Современные вопросы клинической фармакологии

Москва

ИНФРА-М

201СОВРЕМЕННЫЕ 

ВОПРОСЫ 

КЛИНИЧЕСКОЙ 

ФАРМАКОЛОГИИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию

вузов России в качестве учебного пособия

С 56

УДК 615.03(075.8)
ББК 52.81я73

С 56

Современные вопросы клинической фармакологии : учеб. посо
бие. — М. : ИНФРА-М, 2019. — 217 с. — (Высшее образование). — 
www.dx.doi.org/10.12737/4324.

ISBN 978-5-16-009499-1 (print)
ISBN 978-5-16-101007-5 (online)
В учебном пособии представлена современная, достоверная и независимая 

информация по клинической фармакологии лекарственных средств, а также 
клинико-фармакологические  подходы к фармакотерапии  наиболее распространенных заболеваний. 

Спектр освещенных вопросов, включающих современные сведения по ос
новным группам лекарственных средств, чрезвычайно широк и актуален. 
Подробно изложены разделы о препаратах, применяемых в практической медицине (антиангинальные, гипотензивные, противовоспалительные, антибактериальные и другие средства). Четкая структура пособия позволяет легко и быстро 
найти необходимую информацию.  

Предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета меди
цинских вузов, а также для постдипломного образования широкого круга врачей 
на ФПК и ППС.

УДК 615.03(075.8)
ББК 52.81я73

А в т о р с к и й  к о л л е к т и в :

Сидоренкова Нина Борисовна, д-р мед. наук,  проф., акад. РАЕН, зав. кафедрой 
клинической фармакологии ГБОУ ВПО Алтайского государственного медицинского университета МЗ РФ, главный клинический фармаколог Алтайского 
края и СФО;
Терентьева Наталья Владимировна, канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ;
Титова Зоя Александровна, канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ;
Пляшешников Марк Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ;
Волкова Юлия Васильевна, канд. мед. наук, доцент кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ

Р е ц е н з е н т ы :

В.Г. Кукес, д-р мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Института клиниче ской 
фармакологии ФГУ НЦ ЭСМП, зав. кафедрой клинической фармакологии и 
пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. 
И.М. Сеченова;
В.Г. Лычев, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных докринологии клинической фармакологии ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ;
А.И. Алгазин, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапии и семейной меди цины ФПК и ППС ГБОУ ВПО АГМУ МЗ РФ

ISBN 978-5-16-009499-1 (print)
ISBN 978-5-16-101007-5 (online) 
© Коллектив авторов, 2014

ФЗ 

№ 436-ФЗ

Издание не подлежит маркировке 
в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 11

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем оте
чественного здравоохранения является рациональное использование 
лекарственных средств. Современная фармакотерапия зависит от 
умения выделить основное звено в развитии заболевания у конкретного пациента, правильно выбрать препарат, определить его дозу 
и режим дозирования, предвидеть возможные неблагоприятные побочные эффекты, в том числе связанные с взаимодействием лекарственных веществ, а также предупредить необоснованное дублирование препаратов. Обязательным является проведение лекарственного 
мониторинга, в результате которого формируются клинико-фармакологические подходы к использованию лекарственных средств. 

Работа в современной клинике требует от врача умения пользо
ваться основами клинической фармакологии — науки, которая изучает воздействие лекарственных средств на организм человека, оценивает эффективность и безопасность проводимой фармакотерапии. 
Знания в области клинической фармакологии позволяют студентам 
«перекинуть мост» между фундаментальными теоретическими дисциплинами и практическим использованием лекарственных средств 
у конкретного пациента. 

Учебное пособие по клинической фармакологии для студентов 

лечебного факультета содержит краткую информацию по клинической фармакологии лекарственных средств, включающую описание 
основных групп лекарственных средств, клинико-фармакологиче ские 
подходы к фармакотерапии, а также ситуационные задачи. 

Для получения более полной информации рекомендуется исполь
зовать учебник и Национальное руководство по клинической фармакологии. 

Надеемся, что учебное пособие поможет будущим врачам в изу
чении программных вопросов клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии. 

Авторы

Тема 1. 
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ 
ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ 
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ 
И КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ 
ПОДХОДЫ К ИХ ВЫБОРУ

В настоящее время для лечения артериальной гипертензии реко
мендованы пять основных классов лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (БАБ), диуретики. В качестве дополнительных классов 
антигипертензивных препаратов для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых 
рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

 
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

Классификация. По химическому строению различают: ингибито
ры ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), содержащие SH- 
(сульфгидрильную) группу (каптоприл); содержащие карбоксильную 
группу (эналаприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, периндоприл 
и другие); содержащие фосфонильную группу (фосиноприл). 

