Организация, оценка эффективности и результативности оказания медицинской помощи

Москва
ИНФРА-М
2021

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОЦЕНКА 
ЭФФЕКТИВНОСТИ 
И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ 
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ 
ПОМОЩИ

Ì.È. ÃÀÄÀÁÎÐØÅÂ, Ì.Ì. ËÅÂÊÅÂÈ×,
Í.Â. ÐÓÄËÈÖÊÀß

МОНОГРАФИЯ

Гадаборшев М.И.
Организация, оценка эффективности и результативности 
оказания медицинской помощи : монография / М.И. Гадаборшев, М.М. Левкевич, Н.В. Рудлицкая. — Москва : ИНФРА-М, 
2021. — 424 с. — (Научная мысль).

ISBN 978-5-16-006315-7 (print)
ISBN 978-5-16-104485-8 (online)

В монографии содержатся концептуальные и методические подходы 
к организации оказания медицинской помощи, оценке эффективности реализации государственной и муниципальной политики в сфере 
здравоохранения, а также результативности деятельности медицинских 
организаций. 
Предназначена для ученых-экономистов, занимающихся проблемами 
повышения эффективности бюджетных расходов при оказании социально значимых услуг в сфере здравоохранения.
УДК 61(075.4)
ББК 65.495

Г13

ISBN 978-5-16-006315-7 (print)
ISBN 978-5-16-104485-8 (online)
© Гадаборшев М.И., Левкевич М.М., 
 
Рудлицкая Н.В., 2013

УДК 61(075.4)
ББК 65.495
       Г13

Оригинал-макет подготовлен в НИЦ ИНФРА-М

Подписано в печать 28.07.2020. 
Формат 6090/16. Бумага офсетная. Гарнитура Newton. Печать цифровая. 
Усл. печ. л. 27,0. ППТ20. Заказ № 00000
Цена свободная.

ТК 401900-1157259-250912

ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127214, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1
Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29
E-mail: books@infra-m.ru        http://www.infra-m.ru

Отпечатано в типографии ООО «Научно-издательский центр ИНФРА-М»
127214, Москва, ул. Полярная, д. 31В, стр. 1
Тел.: (495) 280-15-96, 280-33-86. Факс: (495) 280-36-29

ФЗ 
№ 436-ФЗ
Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 2 ст. 1

Введение 
 
В последнее десятилетие российская система здравоохранения претерпевает перманентные изменения, что обусловлено существенными 
институциональными преобразованиями, связанными, прежде всего, с 
реализацией административной и бюджетных реформ, предопределяющих повышение эффективности использования бюджетных средств и 
обеспечения качества государственных (муниципальных) услуг и в целом социального обслуживании населения. И если установленные в 
2011 г. приоритеты государственной политики в сфере здравоохранения 
(повышение качества медицинского обслуживания населения в системе 
обязательного медицинского страхования за счет перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи и др.) соответствуют лучшей мировой практике и уровню развития социальноэкономических отношений в России, то механизм реализации государственной и муниципальной политики в этой сфере требует принципиальных преобразований. Это подтверждается несоответствием динамики результатов деятельности медицинских учреждений, оказывающих 
государственные (муниципальные) услуги населению в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), целевым установкам в области качества медицинского обслуживания. Так, в 2010 г. число обоснованных претензий по установлению дефекта оказания медицинской 
помощи в случае смерти пациента может быть оценено в 150 тыс. случаев в год (500 тыс. случаев вместе с пожилым населением). По оценкам 
независимых экспертов ежегодно смерть пациентов в результате ошибочных действий медицинских работников наступает в 45–50 тыс. случаях ежегодно, потенциально число претензий на признание инвалидности результатом дефекта оказания медицинской помощи может составить 170 тыс. ежегодно [92].  
Заявленный на государственном уровне переход от модели управления затратами к управлению результатами основан на новых научно 
обоснованных критериях и методах оценки эффективности реализации 
государственной политики в сфере здравоохранения на всех иерархических уровнях, новых методах и инструментах управления различными 
субъектами для создания конкурентных условий при размещении государственного (муниципального) заказа и реализации государственного 
(муниципального) задания. 
Анализ критериев деятельности системы здравоохранения показал 
несоответствие используемых методов и инструментов управления целям и задачам современной государственной политики в сфере здравоохранения и требуемому уровню менеджмента. Существующий механизм реализации государственной политики в отношении субъектов 
здравоохранения – медицинских учреждений, не обеспечивает должный 
уровень результативности проводимых мероприятий и не направлен на 
создание конкурентных условий в борьбе за получение государственного (муниципального) заказа. В этой связи возникает потребность в 

