Комплексная реабилитация инвалидов в учреждениях социальной защиты

Í. Ï. Æèãàðåâà

ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß
ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÈÍÂÀËÈÄÎÂ
 Ó×ÐÅÆÄÅÍÈßÕ
ÑÎÖÈÀËÜÍÎÉ ÇÀÙÈÒÛ

Учебнопрактическое пособие

2е издание

Москва
Издательскоторговая корпорация «Дашков и К°»
2017

УДК 364
ББК 65.27
          Ж68

ISBN 9785394027192
© Жигарева Н. П., 2016
© ООО «ИТК «Дашков и К°», 2016

Рецензенты:
Г. П. Киндрас — доктор медицинских наук, профессор, главный
научный сотрудник отдела методологического обеспечения МСЭ ФГУ
«Медикосоциальная экспертиза» ФМБА России;
Б. А. Сырникова — доктор медицинских наук, профессор, директор реабилитационного центра для инвалидов Департамента социальной защиты населения г. Москвы.

Жигарева Н. П.
Комплексная реабилитация инвалидов в учреждениях социальной защиты: Учебнопрактическое пособие / Н. П. Жигарева. — 2е изд. — М.: Издательскоторговая корпорация «Дашков и К°», 2017. — 216 с.

ISBN 9785394027192

Издание посвящено актуальной проблеме комплексной  реабилитации инвалидов, проживающих в психоневрологических учреждениях системы социальной защиты населения
г. Москвы. В работе  рассматривается структура контингента
инвалидов в медикосоциальном аспекте, освещаются вопросы организации медицинской, трудовой и социальной реабилитации, показываются особенности реабилитационного подхода к инвалидам в этих учреждениях. В книге введено новое
понятие “реабилитационное пространство”, отражающее современные представления о комплексной реабилитации, основанное на биопсихосоциальной концепции о психической болезни и психиатрической реабилитации.
Для врачейреабилитологов, психологов, специалистов по
социальной работе, а также студентов медицинского и социального профилей.

Ж68

Ââåäåíèå

Реабилитация психически больных и инвалидов представляет актуальную медикосоциальную проблему в связи с ростом распространенности и увеличением численности лиц с данной патологией. Необходимость их комплексной реабилитации
обусловлена тем, что психические заболевания приводят к изменениям личности, социальной дезадаптации и значительно
снижают способность больных к социальному функционированию (Н.Ф. Дементьева, 2005; Д.Ф. Хритинин и соавт., 2009;
М.А. Некрасов, 2008).
Проведенные научные исследования в области реабилитации психически больных и инвалидов отражают различные мнения ученых на этот процесс. История реабилитации психически больных свидетельствует об определенной динамике взглядов со смещением акцентов с трудовой реабилитации (трудоустройства) на социальную и психосоциальную реабилитацию
(Д.Е. Мелехов, 1963; Е.Д. Красик, 1986; М.С. Розова, 1985; Г.Я. Авруцкий, 1988; Д.Е. Лившиц, 1981; М.М. Кабанов, 1998; И.Я. Гурович, 2006). Зарубежные авторы (L. Bachrach , 1992; R. Liberman,
1992; К.П. Кискер и соавт., 1999 и др.) также разносторонне исследовали эту проблему. Проблема реабилитации психически
больных, находящихся в населении, усугубляется социальноэкономической ситуацией в стране, что делает практически невозможным их трудоустройство как одного из основных направлений комплексной реабилитации.
Психически больные, находящиеся в условиях психоневрологического интерната (ПНИ), относятся к категории длительно госпитализированных. Они испытывают на себе своеобразС глубоким чувством уважения и благодарности
всем, кто оказывал мне помощь и содействие

ное социальносредовое воздействие монотонного образа жизни, ограниченной занятости, недостаточного контакта со здоровым окружением (Н.Ф. Дементьева, 1993, 2008; Н.А. Береговский, 2000; J.K. Wing, 1992; D. Abrahamson, 1993).
При обсуждении вопросов реабилитации психически больных и инвалидов исследователи чаще делают акцент на их личностных особенностях, на реабилитационном потенциале, больше придают значения формам и методам собственно реабилитационного воздействия (Н.К. Гусева, 2002; З.М. Аминова, 2009;
И.А. Лукьянова, 2009) и в значительно меньшей степени касаются социальносредового окружения инвалидов. Между тем
эти объективные факторы играют существенную роль в реабилитации и их значение нельзя игнорировать.
Длительное, многолетнее и, по существу, пожизненное пребывание психически больных в психоневрологических интернатах накладывает определенный отпечаток на личность больных. Наряду с биологическими (патологическими) социальные
(ситуационные) факторы негативно отражаются на клиническом состоянии больных. Они усугубляют дефект, отстраняют
инвалидов от участия в “жизни” учреждения, способствуют усилению их пассивности, апатии и зависимости (Г.П. Киндрас, 2001;
В.М. Розенцвайг, 2004). Эти обстоятельства делают необходимым разработку реабилитационных мероприятий, которые отвечали бы особенностям контингента больных, находящихся в
психоневрологических учреждениях, могли бы нивелировать
негативные ситуационные факторы и составить альтернативу
их влиянию. С учетом этого комплексная реабилитация контингента инвалидов должна представлять собой систему активирующих, стимулирующих мер в условиях реально существующего окружающего пространства.

