Гиперсомнии: клиника, диагностика, лечение

А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева, И.Е. Повереннова 

ГИПЕРСОМНИИ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ 

Учебное пособие  

для последипломного образования неврологов, терапевтов, 

врачей общей практики 

2019

УДК 612 
ББК 52.5 

З38 

Р е ц е н з е н т ы :

П.А. Лебедев — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
терапии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России;  
Д.В. Романов — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой
психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии ГБОУ ВПО
СамГМУ Минздрава России

Захаров А.В. 

Гиперсомнии: клиника, диагностика, лечение : учебно
методическое
пособие / А.В. Захаров, Е.В. Хивинцева, 

И.Е. Повереннова. — М. : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2019. — 56 с. 

ISBN 978-5-00091-075-7 (ФОРУМ) 
ISBN 978-5-16-010969-5 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-103004-2 (ИНФРА-М, online)

В учебно-методическом пособии изложены современные представления о

состоянии проблемы гиперсомнии в медицине. Представлен обзор по современному пониманию механизмов формирования сна. Рассмотрены основные
биохимические механизмы формирования стадий сна. Даны представления о
патогенезе гиперсомний. Подробно описаны отдельные нозологические формы
гиперсомний. В отдельных главах рассматриваются вопросы клиники, диагностики, дифференциальной диагностики гиперсомний. Приводятся краткие сведения о гиперсомнии как симптоме в клинике различных заболеваний. 

Пособие предназначено для последипломного образования неврологов, те
рапевтов, врачей общей практики. 

УДК 612 
ББК 52,5 

ISBN 978-5-00091-075-7 (ФОРУМ) 
© Захаров А.В., Хивинцева Е.В.,

ISBN 978-5-16-010969-5 (ИНФРА-М, print)
Повереннова И.Е.,  2015 

ISBN 978-5-16-103004-2 (ИНФРА-М, online)  © Издательство «ФОРУМ», 2015 

З38 

ВВЕДЕНИЕ 

Сонливость является достаточно нормальным физиологическим 
событием, возникающим практически у каждого человека в определенных ситуациях, например, во время отдыха после еды в первой 
половине дня. Но иногда сонливость появляется в самых разнообразных ситуациях, не предрасполагающих к ее возникновению. Порой бывает достаточно трудно отличить нормальную сонливость от 
патологического состояния, сопровождающегося сонливостью или 
засыпанием. Чрезмерная дневная сонливость (EDS — excessive 
daytime sleepiness) — не диагноз, а лишь симптом.  
Цикличность сна или бодрствования зависит от баланса гомеостатических и адаптивных механизмов и циркадных ритмов. Каждый из них может быть усилен, вплоть до патологического проявления и формирования таких состояний, как инсомния или гиперсомния. Достаточно часто один из аспектов контроля сон-бодрствование 
нарушается, и могут формироваться не только два  этих полярных 
расстройства, но и  множество других патологических состояний, 
сопровождающихся различными феноменологическими проявлениями перехода сон-бодрствование, качественного изменения структуры сна или способности поддержания достаточного уровня бодрствования. 
Характер сонливости, вероятно, связан с причиной, приводящей к 
ее возникновению. Сонливость также имеет различные степени выраженности и длительность проявления. При некоторых формах гиперсомнии сонливость носит перманентный характер и наблюдается 
в течение продолжительного времени на протяжении суток и более. 
При других заболеваниях возникают «атаки сна», например, при 
нарколепсии и болезни Паркинсона.  
На данный момент  биохимические механизмы формирования 
гиперсомний изучены не полностью. Именно поэтому до настоящего 
времени остаются не до конца решенными проблемы терапии при 
некоторых заболеваниях, в клинике которых на первом плане стоит 
гиперсомнический синдром. 

