Методы диагностики нарушений глотания и логопедическая работа на ранних этапах реабилитации нейрохирургических больных : клинические рекомендации

ФГАУ «ННПЦН им. ак. Н.Н.Бурденко»  

Минздрава России 

Отделение нейрореабилитации 

Горячев А.С., Амосова Н.Н., Зуева Л.Н., Кирьянова Н.М. 

Методы диагностики нарушений 
глотания  и логопедическая работа  
на ранних этапах  реабилитации 
нейрохирургических больных 

Клинические рекомендации 

Москва 

В. Секачев 

2019 

2-е издание (электронное)

Г718

Горячев, А. С.

Методы диагностики нарушений глотания и логопедическая работа на ранних этапах реабилитации нейрохирургических больных 
[Электронный ресурс] : клинические рекомендации / А. С. Горячев, 
Н. Н. Амосова, Л. Н. Зуева [и др.]. ; ФГАУ «ННПЦН им. ак. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, Отделение нейрореабилитации. — 2-е изд. 
(эл.). — Электрон. текстовые дан. (1 файл pdf : 45 с.). — М. : Изд-во 
В. Секачев, 2019. — Систем. требования: Adobe Reader XI либо Adobe 
Digital Editions 4.5 ; экран 10".

ISBN 978-5-4481-0461-9
Материал, изложенный в методическом пособии, обобщает суммарный 
опыт многолетней работы врачей-реаниматологов и логопедов НИИ ИХ 
им. Н. Н. Бурденко по преодолению дисфагий и сочетанных речевых нарушений у нейрохирургических больных на ранних этапах реабилитации.

В брошюре приведена шкала оценки степени выраженности бульбарных 
нарушений, схемы логопедического обследования и методы работы по преодолению дисфагий.
Данный материал будет полезен логопедам, работающим не только в отделениях реанимации, но и в реабилитационных стационарах.

Деривативное электронное издание на основе печатного издания: Методы диагностики нарушений глотания и логопедическая работа на ранних этапах реабилитации 
нейрохирургических больных [Текст] : клинические рекомендации / А. С. Горячев, 
Н. Н. Амосова, Л. Н. Зуева и [др.]. ; ФГАУ «ННПЦН им. ак. Н. Н. Бурденко» Минздрава 
России, Отделение нейрореабилитации. — М. : Изд-во В. Секачев, 2017. — 44 с. — ISBN 
978-5-88923-925-3.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации.

ISBN 978-5-4481-0461-9
© А. С. Горячев, Н. Н. Амосова, Л. Н. Зуева, 
Н. М. Кирьянова, 2017
© В. Секачев, издание, 2017

Оглавление

Физиология глотания………………………………………….......3 
Нарушение глотания – дисфагия…………………………………9 
Осложнения дисфагии………………………………………… ..15 
Шкала оценки нарушений глотания………………………….....16 
Логопедическая работа по восстановлению глотания………...23 
Методы восстановления глотания……………………………....31 

Физиология  глотания 
 
Акт 
глотания 
– 
физиологический 
рефлекс, 
издавна 

интересовавший экспериментаторов и клиницистов. На сегодняшний день известно, что в нем участвуют 26 мышц, 6 пар черепномозговых нервов, а именно тройничный (V), лицевой (VII), 
языкоглоточный (IX), блуждающий (X – его спинальная ветвь), 
добавочный (XI) и подъязычный (XII). 

Акт глотания следует рассматривать как три последовательные 

физиологические фазы: ротовая (оральная), глоточная (фарингеальная) и пищеводная (эзофагеальная). Лишь оральная фаза 
глотания произвольна.  

Пища и жидкость, попадая в рот, «запечатываются» так назы
ваемым «передним затвором», создаваемым губами, челюстями и 
активированными  лицевыми мышцами. 

Продолжительность  ротовой фазы, обычно составляет от  3 до 

10 с. За это время пища, благодаря слаженной работе жевательных 
мышц, мышц языка над- и подподъязычных мышц, размельчается 
и обволакивается слюной. 

Таким образом формируется пищевой комок или болюс, 

который находится в передней части рта (между языком, зубами и 
твердым небом). 

Носоглотка остается пока открытой, изолированность же рото
вой полости от ротоглотки обеспечивается контактом дужек мягкого неба с корнем языка. 