Ñïèñîê ñîêðàùåíèé

АХЭСИ — ингибитор ацетилхолинэстеразы
ГК — Гражданский кодекс
ГКБ — городская клиническая больница
ДСЗН — Департамент социальной защиты населения
ДДИ — детский доминтернат
ЕДВ — единовременная выплата
ЕКВ — единовременная компенсационная выплата
ЗОД — заболевания органов дыхания
ИПР — индивидуальная программа реабилитации
КУФ — коротковолновое ультрафиолетовое излучение
ЛПМ — лечебнопроизводственные мастерские
ЛПУ — лечебнопрофилактическое учреждение
ЛТМ — лечебнотрудовые мастерские
ЛФК — лечебная физкультура
МЗ — Министерство здравоохранения
МКБ — международный классификатор болезней
МСЭ — медикосоциальная экспертиза
МТ — магнитотерапия
ОВД — отделение внутренних дел
ОРК — оздоровительнореабилитационный комплекс
ОМС — обязательное медицинское страхование
ПБ — психиатрическая больница
ПВТ — пансионат ветеранов войны и труда
ПНИ — психоневрологический интернат
ПП — Постановление Правительства
ППБ — полипрофессиональная бригада
РФ — Российская Федерация
СМТ — синусоидномодулярные токи (амплипульс)

ТК — Трудовой кодекс
ТСР — технические средства реабилитации
РУСЗН — районные управление социальной защиты населения
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФБ МСЭ — Федеральное бюро медикосоциальной экспертизы
ФГУ — Федеральное государственное учреждение
ФЗ — Федеральный закон
ФМБА — Федеральное медикобиологическое агентство
ФСС — Фонд социального страхования
ЦИЭТИН — центральный институт экспертизы трудоспособности инвалидов
ЦНС — центральная нервная система
ЦСО — центр социального обслуживания
ЮАО — Южный административный округ
CDR — шкала Clinical Dementia Rating
DAP (Daily Activity Patient) — шкала повседневной активности больных
MMSE — MiniMental State Examination — краткая шкала
оценки психического статуса

Ãëàâà 1
Ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû ðåàáèëèòàöèè
ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ è èíâàëèäîâ

Проблемы реабилитации психически больных и инвалидов
требуют освещения вопросов их реабилитации независимо от
типа инвалидизирующего заболевания с учетом правового аспекта реабилитации. Эта проблема имеет международный характер.
В Федеральном законе от 24.11.1995 г. № 181ФЗ “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” приведено
понятие реабилитации инвалидов. Она рассматривается как
система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация направлена на устранение или
возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации
инвалидов, достижения ими материальной независимости и их
интеграции в общество.
Это базовое понятие принято научной общественностью и
используется при исследовании реабилитации лиц с различными инвалидизирующими заболеваниями (С.Н. Пузин, Д.И. Лаврова, Д.А. Дымочка, 2008; О.С. Андреева, 2002; Н.Ф. Дементьева,
2000; А.В. Кораблев, 2006; Т.А. Дубровская, 2007 и др.).
К проблеме реабилитации психически больных и инвалидов непосредственное отношение имеет Закон РФ от 02.07.1992 г.
№ 31851 “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”. В этом законодательном документе