Фармакодинамика. Ингибиторы АПФ блокируют превращение 

ангиотензина I в ангиотензин II (вещество, суживающее сосуды) 
в цепочке превращений ренин–ангиотензин–альдостероновой системы. В результате происходит мощная системная вазодилатация. 
Кроме того, уменьшается секреция альдостерона, что способствует 
выведению натрия и воды из организма, увеличивается содержание 
вазодилататора брадикинина, подавляется активность симпатоадреналовой системы.

Фармакокинетика. Особенности наиболее часто применяемых 

ингибиторов АПФ представлены в табл. 1.1.

Показания к применению. Ингибиторы АПФ являются одной из 

основных групп лекарственных средств для лечения артериальной 
гипертонии, хронической сердечной недостаточности, диабетической 
и недиабетической нефропатий, а также при остром инфаркте миокарда. ИАПФ — эффективный класс антигипертензивных лекарственных средств. Они хорошо себя зарекомендовали для замедления 
темпа прогрессирования поражения органов-мишеней и возможности регресса их патологических изменений. Снижают вероятность 
развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Наиболее выраженное действие  ИАПФ оказывают у пациентов с повышенной 
активностью ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС).

Таблица 1.1

Фармакокинетика ингибиторов АПФ

Показатели

Лекарства 

(сами препараты 

являются активными веществами)

Пролекарства

(в организме образуются активные метаболиты, 

которые блокируют АПФ)

Каптоприл
Лизиноприл
Эналаприл
Периндоприл
Фосиноприл
Цилазаприл
Рамиприл

Время достижения эффекта, ч 
15–60 мин
6 
3–4 
4–6 
2–6 
1 
2–4 

Продолжительность эффекта, ч 
6–12
24
12–24
24
24
24
24

Биодоступность, % 
65–75
20–50
36–44
65–70
36
45–50
56

Связывание с белком, % 
25–30
3–10
50
30
95
Нет дан ных
56

Биотрансформация 
Печень
Нет
Печень
Печень
Печень, ЖКТ
Нет
Печень

Экскреция,%
Почки — 40
Почки — 100
Почки — 60, 

ЖКТ — 30
Почки — 70
Почки — 50,

ЖКТ — 50
Почки — 100
Почки — 60,

ЖКТ — 40

Т1/2, ч 
1,5–2
12
11
3–5
4
9
1,1–4,5

Нежелательные лекарственные реакции. Наиболее частым побоч
ным эффектом является сухой кашель, который в ряде случаев требует отмены препарата. Появление кашля связано с накоплением 
брадикинина в бронхиальной ткани. Использование ингибиторов 
АПФ может вызывать выраженное снижение артериального давления, 
особенно «гипотонию первой дозы», повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия), ангионевротический отек (отек Квинке). 

Противопоказания. Гиперчувствительность (включая ангионевро
тический отек на ингибиторы АПФ в анамнезе), артериальная гипотония, беременность и лактация, двусторонний стеноз почечных 
артерий (увеличивается возможность резкого снижения артериального давления), тяжелая хроническая почечная недостаточность 
(креатинин выше 300 мкмоль/л), повышение калия в крови выше 
5,5 мкмоль/л, гемодинамически значимые аортальный или митральный стенозы. Ингибиторы АПФ противопоказаны во время беременности, поскольку могут привести к развитию уродств и смерти 
плода. 

Взаимодействия с другими лекарственными средствами. Антациды 

могут нарушать всасывание некоторых ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ усиливают действие сахароснижающих средств, других 
гипотензивных средств (диуретиков, БАБ, α-адреноблокаторов, антагонистов кальция и др.). При одновременном применении с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия возрастает риск 
гиперкалиемии. Нестероидные противовоспалительные средства 
уменьшают гипотензивный эффект ингибиторов АПФ.

Контроль безопасности применения. При использовании ингиби
торов АПФ необходимо контролировать уровень артериального давления, содержание в крови калия и креатинина. 

 
БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II

Существуют два основных подтипа рецепторов ангиотензина II — 

АТ1 и АТ2. За счет стимуляции рецепторов АТ1 реализуются основные эффекты ангиотензина II (сужение сосудов, повышение артериального давления, увеличение секреции альдостерона, задержка 
натрия и т.д.). В связи с этим в клинической практике используются 
блокаторы АТ1: валсартан, лозартан, кандесартан, ирбесартан, телмисартан и др. 

Фармакодинамика. Блокаторы АТ1 рецепторов наиболее полно 

блокируют ренин–ангиотензин–альдостероновую систему, так как 
существуют другие, независимые от АПФ, пути образования ангиотензина II с помощью химаз, катепсина, тонина и др. В отличие от 
ингибиторов АПФ не увеличивают содержание брадикинина, поэтому 
не вызывают сухого кашля, характерного для ингибиторов АПФ.