оценке эффективности реализации государственной политики в сфере 
здравоохранения и ее соответствия происходящим институциональным 
преобразованиям для повышения качества менеджмента медицинских 
учреждений, модернизации и адаптации лучших практик в области 
управления для использования в России.  
Оценка эффективности государственной и муниципальной политики 
в сфере здравоохранения в контексте проводимых реформ, формирование механизма ее реализации и разработка новых подходов в этой 
предметной области актуальны не только с теоретической, но и с практической точки зрения.  
На протяжении последних лет основной целью реформирования 
бюджетного процесса является повышение эффективности бюджетных 
расходов путем внедрения системы бюджетирования, ориентированного 
на конечные результаты (БОР), суть которой заключается в распределении бюджетных ресурсов между администраторами бюджетных средств 
или реализуемыми ими бюджетными программами в прямой зависимости от достижения конкретных результатов [88].  
Минэкономразвития 
РФ 
разработан 
«Прогноз 
социальноэкономического развития Росс. Федерации на 2012 год и плановый период 2013 - 2014 годов», в котором отмечено, что к 2013 г. «предстоит 
внедрить преимущественно одноканальное финансирование медицинских организаций с поэтапным переходом на оплату медицинской помощи по всем статьям расходов (по полному тарифу) за счет средств 
обязательного медицинского страхования, а также внедрить эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат» [119].  Следовательно, определение результативности деятельности учреждений здравоохранения позволит оценить достижение конечного социально значимого эффекта и, соответственно, позволит рационально распределять бюджетные средства. 
Одной из основных проблем качества медицинских услуг, предоставляемых субъектами государственного сектора институциональной 
структуры сферы здравоохранения, является незаинтересованность государственных и муниципальных медицинских учреждений  в результатах своей деятельности.  В Письме Министерства здравоохранения и 
социального развития Росс. Федерации от 29 июня 2009 г. № 20-0/10/25067 отмечено, что «внедрение в практику здравоохранения эффективных способов оплаты медицинской помощи позволит обеспечить доступность и качество предоставляемой населению медицинской помощи, 
а также экономическую заинтересованность учреждений здравоохранения и персонала в результатах своего труда» [121]. 
Решение этих задач требует комплексного и системного подхода, базирующегося на применении определенных параметров и индикаторов в 
управлении медицинскими организациями, соответствующего учетноаналитического обеспечения, способствующего раскрытию информации 
для заинтересованных пользователей на основе ключевых показателей 
эффективности и ключевых показателей результативности.  

 

 