(ст. 16) написано, что “для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной поддержки государство создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь”.
Концептуальный подход к реабилитации отражен в основных принципах медикосоциальной реабилитации инвалидов
(О.С. Андреева, Д.И. Лаврова с соавт., 1997):
– государственный характер гарантий соблюдения прав
инвалидов в области медицинской, профессиональной и социальной реабилитации;
– приоритет интересов инвалидов при осуществлении реабилитационных мероприятий;
– общедоступность системы реабилитации на основе учета
физических, психофизиологических, социальных особенностей
инвалидов;
– оказание помощи на возможно более ранней стадии, когда должны быть приняты все меры для уменьшения масштабов
и последствий инвалидности до минимума, а неизбежные последствия компенсированы наиболее эффективным образом;
– оказание индивидуальной помощи в зависимости от конкретных потребностей каждого инвалида в отдельности средствами, соответствующими этим потребностям;
– многообразие форм и методов реабилитации на основе
системного подхода при их осуществлении;
– государственнообщественный характер управления системой реабилитации инвалидов;
– обеспечение координации деятельности служб, осуществляющих медикосоциальную реабилитацию.
Актуальность обсуждения проблемы реабилитации психически больных обусловлена рядом причин, среди которых рост
числа инвалидов вследствие психических заболеваний
(И.К. Сырников, 2002). На конец 2006 г. абсолютное число этой
категории инвалидов в России составляло 1 010 745 человек.
Важность этой проблемы подтверждается еще и тем фактом,

что число психически больных инвалидов, трудоустроенных и
работающих на общем производстве, сократилось с 6013 до 3008
человек. Доля работающих инвалидов на общем производстве в
РФ составляет 3,6% (М.А. Некрасов, 2008).
Положения Д.Е. Мелехова о реабилитации психически больных и инвалидов нашли свое развитие в работах сотрудников
ЦИЭТИН (М.С. Розова с соавт., 1981; Г.П. Киндрас, 1998;
О.А. Миронова, 1991; Н.П. Жигарева, 1993 и др.). Это целостное
направление научных исследований, показавших потенциальные способности психически больных к реабилитации и нуждающихся в адекватном трудоустройстве для реализации предпосылок к социальной интеграции. Были разработаны показания к трудовой деятельности, сформулированы положения о
специфических условиях и характере труда психически больных, научно обосновано трудоустройство этой категории больных и инвалидов с учетом нозологической принадлежности заболеваний.
В стационарных учреждениях системы социальной защиты важность лечебнотрудовой деятельности инвалидов и пожилых людей нашла подтверждение в нормативном документе
“О порядке участия граждан пожилого возраста и инвалидов,
проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания, в лечебнотрудовой деятельности”. В нем прописаны задачи, виды, продолжительность лечебнотрудовой деятельности, добровольность и безопасность условий труда, условия материального вознаграждения за выполненные работы.
С конца 90х гг. прошлого столетия активно развивается
концепция биопсихосоциальной сущности человека, рассматривающая его как единое целое. Это стало предпосылкой к пересмотру концепции здоровья и болезни, а также взглядов на процесс лечения, роль пациента в нем и позицию врача к больному
(Т.Д. Дмитриева, Б.С. Положий, 1994, 2002; Р.П. Ловелле,
Н.В. Кудрявая, 1999).
Биопсихосоциальный подход к болезни послужил предпосылкой к появлению и становлению нового подхода к реабили

тации — психосоциальной реабилитации (М.М. Кабанов, 1998;
И.Я. Гурович с соавт., 2004; В.Н. Краснов с соавт., 2006; А.В. Кораблев, 2007; Н.Ф. Дементьева с соавт., 2008; М.А. Некрасов, 2008).
Сущность психосоциальной реабилитации состоит в смещении акцентов в оказании психиатрической помощи (лечении и
реабилитации), в адресации ее к психологическому, личностному статусу индивида, что обеспечивает его адаптацию к новым
условиям, к окружающим людям, к производственному процессу, к обществу в целом. Приемы психосоциальной реабилитации оказывают социализирующее воздействие на больного, инвалида, способствуют восстановлению его коммуникативных
способностей, без которых невозможны общественно полезная
деятельность и полноценное социальное функционирование
(М.М. Кабанов, 1998; О.В. Лиманкин, 2004, 2007; И.Я. Гурович с
соавт., 2004).
При обсуждении проблемы реабилитации инвалидов и, в
частности, реабилитации инвалидов вследствие психических
расстройств правомерно обращение к понятию “реабилитационный потенциал”. Определению реабилитационного потенциала инвалида придается исключительно важное значение при
формировании индивидуальной программы реабилитации
(ИПР) и ее реализации (О.С. Андреева, 2002).
Реабилитационный потенциал в самом обобщенном виде
включает и соматические (физические) предпосылки, и личностные свойства, и психологический статус инвалидов. Особое
место при обсуждении проблемы реабилитационного потенциала приобретает оценка его психологического компонента
(Е.В. Залученова, 1998).
Существенное значение в оценке психологического компонента реабилитационного потенциала имеют особенности личности (направленность, уровень активности, содержание мотивации, сферы интересов, самооценка, уровень притязаний). Отклонения в различных сферах личностнопсихологических особенностей инвалида создают проблемы для его адаптации в окружающей среде, для интеграции в обществе (В.А. Петросян,