Все блокаторы рецепторов ангиотензина II обладают длительным 

действием и принимаются 1 раз в сутки. Для блокаторов рецепторов 
ангиотензина II доказано положительное влияние на состояние органов-мишеней и снижение риска всех сердечно-сосудистых осложнений.

Показания к применению. Блокаторы рецепторов ангиотензина II 

применяются для лечения артериальной гипертонии, хронической 
сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, диабетической и 
недиабетической нефропатий. Кроме того, они могут быть альтернативой для пациентов, которые прекратили прием ингибиторов АПФ 
из-за кашля.

Нежелательные лекарственные реакции. Являются одними из наи
более безопасных лекарственных средств. Побочные эффекты сходны с ингибиторами АПФ, но блокаторы рецепторов ангиотензина II 
не вызывают сухого кашля, так как не влияют на уровень брадикинина.

Противопоказания, контроль безопасности применения. Сходны 

с ингибиторами АПФ. 

 
БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ 
(АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ)

Классификация. По химической структуре различают производные 

дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, исрадипин, фелодипин, 
лацидипин, нимодипин и др.), фенилалкиламина (верапамил), бензодиазепина (дилтиазем). В зависимости от продолжительности действия и тканевой чувствительности выделяют три поколения антагонистов кальция. 

Фармакодинамика. Антагонисты кальция блокируют кальциевые 

каналы гладкомышечных клеток, снижают поступление в них кальция, что приводит к расслаблению клеток, уменьшению периферического сопротивления артериол и снижению артериального давления. Верапамил влияет в основном на сердце, поэтому замедляет 
проводимость, снижает силу и частоту сердечных сокращений, автоматизм синусового узла. Дигидропиридины действуют в основном 
на периферические сосуды, вызывают их расслабление (вазодилатацию), могут вызывать активацию симпатоадреналовой системы и увеличивать частоту сердечных сокращений. Дилтиазем занимает промежуточное положение.

Фармакокинетика. Фармакокинетика некоторых антагонистов 

кальция представлена в табл. 1.2.

Показания к применению. Антагонисты кальция оказывают анти
ангинальное, антигипертензивное, антиаритмическое (верапамил, 
дилтиазем) действия и применяются при артериальной гипертонии, 

стенокардии, наджелудочковых аритмиях. Блокаторы кальциевых 
каналов (БКК) — эффективные и хорошо переносимые ЛС для снижения повышенного АД. Предпочтение следует отдавать длительно 
действующим препаратам. Производные дигидропиридина длительного действия показаны для преимущественного применения при 
стабильной стенокардии, СД, у пожилых, а также при высоком коронарном риске. Установлена целесообразность их использования 
при поражении периферических артерий и при атеросклерозе сонных 
артерий. БКК не оказывают отрицательного действия на углеводный, 
липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного, они 
оказывают антиангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, уменьшают риск развития инсульта 
и являются препаратами первого выбора у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией.

Таблица 1.2

Фармакокинетика антагонистов кальция

Лекарственное 

средство

Биодоступность, %
Т1/2,ч

Связь 

с белками 
плазмы, %

Объем 

распределе
ния, л/ кг

Экскреция
 с мочой, 

%

Активные 
метаболиты

Амлодипин
64
34
97
21
—
Нет

Дилтиазем
40
3–5
70–80
3,3–5,1
2–4
Есть

Нифедипин
40–70
2–5
92–99
0,6–1,5
<1
Нет

Верапамил
20–35
6–12
90
3,4–6,1
3,4
Есть

Нежелательные лекарственные реакции. Возможно выраженное 

снижение артериального давления, усугубление признаков сердечной 
недостаточности, запоры, отеки голеней, покраснение лица и шеи, 
прилив крови к лицу. Верапамил и дилтиазем вызывают брадикардию, 
блокады сердца. Дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин) — тахикардию.

Противопоказания. Антагонисты кальция не назначают при вы
раженной гипотонии. Верапамил и дилтиазем нельзя назначать при 
брадикардии, блокадах сердца, сердечной недостаточности и нарушениях сократительной функции сердца. Короткодействующий нифедипин не применяется для длительного лечения артериальной 
гипертензии, стенокардии из-за опасности рефлекторной активации 
симпатоадреналовой системы, тахикардии и усиления ишемических 
нарушений.

Взаимодействия с другими лекарственными средствами. При одно
временном назначении антагонистов кальция с нитратами усиливаются антиангинальный, антигипертензивный эффекты. Комбинация 
верапамила, дилтиазема и БАБ опасна — возможны остановка сердца, 
отек легких, полная атриовентрикулярная блокада сердца. При одно

временном назначении дигидропиридиновых антагонистов кальция 
с БАБ суммируются антиангинальный и гипотензивный эффекты.

Контроль безопасности применения. Во время лечения антагонис
тами кальция необходимо контролировать уровень артериального 
давления, частоту сердечных сокращений, электрокардиографические признаки блокад сердца, появление признаков сердечной недостаточности.

