Диабетический макулярный отек: современные возможности диагностики

3/2008

Диабетический макулярный отек: 
современные возможности диагностики

Н.Н. Григорьева, Е.Б. Шкляров, Ф.Е. Шадричев, Ю.С. Астахов

Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

М
М

акулярный отек (МО) – одна из ведущих причин
снижения зрения у пациентов с сахарным диабетом
[1]. Он может развиваться на любой стадии диабетической ретинопатии и часто вначале не вызывать снижения
зрения у больных [2]. Наиболее важными критериями для
выбора метода лечения МО и его последующего динамического наблюдения является оценка толщины и структуры
сетчатки [3]. В настоящее время в офтальмологии имеется
достаточно широкий арсенал диагностического оборудования, позволяющего оценивать морфологическое и функциональное состояние макулярной сетчатки. Их можно разделить на три группы: 
• оценивающие функции сетчатки;
• оценивающие состояние гематоретинального барьера;
• оценивающие толщину сетчатки.
К методикам, позволяющим оценить функции сетчатки,
относятся: визометрия (определение остроты зрения), исследование центрального поля зрения и контрастной чувствительности, электрофизиологические методы. Однако не все
эти методы имеют широкое практическое применение. 
Несмотря на то, что острота зрения при наличии МО долгое время может оставаться высокой и не всегда коррелируется с выраженностью изменений, ее оценка, тем не менее,
необходима, так как она является одной из главных функций
зрительного анализатора, присущей макулярной области сетчатки и обеспечивающей человеку предметное зрение. 
К основным функциональным методам также относится
исследование поля зрения. В настоящее время оно чаще
выполняется на компьютерных периметрах и заключается в
том, что пациенту в конкретных точках поля зрения предъявляются световые стимулы с изменением его яркости и иногда размеров, до тех пор, пока пациент их не увидит. При наличии МО может появляться снижение показателей светочувствительности, наличие относительных и абсолютных
скотом. Используются пороговые и надпороговые программы. При пороговом тестировании в каждой точке определяется точный порог восприятия света, при надпороговом –
используется стимул фиксированной яркости, что приводит к
снижению чувствительности метода, а следовательно, к худшему выявлению ранних изменений. Однако по данным многих авторов даже пороговая периметрия обладает низкой чувствительностью и специфичностью [4, 5].
Для выявления нарушения гематоретинального барьера,
лежащего в основе патогенеза ДМО, используется флюоресцентная ангиография сетчатки (ФАГ), которая позволяет

исследовать кровообращение в сетчатке и сосудистой оболочке. При ФАГ исследуют особенности свечения введенного
в кровяное русло контрастного вещества в ответ на световое
воздействие. Данный метод дает информацию об особенностях кровотока, состоянии наружного (пигментный эпителий
сетчатки) и внутреннего (эндотелий капилляров) гематоретинального барьера. Недостатками являются инвазивность,
дороговизна, длительность исследования, трудная переносимость для многих пациентов из-за засветки глаза и, самое
главное, отсутствие объективной возможности оценки толщины сетчатки. Методика по данным разных исследователей
является достаточно высокочувствительной и специфичной,
однако в настоящее время изолированный способ диагностики МО используется редко. 
К методам, оценивающим толщину сетчатки, относятся:
биомикроскопия сетчатки (БМС) с использованием асферических линз, стереофотографирование стандартных полей
сетчатки и ее томография. Cтереофотографирование и БМС
до сих пор считаются «золотым» стандартом в диагностике
диабетических поражений сетчатки. Следует отметить, что
эти исследования не могут количественно оценивать толщину
сетчатки, а позволяют только лишь выявлять проминирующие ее участки на фоне окружающей ретинальной ткани.
При БМС результат осмотра полностью зависит только от
опыта и умения врача, поэтому она является субъективной
методикой. Преимуществом стереофотографирования является то, что оно позволяет хранить и передавать информацию
о состоянии сетчатки в виде фотографий. Однако оценка
ретинальных изображений остается субъективной. Качество
диагностики патологических изменений по стереофотографиям также зависит от работы фотографа – его умения получить четкое и объемное изображение. Кроме того, для многих пациентов эти диагностические методы являются труднопереносимыми в связи с яркой засветкой и длительностью
процедуры. Чрезвычайно важной особенностью оценки МО с
помощью БМС и стереофотографирования является их
достаточно высокая чувствительность при выраженной патологии сетчатки, и низкая – при слабо выраженных изменениях сетчатки [6].
Из объективных методик, позволяющих оценить толщину сетчатки, на сегодняшний день можно выделить: оптическую когерентную томографию (ОКТ), ретинальную конфокальную томографию и исследование с помощью анализатора толщины сетчатки [7, 8]. Перечисленные методики
отличаются друг от друга принципом работы прибора и

Рис. 1. Диффузный макулярный отек (а – цветная фотография, б – флюоресцентная ангиограмма, в – конфокальная томограмма,
г – когерентная томограмма)

а
б
в
г