечения больных в зависимости от клинической картины, техника и объем операций в зависимости от развивающихся осложнений. В работе представлены оригинальные способы лечения пищевода, методы ведения больных в послеоперационном периоде, 
лечение возможных осложнений и их профилактика.
Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения.
Для врачей-хирургов, клинических ординаторов, аспирантов, студентов старших курсов и преподавателей медицинских вузов.

УДК 611.329(075.8)
ББК 54.13я73

Р е ц е н з е н т ы:
Королев Михаил Павлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии 
 СПбГПМУ, председатель Санкт-Петербургского отделения РОХ, 
председатель Российского эндоскопического общества;
Анищенко Владимир Владимирович — доктор медицинских наук, 
профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета повышения 
квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета 

ISBN 978-5-16-015024-6 (print)
ISBN 978-5-16-107520-3 (online)
© Коллектив авторов, 2020

Данная книга доступна в цветном  исполнении 
в электронно-библиотечной системе Znanium.com

Авторский коллектив

Белоконев Владимир Иванович — доктор медицинских наук, 
профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней 
№ 2 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский 
университет» Минздрава России, заслуженный врач РФ;
Пушкин Сергей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 2 ФГБОУ ВО 
«Самарский государственный медицинский университет» 
Минздрава России;
Ковалева Зинаида Викторовна — кандидат медицинских 
наук, доцент кафедры хирургических болезней № 2 ФГБОУ 
ВО «Самарский государственный медицинский университет» 
Минздрава России;
Аксенова Елена Валентиновна — соискатель кафедры хирургических болезней № 2, врач-анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница 
им. В.Д. Середавина»;
Абашкин Николай Юрьевич — соискатель кафедры хирургических болезней № 2 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Щербаков Дмитрий Андреевич — соискатель кафедры хирургических болезней № 2 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Список принятых сокращений

ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия
КТ — компьютерная томография
СПВ — селективная проксимальная ваготомия
СРП — спонтанный разрыв пищевода
СтВ — стволовая ваготомия
УЗИ — ультразвуковое исследование
ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ — электрокардиограмма

Введение

В структуре заболеваний пищевода повреждения занимают 
особое место. К ним относятся травмы органа инородными 
телами, при термических ожогах, при отравлениях коррозийными жидкостями, инструментальных исследованиях и лечебных манипуляциях на глотке, трахее, пищеводе, при закрытых и открытых ранениях шеи, грудной клетки, а также заболеваниях желудка, диафрагмы, двенадцатиперстной кишки 
и поджелудочной железы.
Анатомические особенности органа, его протяженность, 
охватывающая три важнейшие области, связь с соседними 
жизненно важными структурами, клетчаточными пространствами переднего и заднего средостения требуют выполнения 
вмешательств высокой сложности и ответственности. Анализ 
причин неудовлетворительных результатов лечения повреждений пищевода показывает, что они во многом связаны с недостаточной осведомленностью врачей о клинических проявлениях и диагностике этой патологии, особенностях хирургической тактики и принципах лечения. Основной причиной 
столь банального на первый взгляд заключения является 
относительная редкость такой патологии, а отсюда и отсутствие необходимости приобретать и пополнять знания по вопросу, который потребует принятия решения и выполнения 
действий, являющихся обязанностью врача. Как показывает 
практика, каждая первая встреча врача-хирурга с больным, 
у которого имеется повреждение пищевода, сопровождается 
диагностическими и тактическими лечебными ошибками. Это 
свидетельствует о том, что вопросы организации помощи пациентам данной категории требуют совершенствования. Отсутствие центров по оказанию помощи больным с травмами 
пищевода затрудняет накопление опыта, являющегося основой для улучшения результатов их лечения.

