Особенности хирургического лечения катаракты у больных сахарным диабетом

Особенности хирургического лечения 
катаракты у больных сахарным диабетом 

Д.В. Липатов, А.Г. Кузьмин, А.В. Логунов, А.В. Калмыков

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Москва
(директор – член-корр. РАМН Г.А. Мельниченко)

3/2008
26

К
К

оличество больных сахарным диабетом (СД) во всем
мире неуклонно растет и в настоящее время насчитывается около 130 млн. больных СД, а к 2025 году, по
прогнозу Всемирной организации здравоохранения, это число
достигнет 380 млн человек. В Российской Федерации проживает более 2,5 млн человек, больных СД. Причем, фактическая численность больных в 2–3 раза выше [1]. Диабет занимает первое место среди причин слепоты у пациентов в возрастной группе 20–70 лет [2], среди диабетических причин
70% приходится на долю диабетической ретинопатии (ДР) и
30% на другие глазные заболевания (диабетическая катаракта, рубеозная глаукома и др.). У пациентов с СД своевременная хирургия катаракты крайне необходима для оценки
состояния глазного дна и своевременного проведения лазерной коагуляции сетчатки, с целью предотвращения прогрессирования ДР и, тем самым, предупреждения развития конеч ной стадии ДР – отслойки сетчатки, рубеозной глаукомы и, в
конечном счете, полной потери зрения. 
Благодаря достижениям медицины, пациентам с СД доступны многие виды лечения, в том числе и хирургические. Это
стало возможным благодаря совершенствованию медицинской помощи, повышению уровня компенсации диабета среди
всей популяции больных и увеличению продолжительности
их жизни. Любые хирургические вмешательства у пациентов
с СД сопряжены с бо`льшим риском послеоперационных
осложнений, возникающих на фоне декомпенсации диабета
либо развития тяжелых гипогликемических состояний. Ответ
организма на оперативное вмешательство проявляется активизацией симпато-адреналовой системы, что может вызвать
резкую гипергликемию, липолиз, кетогенез и протеолиз, усугубляющиеся голоданием перед и во время операции.
Воздержание от еды в пред- и послеоперационном периоде
представляет особую опасность для пациентов с СД в плане
развития гипогликемических состояний. 
Цель и задачи
В связи с этим целью нашего исследования стала разработка тактики ведения пациентов с СД в до-, интра- и послеоперационном периоде при хирургии катаракты. 

Материалы и методы

Были проанализированы истории болезни 57 пациентов
(63 глаза) с СД, прооперированных по поводу катаракты в
отделении «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий за период с ноября 2006 г.
по июнь 2007 г. Среди 57 пациентов 8 (14%) имели СД 1 и 49
(86 %) – СД 2. В группе пациентов с СД 2 20 пациентов (41%)
принимали различные пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), 18 (37%) находились на инсулинотерапии, 11
(22%) – на комбинированной терапии. Средний возраст пациентов с СД 1 составил 42 года, СД 2 – 66 лет.
Всем пациентам была выполнена факоэмульсификация
катаракты (ФЭК) на приборе «Universal-II» фирмы «Alcon» с
использованием оригинальных протекторов эндотелия
«ProVisc», «Viscoat» и «Duovisk». Во всех случаях были
имплантированы современные мягкие акриловые ИОЛ
(модели «SA-60» и «SN-60» фирмы «Alcon», США). 
За 30 минут до операции выполнялась премедикация реланиумом 0,1–0,15 мг/кг в/м. Для обезболивания проводились
ретробульбарная анестезия (р-р лидокаина гидрохлорида
2%) и анестезиологическое пособие посредством атараксии и

атаралгезии: дормикум 0,04–0,06 мг/кг в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. В некоторых случаях проводилось дополнительное обезболивание фентанилом 0,62–1,85
мкг/кг. Уровень сознания во время проведения анестезиологического пособия соответствовал умеренному оглушению.
В послеоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия (р-р дексаметазона 0,4% по 0,5 мл парабульбарно и вольтарен 75 мг внутримышечно 1 раз в день), антибактериальная терапия (клафоран от 1 до 2 гр. в сутки). 
В план подготовки к оперативному вмешательству был
включен перечень обязательных обследований: оценка
остроты зрения (визометрия), измерение внутриглазного
давления (ВГД), определение периферических полей зрения
(периметрия), ультразвуковое исследование орбит, биомикроскопия, 
офтальмоскопия, 
офтальмохромоскопия.
Состояние диабета у всех пациентов до операции было оценено как компенсированное (гликированный гемоглобин –
HbA1C – менее 7,5%), либо субкомпенсированное (HbA1C –
менее 8,5%). По показаниям проводилась коррекция сахаро снижающая терапия в дооперационном периоде. Состояние
функции почек оценивалось на основании результатов
суточного анализа мочи на альбуминурию/протеинурию, по
уровню креатинина и мочевины в сыворотке крови. 5 пациентов имели диабетическую нефропатию на стадии микроальбуминурии/протеинурии, у 7 пациентов была диабетическая нефропатия на стадии хронической почечной недостаточности I–II степени. Этим пациентам в после операционном
периоде проводилась профилактическая антибактериальная терапия в уменьшенной дозировке (половинная доза
клафорана) с учетом скорости клубочковой фильтрации,
рассчитанной по формуле Кокрофта–Голта. Также этим
больным были строго противопоказаны препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)
из-за их нефротоксического эффекта и способности ускорять развитие диабетической нефропатии. Кроме того, у
всех пациентов была скомпенсирована сопутствующая
соматическая патология. 

Результаты

Для анализа полученных данных пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 12 пациентов с
компенсированным СД (27%), из них 6 находились на терапии
инсулином. Во второй группе были больные с субкомпенсированным СД – 45 больных (73%), из них 10 до операции
получали инсулин. 
В первой группе только у двух больных в послеоперационном периоде отмечалась резкая гипергликемия (до 20
ммоль/л), что потребовало присоединения препаратов инсулина для коррекции гликемии.
Тенденция к повышению уровня глюкозы в крови у больных была зафиксирована преимущественно в течение дня (особенно, после приема пищи) на фоне ежедневных парабульбарных инъекций р-ра дексаметазона 0,4% 0,5 мл при прежнем
уровне гликемии натощак. Применение глюкокортикоидов при
хирургии катаракты обосновано необходимостью уменьшения
в послеоперационном периоде отека тканей и профилактикой
реакции организма на материал имплантируемой ИОЛ.
Однако противовоспалительный эффект глюкокортикоидов,
заключающийся в прямом подавлении ферментов, участвующих в воспалительном ответе, продукции провоспалительных