ФИЗИОЛОГИЯ СНА 

Практически у всех живых существ, от простейших до человека, 
состояние различных систем и их функции динамично изменяются, 
формируя циклы с различным периодом. Минимальные периоды 
относятся к ультрадианным ритмам и достигают  продолжительности менее 30 минут; максимальная длительность у цирканнуальных 
циклов — более одного года.  
Наиболее изученными являются циркадные ритмы длительностью 
от 20 до 28 часов, они непосредственно связаны с суточным ритмом. 
Наиболее важным является суточный цикл бодрствование–сон. В течение бодрствования происходит обучение, реализуется врожденное и 
приобретенное поведение, а на протяжении сна организм может находиться в одном из двух состояний сна: обычного (медленного, или 
медленноволнового) и парадоксального (быстрого) сна. Сон — это 
отнюдь не монотонное отключение от внешнего мира, период пониженной̆ реактивности и прочее, а особое генетически детерминированное состояние организма теплокровных животных (млекопитающих и птиц), характеризующееся закономерной̆ и последовательной̆ 
сменой̆ определенных полисомнографичсеких картин в виде циклов, 
фаз и стадий. Под полисомнографией в данном случае подразумевается одновременная параллельная регистрация нескольких физиологических показателей: биоэлектрической активности головного мозга 
(электроэнцефалограмма, ЭЭГ), движений глазных яблок (электроокулограмма, ЭОГ) и мышц затылка (электромиограмма, ЭМГ). Понятия циклов, фаз и стадий — это те три «кита», на которых строится 
все «здание» современной сомнологии. В состоянии бодрствования на 
ЭЭГ регистрируются низкоамплитудные быстрые осцилляции («активная» ЭЭГ) с частотой 20–60 Гц, а на ЭМГ отражается состояние 
мышечного тонуса. При этом пороги восприятия низкие, и человек 
совершает осознанные действия.  
Сон состоит из двух последовательных фаз — медленной и быстрой, которые вместе составляют один цикл протяженностью примерно два часа. Фазы сна строго различаются по характеру ЭЭГ и активности различных медиаторных систем мозга (рис. 1). 

Рис. 1. Архитектура сна
 

Во время спокойного бодрствования на ЭЭГ регистрируется альфа-ритм. Для стадии 1 (дремота), переходной между бодрствованием 
и сном, характерно появление тета-волн, которые начинают замещать альфа-ритм. Стадия 2 (легкий сон), занимающая более половины всей протяженности сна, связана с появлением сонных веретен 
(сигма-ритм) и К-комплексов на фоне тета-ритма. Маркерами стадий 
3 (умеренно глубокий) и 4 (глубокий сон) являются дельта-волны: 
если доля дельта-волн на ЭЭГ меньше 50%, стадию классифицируют 
как 3, а если больше — как 4 (по последним рекомендациям 
ААSM — американской ассоциации медицины сна данные стадии 
объединяются в одну  — дельта-сон). Стадии 1–4 составляют медленный сон, по мере погружения в который на ЭЭГ увеличивается 
амплитуда волн и снижается их частота. Стадия 5 (быстрый сон) 
связана с десинхронизацией ЭЭГ, частота ритмов повышается, а амплитуда уменьшается. Цикл ночного сна, занимающий около полутора часов, включает последовательное прохождение стадий сна, 