Введение

Повреждения пищевода нередко носят ятрогенный характер 
и встречаются в практике врачей-эндоскопистов, оториноларингологов, анестезиологов и торакальных хирургов. В связи 
с этим знание клинических проявлений и диагностики перфораций пищевода, а также принципов профилактики развития 
таких осложнений имеет важное практическое значение.
Ранения, связанные с применением холодного и огнестрельного оружия, приводят к самым разнообразным повреждениям стенки пищевода. Это требует индивидуального подхода 
при оказании помощи больному. По современным данным, 
при повреждениях пищевода частота летальных исходов колеблется от 3 до 67% и в среднем составляет 19,7% [12, 138]. 
При этом оказание хирургической помощи через сутки после 
повреждения пищевода увеличивает число осложнений в 2,5 
раза, а риск летального исхода — в 2 раза [131]. В настоящее 
время эндоскопия позволяет не только диагностировать различные осложнения при лечении пациентов с заболеваниями 
и травмами пищевода, но и своевременно их купировать, что 
зачастую позволяет избежать традиционного оперативного 
лечения [54].
Многие из перечисленных вопросов до настоящего времени продолжают обсуждаться и дискутироваться.

Глава 1.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПОДХОДОВ 
ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ 
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА

Первое упоминание о гнойном воспалении в загрудинном 
отделе у юноши связано с именем Галена (130–210 гг. н.э.), 
хотя термин «медиастинит» был введен Авензором. В России 
описание воспаления средостения принадлежит Г. Гуму 
в книге «Начальные основания врачебной науки» (Петербург, 
1786).
В 1806 г. было издано «Краткое наставление о важнейших 
хирургических операциях», сочиненное Главным медицинским инспектором Яковом Виллие, в котором была глава, 
посвященная «Извлечению тел из пищеварительного канала», 
ставшая первым руководством по военно-полевой хирургии 
в России.
В 1842 г. выдающийся деятель российской медицины, 
видный хирург и физиолог, доктор медицины, профессор 
Московского университета В.А. Басов на заседании общества 
испытателей природы прочитал доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных», который был опубликован в журнале «Записки по части врачебных наук» в 1843 г. 
В нем получила теоретическое и практическое обоснование 
возможность выполнения гастростомии [69].
Только спустя четыре года Sedillot из Страсбурга представил в Парижскую Академию наук свои три доклада 
о «Gastrostomie fi stuleuse» [124]. В клинике первая подвесная 
гастростомия была выполнена Седилло 13 ноября 1849 г., однако больной умер через час после операции. Лишь в 1853 г., 
используя принципы техники операции по В.А. Басову, при 
которой желудок подшивали к передней брюшной стенке, 

Глава 1. Этапы развития подходов при лечении больных с повреждениями пищевода

ему удалось получить положительный результат. К сожалению, дальнейший мировой опыт применения гастростомии 
оставался неудовлетворительным, и только в 1876 г. французскому хирургу Вернею удалось получить отдаленный положительный результат. К этому же периоду относится и начало использования операции профессором В.Ф. Снегиревым 
в России.
В развитии хирургии средостения большая заслуга принадлежит Н.И. Пирогову (1852) [73], который на замороженных 
трупах подробно описал строение средостения и возможные 
доступы к нему. Позже топографическая анатомия средостения была изложена в диссертации В. Руднева (1889).
Важным этапом в хирургии повреждений пищевода и лечении медиастинита явилась разработка проблемы доступа 
к средостению и пищеводу. В 1954 г. С.С. Юдин [124] писал, 
что русским ученым «принадлежит приоритет в отношении 
либо основной руководящей идеи, открывающей новые пути 
в хирургии пищевода, либо первого успешного осуществления 
тех задач, которые назревали уже давно, но практическое решение которых не могли дать хирурги других стран».
Профессор Петербургской военно-медицинской академии 
И.И. Насилов (1883–1888) предложил и разработал на трупах 
технику внеплеврального доступа к заднему средостению 
и пищеводу путем резекции четырех ребер на спине, опубликованную им в статье «Эзофаготомия и иссечение пищевода 
внутри груди» [67], а в 1889 г. А.А. Бобров первым применил 
эту операцию в клинике.
В 1894 г. С.П. Федоров на заседании хирургического общества Москвы сделал сообщение о наружном сечении пищевода при закупорке инородным телом [60].
В 1899 г. В.И. Разумовский [90] предложил для вскрытия 
средостения шейную медиастинотомию через дугообразный 
доступ над яремной вырезкой. В 1890 г. В.Д. Добромыслов, 
ученик профессора В.Д. Салищева, приступил к экспериментам на трупах и собаках с целью изучить возможности 