Многообразие и сложность проблем разработки и реализации государственной политики в сфере здравоохранения, в том числе проблем 
оценки результативности деятельности органов государственного (муниципального) управления, эффективности и результативности функционирования медицинских организаций, требуют анализа теоретических и практических разработок как в области модернизации государственного сектора экономики и управления системой оказания медицинской помощи в России и за рубежом, так и в области теории управления 
социально-экономическими организациями, общего, стратегического 
менеджмента и методического обеспечения управления по результатам. 
Большой вклад в решение теоретико-методологических проблем 
разработки и реализации государственной социально-экономической 
политики, в том числе в сфере здравоохранения, внесли такие ученые 
как Р.А. Гусейнов, В.В. Леонтьев, Г.П. Литвинцева, Т.В. Никонова, 
Р.М. Нуреев, Ю.Г. Одегов, С.А. Сухарев, М.В. Удальцова, С.Г. Хабаев и 
др.  
Среди авторов, занимающихся проблемами экономики и управления 
в общественном секторе, в том числе здравоохранении, следует отметить таких ученых как А.В. Решетников, В.Ю. Семенов, Н.В. Фадейкина 
и др.  
Исследованию теоретических, методологических и методических 
проблем формирования и развития системы оказания медицинской помощи населению в условиях институциональных изменений посвящены 
работы 
Ю.И. Григорьева, 
Н.Б. Грищенко, 
Р.М. Зельковича, 
А.Л. Линденбратена, 
Э.М. Фрида, 
В.И. Шевского, 
И.М. Шеймана, 
С.В. Шишкина и др.  
Разработки в области теории и практики управления организационными системами представлены в работах Р. Акоффа, И. Ансоффа, 
А.И. Бланка, В.В. Глухова, К. Друри, В.И. Кнорринга, Б.З. Мильнера, 
М.В. Мельник, 
М.Х. 
Мескон, 
Л.Е. Никифоровой, 
С.Г. 
Хабаева, 
Д. Харрингтона, Ю.А. Цыпкина, П.В. Шеметова и др.  
Вопросам формирования методического инструментария оценки 
эффективности и результативности деятельности экономических субъектов 
посвящены 
работы 
таких 
ученых 
как 
И.В. Баранова, 
Т.А. Владимирова, 
О.П. Зайцева, 
М.М. Левкевич, 
Д.А. Панков, 
Г.В. Савицкая, С.Г. Хабаев, А.Д. Шеремет и др.  
Работы названных авторов внесли значительный вклад в развитие 
теории, методологии и практики управления системой здравоохранения, 
однако не исчерпали ее, о чем свидетельствуют многочисленные дискуссии в научной среде, органах власти, общественных организациях 
относительно механизма реализации государственной и муниципальной 
политики в сфере здравоохранения в условиях реформирования его институциональной структуры, что обусловливает необходимость дальнейших исследований. 
 
 
 

Глава 1 
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ: 
КОНЦЕПТУАЛЬНЫЙ И ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТЫ  
1.1. СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 
 
 
Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой и специфической сферой национального хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального принципа – сохранение и 
улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной, 
специализированной лечебно-профилактической помощи. В соответствии 
с Приказом Росстата от 22 ноября 2010 г. № 409 «здравоохранение – система охраны здоровья граждан в стране. В нее включаются организации, 
учреждения, предприятия, ассоциации, научные общества, специалисты и 
другие хозяйственные субъекты, вне зависимости от их ведомственной 
принадлежности. Их деятельность должна быть связана с производством, 
обеспечением, контролем качества, реализацией лекарственных средств, 
медицинской техники, медицинских услуг, проведением работ по предупреждению заболеваний, организаций и управлением процессами и финансами в сфере охраны здоровья граждан…» [1156]. 
Стратегическим направлением государственной политики в сфере 
здравоохранения является сохранение и улучшение здоровье граждан, 
от состояния которых зависит будущее нации, т.е. людских ресурсов, 
необходимых для экономического развития страны и обеспечения ее 
национальной безопасности. Следовательно, здоровье – это и ресурс, и 
фактор экономики. Система здравоохранения призвана решать стратегические задачи развития страны, укрепляя физическое и социальное 
благополучие граждан и удовлетворяя растущие потребности в медицинской помощи. Здравоохранение призвано внести свой вклад в формирование производственного потенциала общества, обеспечивая необходимое воспроизводство трудовых ресурсов [176]. Если актуальность 
проблем сохранения этого ресурса не вызывает сомнений, то дискуссионными являются вопросы о системе управления здравоохранением, 
механизме достижения поставленных на государственном уровне стратегических и тактических целей.  
Развитие системы здравоохранения в России прошло сложный путь 
от народной медицины до земской и далее государственной медицины 
(табл. 1).  
Таблица 1 
Этапы развития системы здравоохранения в России 
Этап 
Характеристика 