начиная от дремоты, через стадию легкого сна к дельта-сну, который 
сменяется легким сном, после которого наступает быстрый сон. 
Окончание быстрого сна знаменует начало нового сонного цикла 
(стадии 2), либо человек пробуждается. За ночь  проходит 4–6 циклов, имеющих разную структуру. В первую половину ночи преобладает дельта-сон, а под утро — легкий сон и быстрый сон. Помимо 
специфичных картин на ЭЭГ, бодрствование и фазы сна отличаются 
по состоянию мышечного тонуса, регистрируемому с помощью ЭМГ 
в районе затылка, и состоянию глазных яблок, оцениваемому посредством ЭОГ. При бодрствовании и на ЭМГ, и на ЭОГ регистрируется выраженная активность, во время медленного сна амплитуды 
ЭМГ и ЭОГ снижаются (что отражает уменьшение мышечного тонуса и неподвижность глаз), на протяжении быстрого сна на ЭМГ 
регистрируется отсутствие мышечного тонуса (атония), а на ЭОГ — 
сокращения глазных мышц, связанные с быстрыми движениями 
глаз. Эпизод медленного (медленноволнового, ортодоксального) сна 
обычно имеет длительность около полутора часов и состоит из нескольких стадий, которые отличаются паттернами биоэлектрической 
активности мозга, регистрируемыми с помощью ЭЭГ. Медленный 
сон в западной литературе принято обозначать аббревиатурой 
NREM (от англ. non rapid eye movement — нет быстрых движений 
глаз). В течение NREM-сна снижаются температура тела (у женщин 
она достигает 35,7 °С, у мужчин — 34,9 °С), артериальное давление, 
частота сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания. Однако, наблюдается повышенная секреция гормона роста (особенно сильно в первую половину ночи), половых гормонов, усиливается продукция антител. В первую половину ночи во время NREM-сна концентрации 
адренокортикотропного гормона и кортизола низкие, но начинают 
повышаться во вторую половину, ближе к утру (значительнее у 
женщин). Можно говорить, что на протяжении NREM-сна в тканях 
протекают, в основном, анаболические процессы.  
Начальная стадия сна (засыпание, дремота) у взрослого человека 
длится 5–10 минут. При этом мышечная активность снижается, глаза 
могут совершать медленные движения, которые обозначаются 
SREM (от англ. slow rolling eye movements — медленные качающиеся движения глаз). В этой стадии человек может переживать полусонные мечтания, абсурдные мысли и иногда галлюцинации. Основной альфа-ритм (8–12 Гц, амплитуда менее 50 мкВ) начинает замещаться тета-волнами (4–7 Гц, амплитуда 50–100 мкВ), по амплитуде 
равными или превышающими альфа-ритм. На ЭЭГ могут регистрироваться острые вертексные волны, изредка наблюдается гипнагогическая гиперсинхрония (внезапно появляющиеся вспышки высокоамплитудных ритмических тета- или дельта-волн длительностью 
2–8 с). Во вторую стадию (неглубокий, легкий сон), занимающую 

45–55% общего времени сна, происходит дальнейшее снижение тонической мышечной активности, сердечный ритм замедляется, температура тела снижается, глаза в основном неподвижны с редкими 
SREM. При этом повышаются пороги восприятия, а самым чувствительным анализатором становится слуховой (мать просыпается на 
крик ребенка, человек просыпается при произнесении его имени). На 
ЭЭГ доминируют тета-волны и появляются характерные ЭЭГ паттерны второй стадии — сонные веретена (c англ. spindle — веретено, 
или сигма-ритм; волны частотой 12–14 Гц, амплитуда которых сначала увеличивается, достигая пика в 100 мкВ и более, а затем снижается, длительность веретена составляет 0,5–1с) и К-комплексы (негативные острые волны, следующие непосредственно за медленным 
позитивным компонентом, единичные циклы дельта-волн). С появлением «сонных веретен» происходит отключение сознания; в паузы 
между веретенами (а они возникают примерно 2–5 раз в минуту) 
человека легко разбудить. Эпизодически сонные веретена могут 
включаться в структуру третьей и четвертой стадий. Следующие 
стадии сна — третья (сон умеренно глубокий) и четвертая (глубокий) — характеризуются как периоды наиболее глубокого сна, который может длиться 30–40 минут в первую половину ночи. При этом 
регистрируется только слабая электромиографическая активность, 
глаза неподвижны, температуры тела и мозга достигают минимального значения. В это время разбудить человека крайне сложно, и 
обычно возникают сновидения. Однако человек почти ничего из них 
не помнит. В стадию дельта-сна восприятие хода времени сильно 
искажается: человеку кажется, что он заснул на минуту, тогда как на 
самом деле проспал несколько часов. Именно в стадии дельта-сна 
чаще всего отмечаются ночные страхи, сноговорение и снохождение, энурез у детей. На ЭЭГ доминируют высокоамплитудные дельта-колебания (0,5–4 Гц, 150–250 мкВ). В стадии, классифицируемой 
как третья, дельта-волны занимают менее 50% времени, а в четвертой стадии дельта-волны доминируют, составляя более 50%. Во 
время медленного cна в обширных регионах коры регистрируются 
также веретена и остроконечные пульсирующие волны (в англ. терминологии sharp wave-ripples), сокращенно обозначаемые как 
«рябь». У здорового человека третья стадия занимает 5–8%, а четвертая стадия — около 10–15% общего времени сна.  
Происхождение основных ритмов медленного сна. Медленные 
осцилляции в неокортексе человека с частотами около 0,8 Гц возникают 
благодаря 
хоровой 
(синхронной) 
активности 
корковых 
нейронов. В результате наложения биоэлектрических постсинаптических сигналов от многих нейронов появляются высокоамплитудные 
низкочастотные колебания (дельта-ритм), которые имеют два состояния — восходящее (англ. up-state) и нисходящее состояние (англ. 