Далее, произвольными движениями языка хорошо сформиро
ванный пищевой комок перемещается кзади и подталкивается к 
глотке. При его прохождении через складки зева в момент 
раздражения мягкого неба (так называемая «триггерная зона») 
возбужденные механорецепторы посылают информацию в ЦНС.  
Дыхание прекращается, как обычно происходит во время выдоха, 
то есть возникает дыхательное апноэ и инициируется глоточный 

рефлекс. С этого момента начинается фарингеальная фаза глотания, которая длится около 1 с. 

Фарингеальный паттерн глотания – это фиксированная после
довательность двигательных событий, являющихся одновременно 
и механизмами защиты дыхательных путей от аспирации. 

И в этой фазе можно выделить три этапа. 
Первый этап – разделение носовой и ротовой частей глотки.  
Мягкое небо поднимается, приближается к задней стенке 

глотки (таким образом увеличивая просвет перед пищевым 
комком) и с одновременно сокращающимся верхним констриктором глотки (валик Пассавана) образует «небно-глоточный затвор», который препятствует попаданию пищи в нос.  

«Небно-глоточный затвор» сохраняется в течение почти секун
ды, но при увеличении размеров пищевого болюса его существование продлевается. 

Второй этап – закрытие нижних дыхательных путей. Оно 

эффективно, если адекватно функционируют несколько двигательных механизмов: 

1) Сокращение подъязычно-язычной мышцы обеспечивает 

давление корня языка на надгортанник, превращая его в 
«заслонку» входа в гортань. 

2) Сокращение надподъязычных мышц (шилоподъязычной, 

подбородочно-подъязычной, двубрюшной, челюстно-подъязычной) 
поднимает и тянет вперед подъязычную кость и гортань, опуская 
надгортанник.  

3) Черпаловидные хрящи сближаются и двигаются вперед, 

контактируя с надгортанником. 

4) Смыкаются голосовые складки. Движение надгортанника 

способствует расширению просвета глотки и направляет пищевой  
комок. Надгортанник в механизме глотания действует пассивно, 
как нос корабля, направляя пищевой поток в обход голосовой 
щели. Край надгортанника является наиболее чувствительной 
триггерной зоной для глотания. 

Третий этап – очищение глотки облегчается, во-первых, 

укорочением глотки и уменьшением расстояния, по которому 
болюсу предстоит перемещаться внутри ее полости, а во-вторых, 
последовательными сокращениями констрикторов глотки, закрывающими фарингеальный просвет позади болюса, когда он устремляется вниз. Эта волна очищает все остатки проглоченной пищи. 
При этом язык остается прижатым к небу, образуя «небноязычный затвор», препятствующий возврату пищи в рот. Однако 
фарингеальное очищение невозможно без своевременного открытия верхнего пищеводного сфинктера (за 0,8-0,3 с до приближения 
пищевого комка). Еще до поднятия мягкого неба начинается 
релаксация этого сфинктера, а его открытие происходит после 
полной изоляции носовой части глотки.  

С момента открытия верхнего пищеводного сфинктера начи
нается пищеводная фаза глотания продолжительностью около 4 с. 
Необходимо напомнить о существовании трех сужений пищевода, 
из которых верхнее (фарингеальное), или верхний пищеводный 
сфинктер, и нижнее (диафрагмальное), или нижний пищеводный 
сфинктер, являются местами особой физиологической активности. 
Они функционально мощнее, чем другие подобные анатомические 
образования, и предупреждают ретроградное забрасывание пищи и 
аэрофагию во время дыхания, поскольку остаются закрытыми в 
период между глотательными движениями. 

Для неврологической практики дисфункция верхнего пищевод
ного сфинктера имеет большее значение. Его формирует перстневидно-глоточная (крикофарингеальная) мышца, которая напоминает ремень, охватывающий боковые поверхности перстневидного хряща и задние стенки глотки и пищевода.  

Вверху она граничит с косыми волокнами нижнего конст
риктора глотки, а внизу переплетается с циркулярными и продольными волокнами начала пищевода, составляя дно грушевидных карманов.  

Беспрепятственному движению пищевого болюса из глотки в 

пищевод способствуют несколько факторов: расслабление верхнего пищеводного сфинктера за счет подавления тонуса крикофарингеальной мышцы,  движение гортани вперед и вверх, толчок 
фарингеальной перистальтической волны и осевое давление самого болюса.  