Народная 
медицина 
Использование знаний о методах и средствах лечения, 
передаваемых из поколения в поколение знахарями и 
знахарками; отсутствие государственных лечебных заведений  

Церковная 
медицина 
С развитием христианства при монастырях создаются 
больницы; за лечение в монастырских больницах плата 
не взималась; помимо лечения в монастырских больницах обучают медицине 

Светская 
(мирская) 
медицина 

Для службы при дворе приглашаются лекари из–за границы (в основном греки), которые оказывали услуги за 
плату 

Приказная 
медицина 
Берет начало с создания Аптекарского приказа; основные направления деятельности – организация больниц, 
психиатрических учреждений, подготовка фельдшеров, 
борьба с эпидемиями. Впервые появляются признаки 
государственной медицины 

Земская 
медицина 
В ходе административной реформы, проводимой при 
Александре II, с 1864 г. больницы переходят в ведение 
вновь созданных земств (орган самоуправления в сельской местности) и финансируются за счет получаемых 
налогов (на недвижимость). Земская медицина развивалась по двум направлениям: 
– разъездная медицинская помощь (в определенные дни 
земский врач объезжал селения и в выездных пунктах 
принимал больных); 
– стационарная медицинская помощь (врач заведовал 
участковой больницей и осуществлял амбулаторный 
прием, на котором заполнял на каждого больного амбулаторную карту. Выезд осуществлял только в экстренных случаях).  
Сфера деятельности – оказание первой помощи сельскому населению, родовспоможение, борьбу с заразными заболеваниями, противоэпидемическую деятельность 

Государственная 
медицина 

Оказание медицинских услуг, финансирование которых 
осуществляется из государственного бюджета централизованно в рамках жесткого контроля, т.е. бесплатное 
оказание населению медицинских услуг государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями 
для обеспечения равного доступа всем категориям населения (без финансовых и других ограничений) [188] 

Бюджетностраховая 
медицина 

Бесплатная медицинская помощь населению предоставляется за счет двух источников – бюджетов всех уровней 
и системы обязательного медицинского страхования, 
которые разграничены по: видам медицинской помощи; 
видам лечебно – профилактических учреждений; категориям получателей помощи; статьям бюджетной классификации 

 
СССР явился первой страной, полностью национализировавший 
здравоохранение. К основным достижениям советского здравоохранения следует отнести обеспечение диспансерного обслуживания, повсе

местную организацию амбулаторно-поликлинической помощи населению.  
С середины 1980-х гг. в стране осуществляется поэтапное реформирование системы здравоохранения в форме так называемого нового хозяйственного механизма (1987–1991 гг.). Переход на рыночные отношения в 
1991–1999 гг. сопровождался резким ухудшением качества жизни населения, увеличением смертности и сокращением средней продолжительности жизни. Декларированные государством гарантии по оказанию качественной и бесплатной медицинской помощи населению не выполнялись; резко осложнилось социально-экономическое положение медицинского персонала в бюджетной сфере.  
Резкое ухудшение здоровья населения в этот период и, соответственно, основных показателей социально-экономического развития государства, обусловило изменение на макро- и мезоуровне приоритетов и 
разработку и принятию мер политического, экономического, правового, 
социального, медицинского характера, направленных на сохранение и 
укрепление физического и психического здоровья населения (например, 
Указ Президента РФ от 20 апреля 1993 г. № 468 «О неотложных мерах 
по обеспечению здоровья населения Российской Федерации»). Одним 
из первых законов, в котором охрана здоровья граждан получила статус 
государственной политики (табл. 2), стал Закон РФ от 28 июня 1991 г. 
№ 1499-1 (действовал до 01 января 2011 г.) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который ознаменовал переход к 
системе организации оказания и финансирования медицинской помощи, 
основанной на ОМС (тематическая структура Закона представлена в 
табл. 3, [345]). 
В настоящее время в России система нормативного регулирования 
сферы здравоохранения, определяющая приоритеты и механизмы реализации государственной политики в сфере здравоохранения включает: 
– Конституция РФ; 
– Федеральные законы;  
– Указы Президента РФ; 
– Постановления Правительства РФ; 
– нормативные правовые акты министерств;  
– нормативные правовые акты субъектов Федерации; 
– нормативно-правовые акты органов местного самоуправления; 
– 
внутренние нормативные документы медицинских организаций. 
Таблица 2  
Государственная политика в области охраны здоровья населения в соответствии с Законом РФ  от 29 ноября 2010г. № 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Росс. Федерации» 
Элементы 
Содержание 