down-state). В нисходящую фазу в нейронах доминируют процессы 
гиперполяризации, связанные с работой Са-зависимых К-каналов и 
инактивацией Na-каналов, и «молчания» (silence), когда почти не регистрируются потенциалы действия. Затем наблюдается восходящая 
фаза, которая запускается за счет суммации миниатюрных возбуждающих постсинаптических потенциалов (мВПСП) и сопряжена с 
деполяризацией, вызываемой токами через Са-каналы T-типа (от 
англ. transient — кратковременный) и Na-каналы. В этот период 
сильно увеличивается нейрональная активность: частота потенциалов 
действия достигает такой же величины, как и в состоянии бодрствования.  
Медленные осцилляции мембранного потенциала, синхронные 
дельта-ритму ЭЭГ, обнаруживаются в неокортикальных нейронах, в 
глутаматергических 
таламокортикальных 
нейронах, 
ГАМКэргических нейронах ретикулярного ядра таламуса (ГАМК — гаммааминомасляная кислота). Сонные веретена относятся к регулярным 
осцилляциям ЭЭГ с частотой 10–15 Гц, которые наблюдаются во 
второй стадии сна как дискретные эпизоды, а также возникают в 
третьей и четвертой стадиях, при этом они становятся менее обособленными. Веретена исходят из таламуса и затем распространяются по 
глутаматергическим таламокортикальным проекциям к обширным 
областям коры полушарий большого мозга. Возникновение веретен 
связано с изменением активности таламического ретикулярного ядра, 
содержащего ГАМК-эргические нейроны, обладающие пейсмеккерной активностью.  
Гиппокампальные остроконечные пульсирующие волны (рябь) 
представляют собой очень быстрые эпизоды деполяризации, в результате которых в аксонах наблюдается высокочастотная активность от 100 до 300 Гц. Аксоны части нейронов гиппокампа связаны 
между собой электрическими синапсами (нексусами), поэтому залпы 
потенциалов действия, следующих по одному аксону, через нексусы 
вызывают соответствующую активность в другом аксоне. В случае 
«ряби» с высокой частотой (например, 100 Гц) работают несколько 
аксонов, соединенных нексусами, в итоге после осуществления синаптической передачи через электрический синапс в аксонах регистрируются еще большие частоты (200–300 Гц). Феномен «ряби» связан с реактивацией нейрональных ансамблей, которые были активны 
в предшествующий сну период бодрствования, когда человек получал определенный опыт.  
Следует упомянуть, что «рябь» возникает в гиппокампе не только 
в фазу медленного сна, но и при бодрствовании, хотя существенно 
реже. Быстрая фаза сна (быстроволновая, или стадия 5) ассоциируется с яркими сновидениями (сны могут возникать и в других стадиях, однако гораздо менее отчетливые). Данная фаза характеризуется 