 
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Существуют бета-адренорецепторы двух видов: β1-адренорецепторы

находятся преимущественно в сердце, β2-адренорецепторы находятся преимущественно в бронхах, сосудах, желудочно-кишечном тракте, матке и других органах. Бета-адреноблокаторы (БАБ) блокируют 
β-адренорецепторы и тем самым уменьшают влияние симпатической 
нервной системы на органы и ткани.

Классификация. Селективные БАБ (табл. 1.3) имеют меньше экс
тракардиальных побочных эффектов, их следует назначать, например, 
при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет). БАБ с внутренней симпатомиметической активностью наряду с блокированием 
частично стимулируют β-адренорецепторы. 

Таблица 1.3

Классификация β-адреноблокаторов

Внутренняя симпатомиметическая

активность

есть
нет

Селективные (блокируют β1-адренорецепторы сердца)
Ацебутолол
Талинолол

Атенолол
Метопролол

Неселективные (блокируют β1- и β2-адренорецепторы)
Пиндолол
Окспренолол

Пропранолол
Надолол
Соталол

БАБ с дополнительным вазодилатирующим действием 
(блокируют α-адренорецепторы или высвобождают 
окись азота)

Лабеталол
Карведилол
Небиволол

Фармакодинамика. Так как ββ-адренорецепторы расположены повсе
местно, БАБ оказывают многостороннее влияние на функции различных 
органов и систем: уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, 
замедляют проводимость миокарда, снижают автоматизм. В почках 
уменьшается продукция ренина и, следовательно, снижается активность 
ренин–ангиотензин–альдостероновой системы. БАБ вызывают спазм 
бронхов, периферических сосудов, повышают тонус матки, желудочнокишечного тракта. БАБ могут вызывать ухудшение показателей липидного обмена, повышение или снижение уровня сахара крови у пациен

тов с сахарным диабетом, способствуют снижению уровня гормонов 
щитовидной железы, а также имеют ряд других эффектов. 

Фармакокинетика. Липофильные БАБ (пропранолол, метопролол, 

бетаксолол, карведилол, небиволол и др.) быстро и полно всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), имеют высокую связь с белками плазмы, подвергаются метаболизму в печени. Имеют короткий 
период полувыведения (Т1/2) (от 1 до 5 ч), проникают через гематоэнцефалический барьер. Гидрофильные БАБ (атенолол, надолол, соталол и др.) всасываются не полностью и выводятся почками. Имеют 
длительный Т1/2 (от 6 до 24 ч). Их обычно назначают 1–2 раза в день. 
Жиро- и водорастворимые БАБ хорошо растворяются как в жирах, так 
и в воде (ацебутолол, бисопролол, пиндолол и др.). Эти препараты 
имеют два пути выведения — печеночный и почечный. Т1/2 составляет от 3 до 12 ч. 

Показания к применению. БАБ обладают антиангинальными, анти
гипертензивными, антиаритмическими свойствами. Широко применяются при артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца 
(стенокардия, инфаркт миокарда), хронической сердечной недостаточности, различных нарушениях ритма. БАБ — эффективный класс 
антигипертензивных средств. Имеют выраженный антигипертензивный эффект и способны снижать риск сердечно-сосудистых осложнений. Рекомендуют назначать БАБ с дополнительными свойствами 
(небиволол и карведилол), а также высокоселективные БАБ (бисопролол и метопролол сукцинат замедленного высвобождения). Бисопролол, 
карведилол и пролонгированная лекарственная форма метопролола 
улучшают течение заболевания и снижают смертность при стабильной 
ХСН. БАБ эффективно устраняют ишемию миокарда и увеличивают 
толерантность к нагрузке у больных со стенокардией. Свидетельств 
преимущества каких-либо препаратов нет. При длительной вторичной 
профилактике после инфаркта миокарда доказана эффективность 
карведилола, метопролола и пропранолола. БАБ используют для поддержания нормосистолии при фибрилляции и трепетании предсердий, 
в лечении суправентрикулярных тахикардий и желудочковых аритмий, 
для профилактики возникновения угрожающих жизни желудочковых 
нарушений ритма после инфаркта миокарда.

Нежелательные лекарственные реакции. Со стороны сердечно-сосу
дистой системы — уменьшение частоты сердечных сокращений (брадикардия), блокады сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, выраженное снижение артериального давления. Со стороны 
других органов и систем (экстракардиальные) — бронхоспазм; похолодание конечностей за счет спазма сосудов; повышение или снижение 
уровня сахара крови у больных сахарным диабетом; ухудшение показателей липидного обмена; нарушения половой сферы (импотенция). 
Липофильные БАБ, проникая через гематоэнцефалический барьер,