Актуальность 
Резкое ухудшение здоровья населения вследствие [134] 
следующих причин:  
– обнищание наиболее уязвимых в социальном плане 
групп населения и социально-психологический стресс у 
значительной части населения как реакция на события 

переходного периода; 
– ухудшение качества питания по основным параметрам (калорийность, сбалансированность по белкам, жирам и углеводам, витаминная ценность, экологическая 
чистота); 
– быстрый рост числа несчастных случаев, отравлений 
и травматизма из-за нарастания пьянства и алкоголизма, 
наркомании, токсикомании; рост преступности; 
– развал государственной и региональной систем 
обеспечения учреждений медицинского обслуживания 
населения необходимыми лекарствами и медицинским 
оборудованием; 
– снижение качества медицинской помощи для беднейших слоев населения, особенно нуждавшихся в медицинской помощи и не имеющих возможности лечиться за 
собственный счет и т.д. 

Цель 
Усиление заинтересованности и ответственности населения, государства, предприятий, учреждений, других 
организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечение конституционных прав 
граждан России на медицинскую помощь. 
Переход к бюджетно-страховой системе здравоохранения, призванной укрепить финансовую базу отрасли, 
повысить роль экономических регуляторов деятельности 
лечебно-профилактических учреждений. 

Направления 
государственной политики  

Выделены два направления государственной политики: 
– в области охраны здоровья населения; 
– в области обязательного медицинского страхования. 
Выделены:  
– осуществление мероприятий по разработке и реализации целевых программ;  
– обеспечение профессиональной подготовки кадров;  
– развитие материально-технической базы учреждений 
здравоохранения; 
– субсидирование конкретных территорий с целью 
выравнивания условий оказания медицинской помощи 
населению по обязательному медицинскому страхованию;  
– оплату особо дорогостоящих видов медицинской 
помощи;  
– финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;  
– оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и реализации других целей в области охраны здоровья населения 

Тематическая структура Закона Росс. Федерации от 29 ноября 2010 г. 
№ 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Росс. Федерации» 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 

3. Субъекты и участники ОМС 

Застрахованные лица, страхователи, 
страховщик, территориальные фонды, СМО (ст. 10-14) 

Субъекты и участники 
ОМС (ст. 9) 

1. Общие положения 

Предмет регулирования, правовые основы ОМС (ст.1,2) 

Основные понятия, принципы 
ОМС  (ст. 3,4) 

2. Полномочия РФ и субъектов РФ в сфере ОМС 

Полномочия РФ 
в сфере ОМС (ст. 5) 
 

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» 
от 29 ноября 2010 г. 

4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, СМО и МО 

Права и обязанности застрахованных лиц  (ст. 16) 

Права и обязанности страхователей (ст. 17) 

Права и обязанности 
СМО (ст.19) 

Права и обязанности медицинских организаций (ст. 20) 

5. Финансовое обеспечение ОМС 

Полномочия органов государственной власти субъектов РФ 
в сфере ОМС