быстрыми движениями глаз, поэтому ее называют сон с быстрыми 
движениями глаз, или REM-сон, от англ. rapid eye movement, нерегулярной частотой сердечного ритма и дыхания, флуктуацией температуры тела (обычно периферическая температура увеличивается, 
но поскольку во сне не наблюдается дрожательного термогенеза, 
при низких температурах воздуха она может снижаться), повышением артериального давления, общей мышечной атонией (возможны 
отдельные сокращения лицевой мускулатуры и конечностей). Повышение температуры головного мозга в быструю фазу сна может 
быть связано с усилением мозгового метаболизма и перенаправлением «нагретой» крови в мозг благодаря сжатию периферических 
сосудов. ЭЭГ десинхронна (как при бодрствовании), появляются 
колебания альфа- и бета-диапазона, пилообразные волны (последние 
специфичны для REM-сна). ЭЭГ отражает состояние активации и 
походит скорее на ЭЭГ первой стадии сна (иногда REM-фазу называют активный сон). Причем на протяжении быстрого сна в гиппокампе детектируются тета-волны (4–8 Гц). Поскольку в данную фазу 
сна наблюдается практически полное расслабление мышц и повышены пороги восприятия, сопровождающиеся реакцией десинхронизации на ЭЭГ («активацией» мозга), быстрый сон иногда называют 
парадоксальным. В ходе быстрого сна регистрируются также понтогеникуло-окципитальные волны (PGO-волны — от англ. pontogeniculo-occipital waves), которые возникают вследствие интенсивной синхронной вспышечной активности, возникающей в стволе 
мозга (в мосту) и проникающей в латеральные коленчатые тела и 
зрительную кору. Первый эпизод REM-сна наступает через 70–90 
минут от момента засыпания и длится 5–10 минут. По ходу сна длительность последующих эпизодов REM-сна нарастает, достигая под 
утро нескольких десятков минут. У взрослого человека доля REMфазы составляет 20–25% общего времени сна.  
Для быстрого сна также характерна переоценка временных интервалов: человек может спать всего минуту, а по субъективным 
впечатлениям кажется, что прошел час. Таким образом, процесс засыпания напоминает спуск по лестнице, а сам сон — чередование 
спусков и подъемов ЭЭГ активности.  
Сон начинается с первой стадии, которая длится 5–10 минут. Затем наступает вторая стадия, продолжающаяся около 20 минут. Ещѐ 
30–45 минут приходится на период третьей-четвертой стадий. После 
этого спящий снова возвращается во вторую стадию, после которой 
возникает первый эпизод REM-сна, который имеет короткую продолжительность — около 5 минут. Вся эта последовательность называется циклом. Первый цикл имеет длительность 90–100 минут. 
Затем циклы повторяются, при этом уменьшается доля медленного 
сна и постепенно нарастает доля REM-сна, последний эпизод кото

рого в отдельных случаях может достигать 1 часа. Итак, в первую 
половину ночи преобладает глубокий сон, а под утро — легкий сон 
и фаза быстрого сна. В среднем при полноценном здоровом сне отмечается пять полных циклов. Последовательность смены стадий и 
их длительность удобно представлять в виде гипнограммы (рис. 1), 
которая наглядно отображает структуру сна пациента.  
Большинство исследований молекулярных механизмов сна проведено на мышах, крысах и кошках. У этих животных циклы NREMREM существенно короче, чем у человека и приматов. Продолжительность сна обычно составляет 6–8 часов в сутки, но возможны 
изменения в довольно широких границах (4–10 часов). При нарушениях сна его длительность может составлять от нескольких минут до 
нескольких суток. Недостаток сна (менее 5 часов в сутки, гипосомния, или изменение соотношений длительности NREM-REM фаз 
сна) в течение нескольких недель считается факторами риска развития бессонницы. Сон изменяется в зависимости от влияния факторов 
среды. Так, сон существенно длиннее у плотоядных, чем у копытных 
животных, которые чаще пребывают в большей опасности.  
Продолжительность сна у новорожденных, взрослых и пожилых 
людей составляет 12–16, 6–8 и 4–6 часов в сутки соответственно, 
причем у младенцев львиная доля сна связана с REM-сном, а у пожилых людей доля быстрого сна минимальна. Удивительным является то, что у человека REM-сон уже проявляется у плода, и его доля 
достигает максимума в 3-й триместр беременности. Вероятно, это 
отражает тот факт, что в организацию быстрого сна вовлечены древние отделы мозга. В целом доля REM-сна у животных, рождающихся незрелыми, существенно больше. Поскольку грудные дети получают гораздо меньше информации об окружающем мире, то, возможно, их более выраженная мозговая активность во время сна 
обеспечивает внутреннюю стимуляцию, компенсирующую недостаток внешней. Во время REM-сна генетические инструкции преобразуются в сложные программы мозговой деятельности. Предполагается важность REM-сна для онтогенетического развития структур 
ЦНС, в том числе связанных с формированием сознания.