Вступивший в пищевод пищевой комок вследствие сокращения 

вышележащих отделов мускулатуры проталкивается в нижележащий участок, находящийся в состоянии расслабления, и так 
до кардии. Это, в комбинации с эффектом гравитации, помогает 
продвижению пищи в желудок.  

Концом акта глотания является расслабление нижнего пище
водного сфинктера, возникающее в момент попадания пищи в 
пищевод. Нижний пищеводный сфинктер остается открытым до 
тех пор, пока перистальтические сокращения не продвинут пищевой комок в желудок. Продолжительность всего периода глотания 
составляет 6-8 с: глубже зева продвижение пищевого комка 
происходит непроизвольно. 

Таким образом, для осуществления эффективного и безопас
ного глотка необходимы следующие минимальные условия:  

– сохранная функция языка;  
– хорошая защита воздушных путей от пищевого потока; 
– отсутствие помех на крикофарингеальном уровне.  
После глотка у здоровых людей дыхание возобновляется 

обычно с выдоха. 

Нормальное глотание зависит от анатомической функциональ
ной целостности многочисленных структур и путей центральной и 
периферической нервной системы. Во время акта глотания нервная система интегрирует мириады импульсов из ротовой полости, 
глотки, пищевода, дыхательных путей и других структур, что 
выражается формированием паттернов, запускающих глоточный 
рефлекс и обеспечивающих безопасность дыхательных путей. В 

результате пищевой комок быстро и безошибочно направляется 
изо рта в желудок.  

Локализация всех составляющих центрального глотательного 

пути полностью неизучена. Считается, что кортикальные центры 
для мышц глотки и гортани находятся в нижних отделах передней 
центральной извилины, а мускулатура, участвующая в акте глотания, представлена на моторной и премоторной коре обоих 
полушарий и имеет межполушарную асимметрию, что в каких-то 
случаях объясняет развитие дисфагии при односторонних полушарных очагах. 

Например, при левосторонних повреждениях преимущественно 

ухудшается оральная фаза, а правополушарные инсульты чаще 
компрометируют функцию глотки и приводят к аспирации.  

Однако роль корковых и подкорковых областей в регуляции 

глоточной и пищеводной мышечной активности несущественна, 
что подтверждается сохранностью функции глотания у людей с 
обширным повреждением коры. 

Кроме того, в координации акта глотания участвуют экстра
пирамидная система и мозжечок. Однако основной центр глотания, ответственный за последовательную активацию специфических пулов мотонейронов, программирующих и контролирующих 
глотание, находится в нижнем стволе мозга, на дне IV желудочка, 
в области писчего пера. 

При стволовых инсультах чаще наблюдается дисфагия оро
фарингеальной локализации, как правило, сочетающаяся с множеством других стволовых дисфункций, так как в стволе мозга 
важные тракты и ядра плотно расположены. Но иногда тяжелая 
дисфагия может быть изолированным или доминирующим симптомом стволового инсульта без изменений даже на МРТ.  

Центр глотания связан с дыхательным центром, расположен
ным в тех же областях продолговатого мозга.  

Благодаря тесным связям корково-подкорковых и стволовых 

структур, отвечающих за глотание, дыхание, фонацию и арти

куляцию, и их четкой координации, а также участию одних и тех 
же мышц в глотании, сохранении проходимости верхних дыхательных путей для воздуха и обеспечении членораздельной речи 
становится возможным свободное ведение беседы во время еды.  

Здесь уместно было бы упомянуть еще об одном из защитных 

механизмов – кашле, включающемся при попадании инородных 
веществ в нижние дыхательные пути, эффективно очищающем 
трахео-бронхиальное дерево и тесно сопряженном с центром 
глотания. 

Кашель является непроизвольным рефлекторным актом, замы
кающимся на стволовом уровне, но может вызываться и произвольным усилием. 

Таким образом, контроль акта глотания является сложным и 

многокомпонентным процессом, который зависит от бесчисленного 
количества 
согласованных 
нервно-мышечных 
взаимо
действий. 

Нарушение глотания – дисфагия 

Нарушение глотания – «дисфагия» – термин, который 

обозначает любое затруднение или дискомфорт в продвижении 
пищи изо рта в желудок и является общим названием расстройства 
акта глотания. Сюда относят невозможность сделать глоток, 
нарушение движения пищевого комка в глотке и по пищеводу, а 
также неприятное ощущение, связанное с задержкой пищи в этих 
органах. 