Глава 1. Этапы развития подходов при лечении больных с повреждениями пищевода

подхода к пищеводу через плевральную полость. В журнале 
«Врач» за 1900 г. в № 28–30 [36] им был описан первый в мире 
успешный случай трансплевральной резекции пищевода. Основные итоги исследования подведены им в 1903 г. в статье 
«К вопросу о резекции пищевода в грудном отделе чресплевральным способом» [37]. Лишь в 1913 г. F. Torek, не ссылаясь 
на работы В.Д. Добромыслова, впервые выполнил успешную 
резекцию пищевода через плевральную полость у женщины 
преклонного возраста. В дальнейшем он неоднократно пытался провести этим методом резекцию пищевода, но ни одна 
операция не закончилась успехом [112].
Доступ к переднему средостению с помощью полного продольного пересечения грудины был предложен Мильтоном 
в 1897 г., экстраперитонеальной диафрагмотомии — Моклером 
в 1910 г. Отдельные их модификации предложили Вильмс 
(Wilms, 1906), Изелин (Iselin, 1906), Джонсон (Jonson, 1949) 
и др.
В 1928 г. A. Seiff ert предложил дренировать средостение 
через просвет пищевода, используя для этого специально 
изготовленный инструментарий, вводимый через эзофагоскоп [73].
А.Г. Савиных (1942, 1943, 1946) для подхода к средостению 
использовал чрезбрюшинную медиастинотомию [101, 102, 
103], которую Б.С. Розанов (1949) применил для вскрытия 
и дренирования нижних отделов заднего средостения при повреждениях пищевода, осложненных медиастинитом [95].
Изучением вопросов клиники, диагностики и лечения заболеваний пищевода и средостения занимались многие известные советские хирурги и клиницисты: Д.Г. Рутенберг 
[100], П.Н. Куприянов [51], С.А. Рейнберг [93], А.А. Вишневский [27], К.Н. Зиверт [42], О.М. Авилова [4], Ю.Ю. Джанелидзе [34], А.Н. Бакулев [10], Б.С. Розанов [96], Б.В. Петровский [73]. В 1952 г. А.Я. Ивановым была защищена докторская 
диссертация на тему «Острые гнойные медиастиниты травма

Глава 1. Этапы развития подходов при лечении больных с повреждениями пищевода

тического происхождения» [44], Е.Н. Поповым (1955) — кандидатская диссертация «Острые медиастиниты при травмах 
пищевода инородными телами» [84]. В 1959 г. А.Я. Иванов 
выпустил монографию «Абсцессы и флегмоны средостения 
(медиастиниты)» [45].
Повреждения пищевода и возникающие при этом осложнения зависят от исходной патологии. В фундаментальном 
руководстве «Die Chirurgie Des Traumas» (Берлин, 1956) под 
редакцией M. Zetkin и Е.Н. Kuhtz профессор A.S. VanTreeck 
подробно описал клинические проявления, диагностику 
и лечение травм пищевода инородными телами, осложнения 
травм пищеводно-бронхиальными и пищеводно-аортальными 
свищами.
А.А. Русановым в монографии «Рак пищевода» (1974) изложены и обоснованы тактические вопросы повреждений пищевода при раке [98]; А.А. Вишневский и А.А. Адамян в книге 
«Хирургия средостения» (1977) описали особенности клинического течения неспецифических медиастинитов [28]. Основными факторами, способствующими развитию медиастинита, 
были в том числе поздняя диагностика травмы пищевода 
и трахеи при цервикоторакальных ранениях (26,1%) на фоне 
позднего обращения за медицинской помощью (53,3%) [33]. 
Было доказано, что лечение больных с медиастинитом следует 
проводить с учетом реакции иммунной системы больного [20].
Г.Л. Ратнером и В.И. Белоконевым в книге «Ожоги пищевода и их последствия» (1982) выделены варианты клинической картины перфораций пищевода [91]. В работах А.Ф. Черноусова с соавт. (1990) «Пластика пищевода желудком при 
раке и доброкачественных стриктурах» (1990) [114] и «Хирургия пищевода» (2000) [115] подробно описаны тактические вопросы лечения осложнений при пластике пищевода.
Успехи торакальной хирургии в начале 50-х годов XX в. 
не могли не оказать влияние на принципы лечения больных 
с медиастинитом. Появились многочисленные публикации, 
посвященные дренированию средостения через плевральную