Диабетическая ретинопатия (взгляд офтальмолога)

Диабетическая ретинопатия
(взгляд офтальмолога)

Ф.Е. Шадричев 

Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр

3/2008
8

С
С

ахарный диабет и его осложнения являются одной из
серьезнейших медико-социальных и экономических
проблем современного здравоохранения. В структуре
инвалидности пациентов, страдающих диабетом, лидирующее
положение занимают его поздние осложнения. Так как с увеличением продолжительности жизни возрастает и их вероятность, проблема эта является крайне актуальной, особенно,
если учесть профилактическую направленность современной
диабетологии. 
Поражение органа зрения при сахарном диабете занимает
особое место, так как существенно влияет на качество жизни
больных. Причем из всех клинических проявлений диабетического поражения глаз наибольшую опасность представляет
ретинопатия, являясь основной причиной прогрессирующего
и безвозвратного снижения зрения. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции [17]. Риск развития диабетической ретинопатии зависит, в
основном, от типа, длительности и компенсации сахарного
диабета. К факторам риска, влияющим на частоту ретинопатии, также относятся: артериальная гипертензия, нефропатия
и гиперлипидемия.
После принятия в 1989 г., под эгидой Всемирной органи зации здравоохранения (ВОЗ) и Международной диабети ческой федерации, Сент-Винсентской декларации в странах
Европы и в России началась разработка и внедрение комплексных программ по выявлению и лечению сахарного
диабета и его осложнений. Принципиальная значимость
Сент-Винсентской декларации заключалась в том, что она
нацеливала работников здравоохранения на приоритет
практической клинической диабетологии и ставила конкретные цели, которых можно было реально достичь на
базе уже имеющихся научных знаний о диабете, применяя
уже выработанные и доказавшие свою эффективность
методы. В частности была поставлена задача снижения на
одну треть и более числа новых случаев слепоты, обусловленной диабетом [15]. 
Важно помнить, что организация четкой системы выявления и лечения диабетической ретинопатии должна привести к
снижению риска слепоты, что будет выражаться, в том числе,
и в существенном экономическом эффекте. Достаточно сказать, что годовые затраты на лечение (лазерное) одного
пациента с диабетической ретинопатией практически в 12
раз (!) ниже государственных социальных затрат (пенсии) на
одного слепого [2]. Таким образом, организация доступной
системы лечения ретинопатии лазерными методами будет
экономически выгодна, если учитывать материальные затраты на выплату пособий по инвалидности, которые несет государство, а также косвенные потери из-за невозможности принимать участие в производстве большому числу лиц трудоспособного возраста со слабовидением и слепотой вследствие
диабетической ретинопатии. Разумеется, учесть моральные
потери от человеческого страдания в материальном эквиваленте невозможно.
Современная офтальмология обладает достаточным запасом знаний об этом грозном осложнении сахарного диабета.
Доказано положительное влияние компенсации метаболических нарушений и нормализации артериального давления,
получены данные о высокой эффективности лазерной коагуляции сетчатки и витрэктомии, оценена медицинская и эко
номическая эффективность скрининговых программ по раннему выявлению диабетических изменений сетчатки [4–8, 11,
12, 14]. Однако, несмотря на это, ретинопатия продолжает
оставаться очень серьезной медико-социальной проблемой.
При этом необходимо подчеркнуть, что существуют различные потенциальные препятствия для предотвращения
поздних осложнений сахарного диабета. Так, по мнению ВОЗ
основными препятствиями для высокоэффективной профилактики слепоты, обусловленной диабетической ретинопатией, являются [16]:
– отсутствие у больных сахарным диабетом информации о
диабетической ретинопатии и ее последствиях;
– отсутствие у врачей первичного звена представления о
проявлениях угрожающей зрению диабетической ретинопатии, поскольку она очень часто протекает бессимптомно;
– отсутствие у врачей первичного звена представления о
преимуществах своевременного выявления диабетической
ретинопатии и эффективности ее лечения с помощью лазеркоагуляции;
– отсутствие необходимых офтальмоскопических навыков у врачей первичного звена;
– отсутствие лазерных установок для лечения диабетической ретинопатии;
– отсутствие опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении диабетической ретинопатии.
Поэтому даже в тех странах, где программы скрининга
ретинопатии и динамического наблюдения за больными
сахарным диабетом существуют уже давно, менее половины
пациентов, нуждающихся в офтальмологическом осмотре,
обращаются за консультацией, а менее половины обратившихся, получают адекватное офтальмологическое обследование [17]. 
При сахарном диабете 1 типа ретинопатия крайне редко
выявляется в момент постановки диагноза. Однако через
20 лет после начала заболевания практически все больные
этим типом диабета будут страдать ретинопатией, причем
около 2/3 в пролиферативной стадии. 
У 1/3 лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа ретинопатия выявляется при установлении диагноза. Примерно 2/3
больных этим типом диабета имеют ретинопатию через
20 лет после начала заболевания, при этом пятая часть – в
пролиферативной стадии. 
Прогрессирование диабетической ретинопатии, как правило, происходит последовательно от небольших начальных
проявлений, которые характеризуются повышенной проницаемостью ретинальных сосудов (непролиферативная ретинопатия), до изменений, связанных с окклюзией сосудов (препролиферативная ретинопатия), а затем – до наиболее тяжелой стадии диабетического поражения сетчатки, которой
свойственно разрастание новообразованных сосудов и фиброзной ткани (пролиферативная ретинопатия) [1].
Окклюзия и отек – это основные патологические проявления процесса диабетического поражения сетчатки, причем
окклюзия поражает в основном периферические отделы сетчатки, а отек преобладает в центральной части сетчатки, в
макулярной зоне.

Классификация и клиника диабетической ретинопатии.
При обследовании и динамическом наблюдении за больными