С учетом такого «расширенного» понимания процесса глотания 

становится понятным, почему проявлениями дисфагии являются 
аспирация и дисфония. 

По этиологии дисфагию можно разделить на 4 вида. 
Органическая (механическая) дисфагия возникает при заболе
ваниях ротовой полости, глотки и пищевода или при сдавлении 
пищевода какими-либо патологическими образованиями. Структурные нарушения, ведущие к хронической дисфагии, могут 

включать опухоли головы и шеи, шейные остеофиты, увеличение 
щитовидной железы и т.д. Следует отметить, что нормальный 
транспорт проглоченного пищевого болюса зависит как от его 
размеров, так и от диаметра просвета глотательного канала. При 
несоответствии этих условий возникают различные нарушения так 
называемого механического характера. 

При психогенной дисфагии отсутствуют какие-либо изменения 

в процессе глотания, но пациенты жалуются на кажущиеся 
ощущения, что в горле застрял комок, либо возникает фагофобия – 
страх глотания и аспирации. 

Ятрогенная дисфагия диагностируется после хирургических 

вмешательств 
или 
как 
побочный 
эффект 
лечения 
(анти
депрессанты, нейролептики, седативные препараты и др.). 

Нейрогенная (двигательная) дисфагия. Все синдромы нару
шения глотания, обусловленные неврологическими заболеваниями, принято называть общим термином нейрогенная дисфагия. 

В подавляющем большинстве случаев имеет место именно этот 

вид дисфагии. 

Дисфункции глотания возможны не только по разным причи
нам, но и на разных этапах этого процесса. Глотание может 
нарушаться на уровне или ротовой полости, или глотки или 
пищевода. Для нейрогенной природы нарушения акта глотания 
более характерна орофарингеалъная локализация.  

Полиэтиология дисфагии и многообразие мест локализации 

обусловливают как сложность диагностического процесса, так и 
трудности в восстановительной терапии. 

Таким образом, становится очевидным, что обозначение жалоб 

больного просто как «дисфагия» при сборе анамнеза без 
детального описания событий, возникающих в процессе глотания, 
является грубой ошибкой. 

Дисфагия – достаточно распространенная проблема в невро
логической практике, значение которой, к сожалению, недооценивается и игнорируется. По данным статистики частота 

дисфагии при остром инсульте достигает 50% случаев, при 
рассеянном склерозе – 44%, при болезни Паркинсона и болезни 
Альцгеймера – более 80%. В постинсультном периоде нарушение 
глотания отмечается в 15% случаев. В возрастной группе старше 
75 лет из-за проблем с глотанием более 45% пациентов испытывают страх перед едой, и в результате остаются голодными 
и/или страдают от жажды. Также установлено, что почти 70% 
больных, нуждающихся в длительном уходе, испытывают дисфункцию глотания различной степени выраженности. 

Причинами развития нейрогенной дисфагии являются много
численные неврологические заболевания, возникающие на мышечном, невральном, ядерном и надъядерном уровнях. Главные 
повреждающие факторы: сосудистые нарушения, опухоли мозга, 
ЧМТ, хирургическая агрессия. 

Нейрогенная  дисфагия может проявляться разными дефектами, 

но в большинстве случаев обнаруживается сочетание нескольких 
проблем, обусловливающих трудности глотания. 

Компоновка симптоматики нарушенного глотания индиви
дуальна у каждого больного и может включать: слабость оральной 
мускулатуры с изменением стереотипа еды, оральную апраксию, 
грубое снижение объёма движений языка, невозможность склеивания и формирования пищевого болюса, гипо- или гиперсаливацию, снижение чувствительности рецепторов глотки и 
отсроченный запуск глоточного рефлекса, задержку пищи в 
ротовой полости и/или глотке, регургитацию в нос, дисфонию, 
поперхивание, снижение кашлевого рефлекса. 

Следует отметить, что постоянное сплевывание слюны, 

например, после стволового инсульта, которое часто расценивают 
как гиперсаливацию, обычно вызвано не избыточным количеством 
секрета, а невозможностью его проглотить. У больных паркинсонизмом слюнотечение также не является следствием избыточной саливации, а обусловлено брадикинезией орофарингеальной 
мускулатуры.